全科醫(yī)學(xué)教學(xué)查房

慢性阻塞性肺疾病的全科診療思路

——教學(xué)查房主講人：

2018年11月15日當(dāng)前第1頁\共有23頁\編于星期日\19點病史資料患者，李某，男性，65歲，退休人員，漢族，撫州本地人因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)加重伴發(fā)熱2天”就診。既往體健。當(dāng)前第2頁\共有23頁\編于星期日\19點

思考該患者可能的診斷有：慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張癥支氣管哮喘肺結(jié)核●●●●●●當(dāng)前第3頁\共有23頁\編于星期日\19點針對這個患者，問診的主要內(nèi)容：現(xiàn)病史：10多年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，在冬春寒冷季節(jié)易發(fā)病，多次在我院住院治療，2天前受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫38℃，伴有咳嗽、大量黃膿痰，不易咳出，伴活動后胸悶氣促，無胸痛，無咯血，無下肢水腫。起病來，精神、食欲稍差，大小便正常。當(dāng)前第4頁\共有23頁\編于星期日\19點

針對這個患者，問診的主要內(nèi)容：既往病史：體健個人史：吸煙30余年，每日1包，已戒煙3年家族史：無相關(guān)疾病史生活方式、心理和社會因素：無異常當(dāng)前第5頁\共有23頁\編于星期日\19點在采集病史之后的體格檢查查體：T:38.0℃P:105次/分

R:20次/分

BP:130/80mmHg神清，精神欠佳，慢性病容，口唇無發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無充盈，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音低，雙下肺聞及少許濕性噦音，未聞及哮鳴音。心率105次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。當(dāng)前第6頁\共有23頁\編于星期日\19點針對這個患者需要做的輔助檢查？血常規(guī)血氣分析胸部CT心電圖肺功能當(dāng)前第7頁\共有23頁\編于星期日\19點血常規(guī)當(dāng)前第8頁\共有23頁\編于星期日\19點血氣分析當(dāng)前第9頁\共有23頁\編于星期日\19點胸部CT1、慢性支氣管炎2、肺氣腫3、肺大泡當(dāng)前第10頁\共有23頁\編于星期日\19點心電圖當(dāng)前第11頁\共有23頁\編于星期日\19點肺功能：中度阻塞性通氣障礙

當(dāng)前第12頁\共有23頁\編于星期日\19點

目前的初步診斷是：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期當(dāng)前第13頁\共有23頁\編于星期日\19點結(jié)合該患者，需要和哪些疾病鑒別？支氣管哮喘：發(fā)病早（多見于兒童時期），多于夜間和清晨發(fā)作，可有過敏、鼻炎及濕疹存在，可有哮喘家族史，呈發(fā)作性，支氣管舒張試驗、肺功能可鑒別支氣管擴(kuò)張癥：大量膿痰，常與細(xì)菌感染有關(guān)，可有咯血，胸部CT可見特征性改變：雙軌征、印戒征。當(dāng)前第14頁\共有23頁\編于星期日\19點結(jié)合該患者，需要和哪些疾病鑒別？肺結(jié)核：有結(jié)核特征性臨床表現(xiàn)：干咳、低熱、盜汗、消瘦等，合并感染亦可出現(xiàn)咳膿痰等，影像學(xué)與痰菌檢查可鑒別。肺部惡性腫瘤：多為中老年男性，有長期大量吸煙史者患病，早期可僅有咳嗽癥狀，疾病晚期可伴感染咯血、胸痛、惡病質(zhì)等表現(xiàn)，肺部CT及腫瘤標(biāo)志物等檢查有助鑒別。當(dāng)前第15頁\共有23頁\編于星期日\19點慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)：癥狀呼吸困難進(jìn)行性加重,?；顒訒r加重,持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險因素吸煙和被動吸煙空氣污染室內(nèi)生物燃料職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)慢阻肺家族史肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70COPD肺功能檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第16頁\共有23頁\編于星期日\19點現(xiàn)階段診療計劃：1、進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查：肝腎功能、血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、胸部CT、肺功能檢查等。2、治療：抗生素抗感染，支氣管擴(kuò)張劑，祛痰藥化痰等。當(dāng)前第17頁\共有23頁\編于星期日\19點后續(xù)處理計劃書寫內(nèi)容處理計劃進(jìn)一步檢查計劃肝腎功能、血氣分析、血脂、胸部CT、肺功能治療計劃必要時氧療（持續(xù)低流量吸氧）藥物應(yīng)用：抗生素、止咳化痰藥、平喘藥、支氣管擴(kuò)張劑健康教育飲食、鍛煉戒煙、家庭氧療穩(wěn)定期用藥方案流感疫苗及肺炎疫苗接種當(dāng)前第18頁\共有23頁\編于星期日\19點慢阻肺的基層治療決策

慢阻肺分級管理當(dāng)前第19頁\共有23頁\編于星期日\19點慢阻肺轉(zhuǎn)診指征：初次篩查疑診慢阻肺患者。

隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況。

出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評估和診治。

當(dāng)前第20頁\共有23頁\編于星期日\19點慢阻肺轉(zhuǎn)診指征：診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整。

隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要改變治療方案：

醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病。對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，社區(qū)不能提供的。當(dāng)前第21頁\共有23頁\編于星期日\19