肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件

肺結(jié)核病患者健

康管理服務(wù)規(guī)范一二三四目錄患者追蹤密接篩查隨訪管理服務(wù)要求五考核指標(biāo)六篩查轉(zhuǎn)診七感染控制一、篩查轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖二、患者追蹤醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告或轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者（包括出院患者）未到位者；在治療期間，超過復(fù)查時(shí)間≥1周未按時(shí)取藥者；三、密接篩查接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)涂陽肺結(jié)核患者（包括耐多藥肺結(jié)核患者）的密切接觸者篩查通知后，詢問與涂陽肺結(jié)核患者（包括耐多藥肺結(jié)核患者）密切接觸的家屬及非家屬的基本信息，及時(shí)登記在“涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者登記本”上。了解密切接觸者是否有肺結(jié)核可疑癥狀，并勸導(dǎo)有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查；對未到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院檢查的密切接觸者進(jìn)行追蹤，主動上門勸導(dǎo)其去結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查，并及時(shí)將涂陽患者的密切接觸者篩查情況和追蹤情況向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)反饋。密切接觸者詢問是否有以下癥狀或體征：1、慢性咳嗽、咳痰≥2周2、咯血、血痰；3、其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周登記在“涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者登記本”上推介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就診，并向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)反饋1234四、隨訪管理管理對象第一次入戶隨訪督導(dǎo)服藥和隨訪分類干預(yù)結(jié)案評估5管理對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：1確定督導(dǎo)人員督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)2環(huán)境評估對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染3健康宣教對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育4溝通告知告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告并做好記錄。了解患者的居所情況并記錄，包括患者是否有單獨(dú)的居室及通風(fēng)情況，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染；詢問患者生活方式，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，并如實(shí)填寫在“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表”上，斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填寫“0”。吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支/天”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“XX支/天”；“從不飲酒者”不必填寫，其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目，“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。環(huán)境評估第一次入戶隨訪流程圖圖2肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖督導(dǎo)服藥和隨訪1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥；（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行；督導(dǎo)服藥和隨訪2.隨訪對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次

（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式分類干預(yù)1234對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診督導(dǎo)服藥與隨訪流程圖圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪流程圖結(jié)案評估

當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果管理內(nèi)容小結(jié)1第一次入戶隨訪23督導(dǎo)服藥和隨訪4結(jié)案評估分類干預(yù)五、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告（六）完善工作臺帳（電子信息化）五、服務(wù)要求一、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)工作手冊二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)核病工作臺賬（中心、站）三、結(jié)核病防治知識教育讀本（督導(dǎo)醫(yī)生、患者和家屬）四、結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范六、感染控制管理控制：制定結(jié)核病感染控制計(jì)劃、健全相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范、開展結(jié)核病感染控制培訓(xùn)、結(jié)核病患者咳嗽禮儀教育等；環(huán)境控制：耐多藥注射點(diǎn)設(shè)置獨(dú)立通風(fēng)的房間、注射后，用紫外線照射進(jìn)行空氣消毒、隨訪地點(diǎn)選擇室外空曠通風(fēng)的地點(diǎn)進(jìn)行；個(gè)人防護(hù)：結(jié)核患者佩戴一次性外科口罩、醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩等。七、考核指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%