危重患者病情觀察及搶救配合幻燈片

危重患者病情觀察及搶救配合幻燈片第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二目錄1）什么是危重病，危重病情的癥狀2）危重患者生命體征監(jiān)測3）識(shí)記休克指數(shù)4）危重患者支持性護(hù)理5）搶救工作中的醫(yī)護(hù)配合6）護(hù)理體會(huì)目錄第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二一、危重病人定義

病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴(yán)重隨時(shí)可能變化，如果搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗。第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

1、瀕死指征

判斷瀕死指征：血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣及嘆氣樣呼吸；瞳孔散大、對光反應(yīng)消失。反之如生命指征正常，一般不會(huì)突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死。

一、危重病情癥狀第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二2、危重指征當(dāng)患者有危重病變化時(shí)可引起以下各方面的變化如：意識(shí)及精神障礙、呼吸異常、休克、抽搐、腦干征兆、煩躁不安與呻吟不息、腹脹、血液病危象、多器官功能衰竭。

一、危重病情癥狀第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

血壓BPbloodpressure二、生命體征監(jiān)測（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二體溫：觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀正常值為36~37℃；若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。體溫過高：煩躁、譫望、幻覺、驚厥等表現(xiàn)；體溫過低：寒戰(zhàn)、心律失常(房室傳導(dǎo)阻滯、室顫).脈搏—頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱。正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

二、生命體征監(jiān)測第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二呼吸—頻率、節(jié)律、幅度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。血壓—平均壓、音調(diào)強(qiáng)弱，收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能；舒張壓如果超過90mmHg，則為高血壓。二、生命體征監(jiān)測第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

皮膚粘膜skin&membrane生命體征監(jiān)測（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二意識(shí)—嗜睡是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識(shí)模糊其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄?；杷∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)?；杳訥CS評分量表，包括睜眼反應(yīng)，語言反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)項(xiàng)目。15分正常，低于7分淺昏迷，低于3分深昏迷。二、生命體征監(jiān)測第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二瞳孔—正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；對光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷病人。雙側(cè)瞳孔縮小，見于有機(jī)磷中毒、氯丙嗪或嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小，提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)瞳孔散大，見于顱腦損傷，顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，提示同側(cè)顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)血腫或腫瘤。尿量—正常＞40ml/h;小于400ml/24h稱為少尿,小于100ml/24h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜—皮膚蒼白四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或阻塞性黃疸；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)制障礙提示發(fā)生了DIC。二、生命體征監(jiān)測第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，0.5表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%三、休克指數(shù)第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二四、危重病人支持性護(hù)理病情觀察與記錄１保持呼吸道通暢2確保病人安全3加強(qiáng)臨床護(hù)理4提供心理護(hù)理55第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

及時(shí)觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報(bào)告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。（一）病情觀察與記錄

第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時(shí)霧化、吸痰；如病情允許，及時(shí)為病人翻身、叩背，促進(jìn)病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。（二）保持呼吸道通暢

第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

對意識(shí)喪失、譫妄或昏迷病人要保證安全，必要時(shí)可用保護(hù)具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。（三）確保病人安全

第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

加強(qiáng)臨床護(hù)理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管通暢（四）加強(qiáng)臨床護(hù)理

第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二加強(qiáng)臨床護(hù)理第一要點(diǎn)

1注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理

危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二加強(qiáng)臨床護(hù)理第二要點(diǎn)

2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分

應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二加強(qiáng)臨床護(hù)理第三要點(diǎn)

3.維持排泄功能

保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時(shí)實(shí)施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護(hù)理。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二加強(qiáng)臨床護(hù)理第四要點(diǎn)

4.保持各種導(dǎo)管通暢

危重病人身上常安置多種導(dǎo)管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。

第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二加強(qiáng)臨床護(hù)理第五要點(diǎn)

要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動(dòng)活動(dòng)、按摩，每日2～3次，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，預(yù)防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。5.維持肢體功能第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

注意觀察清醒病人的心理變化，及時(shí)滿足病人需求，尊重病人的權(quán)利，保護(hù)病人的自尊。及時(shí)鼓勵(lì)、安慰、疏導(dǎo)病人，解釋說明各種搶救措施的目的，關(guān)心理解病人，緩解病人的心理壓力。（五）提供心理護(hù)理

第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二六、搶救工作中的醫(yī)護(hù)配合醫(yī)護(hù)關(guān)系：共同構(gòu)成醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支柱，彼此不可缺失，彼此不可替代，彼此相互補(bǔ)充。醫(yī)護(hù)配合：團(tuán)隊(duì)精神、技術(shù)互補(bǔ)，分工合作、團(tuán)結(jié)和諧（CPR、人工氣道、機(jī)械通氣、中心靜脈置管、搬運(yùn)病人）。搶救治療措施在實(shí)施過程中相互彌補(bǔ)，負(fù)有共同責(zé)任的統(tǒng)一目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)：保證搶救工作的順利、及時(shí)，避免出現(xiàn)不必要的醫(yī)患糾紛。（全力以赴，謹(jǐn)嚴(yán)慎行）第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

六、搶救工作中的醫(yī)護(hù)配合早評估病情、早呼救、早到達(dá)心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算

10秒——意識(shí)喪失、突然倒地

30秒——“阿斯綜合征”發(fā)作

60秒——自主呼吸逐漸停止

3分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫

6分鐘——開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡

8分鐘——“腦死亡”心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘“時(shí)間就是生命——早起動(dòng)

第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二搶救角色分配A(Airway)護(hù)士：心臟停搏目擊者，第一時(shí)間內(nèi)開放氣道行心肺復(fù)蘇，密切觀察病情變化及時(shí)采取相應(yīng)急救措施協(xié)助醫(yī)生將搶救進(jìn)展告知家屬負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場的全程指揮。

B(Breath)護(hù)士：利用簡易呼吸器建立人工呼吸配合護(hù)士行心肺復(fù)蘇術(shù)，配合麻醉師行氣管插管術(shù)建立靜脈通路，建立外周循環(huán)。

C(Circulation)護(hù)士：攜除顫儀至床旁，心電監(jiān)護(hù)，確認(rèn)心律后盡早除顫，做好各種儀器、藥品的補(bǔ)充。導(dǎo)尿，負(fù)責(zé)生命體征記錄用藥記錄，搶救記錄，輸液滴速記錄，把搶救過程中的污物污衣盡快清理開，做好錢物保管與登記，保持協(xié)助頭位與腰位護(hù)士的工作。

第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二床搶救布局圖呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀吸引器氧氣主搶救護(hù)士

（氣道護(hù)士）主搶救醫(yī)生輔助護(hù)士副搶救護(hù)士（治療護(hù)士）

輔助醫(yī)生搶救車第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二三名護(hù)士配合的搶救程序

護(hù)士（A）護(hù)士（C）護(hù)士（B）

胸外心臟按壓開放氣道簡易呼吸器輔助呼吸↓心電監(jiān)護(hù)，電擊除顫↓↓配合氣管插管接呼吸機(jī)醫(yī)生到達(dá)后，由住院醫(yī)生開放靜脈通路做胸外心臟按壓↓↓監(jiān)測生命體征，氣道、呼吸機(jī)管理負(fù)責(zé)各種記錄多臟器功能支持

第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二兩名護(hù)士配合的搶救程序

護(hù)士（A）胸外心臟按壓通暢氣道↓醫(yī)生到達(dá)后，由醫(yī)生做胸外心臟按壓↓請麻醉科等會(huì)診

↓監(jiān)測生命體征負(fù)責(zé)各種記錄護(hù)士（B)電擊除顫，心電監(jiān)護(hù)

↓開放靜脈通路，氣道管理↓頭部降溫