麻醉藥理骨骼肌松弛藥及其拮抗藥

麻醉藥理骨骼肌松弛藥及其拮抗藥第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二推薦使用教材第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二主編：戴體俊教授主編單位：徐州醫(yī)學(xué)院第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第一章總論

第一節(jié)緒言

一、麻醉藥理學(xué)的性質(zhì)與任務(wù)

二、麻醉藥理學(xué)的發(fā)展史

三、麻醉藥理學(xué)展望

第二節(jié)藥物效應(yīng)動力學(xué)

一、藥物的基本作用

二、麻醉藥物的不良反應(yīng)

三、藥物作用的構(gòu)效、時效和量效關(guān)系

四、麻醉用藥的效能和效價強度

五、藥物的作用機制

第三節(jié)藥物代謝動力學(xué)

一、房室模型（隔室模型）

二、細胞膜的結(jié)構(gòu)與藥物的轉(zhuǎn)運

三、藥物動力學(xué)的速率過程四、藥物的吸收

五、藥物的分布

六、藥物的消除

七、藥物動力學(xué)重要參數(shù)

八、藥物的血藥濃度-時間關(guān)系

九、靜脈推注藥物動力學(xué)分析

十、靜脈輸注藥物動力學(xué)分析

十一、效應(yīng)室藥物濃度

第四節(jié)計算機輔助輸注

一、概述

二、常用的指數(shù)衰減輸注方法

三、TCI系統(tǒng)性能的評價指標

四、影響TCI系統(tǒng)的因素

五、TCI面臨的挑戰(zhàn)第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第二章鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥

第一節(jié)苯二氮雅類

一、概述

二、地西泮

三、咪達唑侖

四、艾司唑侖

五、氟馬西尼

六、苯二氮革類受體反向激動藥

第二節(jié)巴比妥類

一、概述

二、苯巴比妥

三、異戊巴比妥

四、司可巴比妥

第三節(jié)新型鎮(zhèn)靜催眠藥

一、唑吡坦

二、佐匹克隆

三、扎來普隆

第四節(jié)吩噻嗪類

一、概述

二、氯丙嗪

三、異丙嗪

第五節(jié)丁酰苯類

一、概述

第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第三章阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥

第一節(jié)概述

一、阿片受體

二、內(nèi)源性阿片肽

三、阿片受體功能

第二節(jié)阿片受體激動藥

一、嗎啡

二、哌替啶

三、美沙酮

四、芬太尼及其衍生物

第三節(jié)阿片受體激動.拮抗劑

一、噴他佐辛

二、丁丙諾啡

三、布托啡諾

四、納布啡

第四節(jié)阿片受體阻斷藥

一、納洛酮

……第四章吸入麻醉藥

第五章靜脈麻醉藥

第六章局部麻醉藥

第七章骨骼肌松弛藥及其拮抗藥

第八章作用于膽堿受體的藥物

第九章作用于腎上腺素受體的藥物

第十章抗心力衰竭藥

第十一章抗心律失常藥

第十二章控制性降壓藥

第十三章血漿容量擴充藥

第十四章藥物依賴性

第十五章圍手術(shù)期的藥物相互作用（自學(xué)）

第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二麻醉藥理學(xué)教學(xué)任務(wù)主要內(nèi)容：緒論；骨骼肌松弛藥及其拮抗藥；鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥；中樞性鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥；控制性降壓藥和血容量擴張藥；吸入全麻藥；靜脈全麻藥；局部麻醉藥。學(xué)習目標：使學(xué)生在掌握麻醉藥理學(xué)基本知識的基礎(chǔ)上，更好地掌握與麻醉學(xué)直接或間接有關(guān)的藥物的藥理學(xué)特點，為從事臨床麻醉工作奠定良好基礎(chǔ)。第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二一、麻醉藥理學(xué)的性質(zhì)與任務(wù)麻醉藥：可逆性地作用于（中樞）神經(jīng)系統(tǒng)使病人在手術(shù)過程中不感到疼痛的藥物。廣義的麻醉措施還包括：解決圍手術(shù)期的焦慮、緊張、恐懼使患者肌肉松弛調(diào)控患者的呼吸、循環(huán)功能的相對穩(wěn)定減輕傷害性刺激所引起的機體應(yīng)激性反應(yīng)必要時進行控制性降血壓降低體溫等第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二二、麻醉藥理學(xué)的發(fā)展史解除術(shù)中痛苦是人類的迫切追求－－“麻醉”發(fā)展史淵源流長古代：“西方”落后于“東方”第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二1562年法國（pare）綁扎四肢方法止痛1661年Severing冷凍方法止痛1844年Colton氮化亞氮全麻1846年Morton乙醚全麻（近代麻醉學(xué)序幕）1860年Cocaine（分離）1872年

Gre水合氯醛（靜脈麻醉）1884年眼局麻（可卡因）（1853年注射器）（局麻）1885年下頜神經(jīng)阻滯；硬膜外阻滯1891年腰椎穿刺第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二1905年P(guān)rocaine（局麻）1909年氣管內(nèi)插管（1895年喉鏡）1915年緊閉式麻醉（1910年麻醉機）1923年緊閉式麻醉（CO2吸收器）1923年環(huán)己巴比妥（臨床）1933年硫噴妥鈉（臨床）1935年King分離右旋筒箭毒堿1942年Griffiths臨床應(yīng)用右旋筒箭毒堿（肌松藥）第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二1.非藥物階段“上臂手術(shù)”：分散注意力（1205年）酒精麻醉（中世紀）第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2.中藥湯劑麻醉階段《后漢書.華佗列傳》（約公元200年）手術(shù).麻沸散春秋戰(zhàn)國時期《列子》記載：“魯公扈、趙齊嬰二人有疾，扁鵲逐飲二人毒酒，迷死三日，剖胃探心。易而置之，投以神藥，即悟如初，二人辭歸”“若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳(kū，剖開)破腹背，抽割積聚(腫塊)?！?/p>

第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二罌粟（鴉片）古柯（可卡因）毒馬錢（箭毒）第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二3.乙醚時代

1846年Mr.GreenMorton首次將乙醚用于外科手術(shù)，取得滿意效果。第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二湘雅醫(yī)院：ICU醫(yī)生為病人行床旁纖維支氣管鏡檢查治療第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二三、現(xiàn)代麻醉藥理學(xué)

現(xiàn)代（近50年）麻醉學(xué)的發(fā)展取得巨大成就許多新的麻醉藥不斷問世，作用確切、副作用輕

--1956年氟烷，取代乙醚

1985年徐州醫(yī)學(xué)院組建麻醉藥理教研室，自編講義

1990年出版全國麻醉專業(yè)試用教材《麻醉藥理學(xué)》

（鄭斯聚、段世明主編，中國醫(yī)藥科技出版社）

2000年《麻醉藥理學(xué)》（段世明主編，第1版，面向21世紀教材，人民衛(wèi)生出版社）

2005年《麻醉藥理學(xué)》（戴體俊主編，第2版，面向21世紀教材，人民衛(wèi)生出版社）

2011年《麻醉藥理學(xué)》（戴體俊喻田主編，第2版，十二五規(guī)劃教材，人民衛(wèi)生出版社）第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2010年5月15～17日,由徐州醫(yī)學(xué)院承辦的“全國第一次麻醉藥理學(xué)術(shù)會議暨中國藥理學(xué)會麻醉藥理專業(yè)委員會籌備會”在徐州市開元名都大酒店隆重召開。共有來自全國各地的80余名麻醉及藥理學(xué)專家、學(xué)者、科技工作者以及研究生代表參加了本次大會。第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二藥學(xué)院藥理學(xué)系國家重點學(xué)科、國家精品課程

胡長平博士/主任升華學(xué)者特聘教授、博士生導(dǎo)師

中國藥理學(xué)會理事中國藥理學(xué)會心血管藥理專業(yè)委員會委員

中國藥理學(xué)會麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會委員中國藥理學(xué)會科普與教學(xué)專業(yè)委員會委員湖南省生理科學(xué)會副理事長湖南省藥學(xué)會藥理學(xué)專業(yè)委員會副主任委員湖南省長沙市湘雅路110號58號信箱（郵編：410078）

:0731-8235-5079:0731-8235-5078/p>

:huchangping2001@:346297715第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2011年7月15～17日,“全國第一屆麻醉藥理專業(yè)委員會第二次學(xué)術(shù)會議”在張家口市北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院隆重召開。來自全國各地的60余名麻醉及藥理學(xué)專家、學(xué)者、科技工作者以及研究生代表參加了本次大會。第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2012年4月13-15日,“中國藥理學(xué)會麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會第一屆第二次常委會”在湖北省宜昌市均瑤錦江國際大酒店隆重召開。來自全國各地的21名中國藥理學(xué)會麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會常委及相關(guān)專家和學(xué)者參加了本次大會。2011年10月14日在美國芝加哥舉行的第20屆國際麻醉藥理學(xué)會（internationalsocietyforanaestheticpharmacology,ISAP）上，中國藥理學(xué)會麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光教授當選為國際麻醉藥理學(xué)會副主席，同時被授予終身會員（lifetimemembership）稱號。這是亞洲學(xué)者首次擔任這一重要職位。國際麻醉藥理學(xué)會是致力于麻醉藥理學(xué)研究的國際性學(xué)術(shù)組織，總部設(shè)在美國，全球共有15名常務(wù)理事，包括主席、繼任主席和副主席各1名。此前，黃宇光教授為常務(wù)理事兼秘書長。這是國際麻醉藥理學(xué)會對他長期致力于麻醉藥理學(xué)研究及國際交流的不懈努力及卓越貢獻的高度肯定。黃宇光教授第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2010年，中國藥理學(xué)會麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會成立，徐州醫(yī)學(xué)院戴體俊教授任中國藥理學(xué)會麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會主任委員。2010年和2011年在徐州、張家口市分別召開了第一次、第二次全國學(xué)術(shù)會議?！?012年麻醉藥理學(xué)進展》精選了這兩次會議的綜述，由原作者修改后匯編成冊，正式出版。據(jù)悉，這在中國藥理學(xué)會下屬20多個專業(yè)委員會中是第一次組織出版類似刊物，對剛剛起步的中國藥理學(xué)會麻醉藥理學(xué)專業(yè)委員會的發(fā)展具有積極的推動作用。第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2012年7月6-8日,“全國第一屆麻醉藥理專業(yè)委員會第三次學(xué)術(shù)會議”在西安市隆重召開。來自全國各地的近300名麻醉及藥理學(xué)專家、學(xué)者、科技工作者以及研究生代表參加了本次大會。第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二骨骼肌松弛藥及其拮抗藥胡長平中南大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)系第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二骨骼肌松弛藥SkeletalMuscularRelaxants第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二概述

選擇性作用于N-M接頭后膜的N2受體（NM受體），暫時干擾N-M的興奮傳遞－－肌松作用。

臨床主要作為全身麻醉輔助用藥（避免深麻醉），亦用于：

①↓氣管插管中的喉肌痙攣；②防止某些診斷操作引起的肌肉痙攣（如食管鏡檢查）；③骨關(guān)節(jié)脫位和骨折的整復(fù)；④胸外、神外手術(shù)中進行控制性通氣；⑤控制破傷風患者的肌痙攣等。第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二分類：根據(jù)作用機制不同來分：

1.去極化類：超短效 短效

2.非去極化類:中效 長效 基本作用：根據(jù)受體學(xué)說原理，用藥后使突觸后膜不能“去極化”或者影響膜的“復(fù)極化”，均可導(dǎo)致N-M傳遞障礙→肌張力↓→松馳。

第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二一、N-M興奮性傳遞

1.N-M接頭的組成與生理；

1）組成：接頭前膜（運動神經(jīng)元軸突末稍）接頭后膜（肌纖維膜的增厚部分）接頭間隙

第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2）生理：突觸、遞質(zhì)（ACh）、AChE、受體（N2）的完整性，以維持正常N-M傳遞過程產(chǎn)生生理效應(yīng)。①終板微電位（MEPP）：單個囊泡釋放（量子釋放）所產(chǎn)生的電位。②終板電位（動作電位）：數(shù)百個囊泡同時釋放引起終板去板化所形成。第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

3）N2受體結(jié)構(gòu)（配體門控離子通道型受體）：分子量為250000，由5個蛋白亞基構(gòu)成，（Ach作用位點）

配體門控離子通道開放Na+/Ca2+內(nèi)流，K+外流局部去極化電位（終板微電位），超過肌纖維擴布性去極化閾值打開膜上電壓門控性離子通道大量Na+/Ca2+內(nèi)流動作電位肌收縮。

第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二二、ACh釋放與N-M興奮性傳遞基本條件：

1）軸突末端的結(jié)構(gòu)和功能必須完整；

2）必須要有Ca2+的參與，且內(nèi)流；

3）ACh釋放構(gòu)成了一個電流放大機制；

4）遞質(zhì)動員：反復(fù)刺激時，通過一系列生物化學(xué)過程來補充提供可釋放的ACh。第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二三、肌松藥作用機制兩類藥均通過作用于α蛋白亞基的ACh結(jié)合部位而發(fā)揮作用。

1.競爭性阻滯：

1）受體上ACh結(jié)合部位被非去極化肌松藥結(jié)合→構(gòu)型不改變→離子通道不開放→不產(chǎn)生去極化→阻斷N-M興奮性傳遞→松弛。

2）阻滯ACh與受體結(jié)合。去極化型藥（N2受體激動藥物）正好相反（持久去極化—肌顫，不能對Ach起反應(yīng)）。第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2.非競爭性阻滯：離子通道阻滯和脫敏感阻滯。1）藥物阻塞離子通道→影響離子流通→終板膜不能去極化。①關(guān)閉型阻滯：藥物阻塞在離子通道口部，離子通道關(guān)閉時即可發(fā)生。②開放型阻滯：激動藥激活開放離子通道后，藥物進入通道內(nèi)，發(fā)揮阻滯效應(yīng)。作用強弱與通道開放的多少和開放的頻率有關(guān)。

2）脫敏感阻滯（去極化肌松藥II相阻滯）：受體對激動藥開放離子通道的作用不敏感。第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二3.作用接頭外和接頭前ACh受體

1）接頭外受體：存在于肌纖維膜上正常人數(shù)量很少，但在肌纖維失去N支配等病理情況→受體大量合成。去板化肌松藥致大面積肌纖維膜去極化→大量K+外流→高K+。

2）接頭前膜受體：非去極化肌松藥作用于前膜受體→影響正反饋機制→減緩ACh向釋放部位運轉(zhuǎn)→ACh釋放↓→肌張力↓（衰減）。第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二四、肌松藥的藥效動力學(xué)肌松藥的作用與其化構(gòu)特點有關(guān)，決定能否與受體結(jié)合。不同部位骨骼肌對肌松藥敏感性不同，與下列因素有關(guān)：①受體分布密度不同，小肌群>腹部肌群。②血流量的多少，喉部肌群起效和恢復(fù)均快。③敏感性大小，膈肌的敏感性低。

④肌松藥與N2受體的親和力和選擇性明顯高于其他膽堿受體（如N1、M）。⑤心血管方面的副作用與對其他膽堿受體興奮性有關(guān)。同時可促進組胺釋放致支氣管痙攣等。第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

ED95：在N2O、巴比妥類和阿片類藥平衡麻醉下肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%的藥量。（超短效）（短效）長效中效第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二五、肌松藥的藥代動力學(xué)

1.為極性化合物，分布容積小，不易通過生物膜，如血腦屏障、腎小管上皮、胃腸道上皮和胎盤等。

2.口服吸收慢且不規(guī)則，不作口服給藥，只作iv。

3.與粘多糖、骨以及血漿蛋白結(jié)合，t1/2長時反復(fù)給藥易引起蓄積。

4.在腎小管內(nèi)不被重吸收。長時效：以腎排為主，較小部分由肝消除。中時效：小部分腎排，維庫溴銨僅10%-20%。有的膽排如羅庫溴銨。阿曲庫銨：不依賴肝腎，霍夫曼消除和酯酶分解琥珀膽堿：血漿假性AChE破壞水解霍夫曼(Hofmann)消除，即在生理pH和常溫下通過鹽基催化自然分解，是單純的化學(xué)反應(yīng)。第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二六、理想的肌松藥應(yīng)具備的條件

1.作用強、起效快、時效短、恢復(fù)快

2.無蓄積、毒性低

3.無組胺釋放、心血管及其它不良反應(yīng)

4.消除不依賴肝腎功能

5.代謝產(chǎn)物不再具有藥理效應(yīng)

6.阻滯性質(zhì)為非去極化肌松藥

7.能為抗膽堿酯酶藥拮抗第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二去極化型肌松藥

DepolarizingMuscularRelaxants

反復(fù)用藥或持續(xù)維持用藥，可由去極化阻滯（I相阻滯：妨礙復(fù)極化→長時間阻滯）發(fā)展為非去極化阻滯（II相阻滯：失敏感性的阻滯）→肌松弛第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

琥珀膽堿

Suxamethomium

（司可林

Scoline）

作用：與正常神經(jīng)介質(zhì)ACh相似的方式作用于N2受體，并使之去極化，出現(xiàn)短暫肌顫→肌松弛。特點：①親和力>ACh；②不易被AChE水解；③去極化作用較ACh持久；第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二④也可作用于接頭前膜和接頭外肌膜受體；⑤I相阻滯不為抗AChE所拮抗?？笰ChE藥可抑制假性膽堿酯酶的活性反而可加重琥珀膽堿的作用或不良反應(yīng)。⑥中間代謝產(chǎn)物琥珀單膽堿有較弱的肌松作用，強度為琥珀膽堿的2%，但時間長。⑦在一定范圍內(nèi)作用強度與劑量有關(guān)，但有快速耐受性。第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二臨床應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查：氣管鏡、食道鏡氣管內(nèi)插管，或成人短時外科手術(shù)輔助麻醉。

本藥清醒時可引起強烈窒息感，需在硫噴妥鈉靜脈麻醉后再用。第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二不良反應(yīng)及注意事項：

1.II相阻滯（肌張力恢復(fù)延遲）：

與用量、維持時間、用藥方式和配伍用藥等因素有關(guān)。長時間靜滴或反復(fù)靜注時易發(fā)生。

重癥肌無力、電解質(zhì)紊亂、血漿膽堿酯酶異常者易發(fā)生II相阻滯。伍用某些藥物如利多卡因、恩氟烷等、應(yīng)↓用量，否則發(fā)生率↑。

第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2.心血管作用：

心律失常：過速（交界性心律、室性心律失常） 過緩：阿托品對抗興奮植物神經(jīng)N1、M膽堿受體所致，多見于兒童。3.高鉀血癥：由于持續(xù)去極化，K+外流→血鉀↑。大面積燒傷、軟組織損傷、破傷風、脊髓或神經(jīng)損傷等、多原性血管硬化癥等也可引起血鉀↑

，故應(yīng)禁用本品。第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二4.肌束收縮：可使眼內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高、肌痛。

5.顱內(nèi)壓升高：與用藥后PaCO2升高導(dǎo)致腦血管擴張、腦血流量增加有關(guān)。

6.惡性高熱：與遺傳有關(guān)，多種因素，國內(nèi)少見，但仍應(yīng)提高警惕。

7.類過敏反應(yīng)：促進組胺釋放→BP↓（過敏性休克），氣管痙攣等。第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二非去極化型肌松藥NondepolarizingMuscularRelaxants

分類：短時效：米庫氯銨中時效：維庫溴銨阿曲庫銨等長時效：泮庫溴銨哌庫溴銨等其作用均可為抗AchE藥物所拮抗。用藥后沒有肌束收縮。第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

筒箭毒堿

(d-tubocararine)：經(jīng)典藥

來源:

箭毒是南美印地安人用數(shù)種植物制成的浸膏，涂于箭頭，使中箭動物四肢麻痹不能動彈。用竹筒裝的稱筒箭毒，筒箭毒的最重要的成分為筒箭毒堿。臨床應(yīng)用的筒箭毒堿系植物浸膏箭毒提取的生物堿，其右旋體具有活性。(1942年）第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二特點：

1.屬于季銨類化合物，口服不吸收，主要經(jīng)靜脈給藥。2分起效，5分達高峰，40分恢復(fù)正常。

2.AChE抑制劑新斯的明可拮抗其肌松作用。

3.肌松順序：眼→頭部→頸→四肢→軀干→

膈肌?；謴?fù)時順序相反。

4.具有神經(jīng)節(jié)阻斷和組胺釋放作用，臨床已少用。第五十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

泮庫溴銨

(pancuroniumbromide)化構(gòu)：為季銨甾類長時效化合物，人工合成。作用：為筒箭毒堿的5倍；無神經(jīng)節(jié)阻斷作用；無促進組胺釋放作用，不會引起低血壓；有輕度抗