鼻出血患者的護(hù)理查房

鼻出血患者的護(hù)理查房第一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理查房的目的

1.通過本次護(hù)理教學(xué)查房,加強(qiáng)對護(hù)生專科知識的培訓(xùn),引導(dǎo)護(hù)生用理論知識指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。2.會應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問題。3.能提高與患者溝通的技巧，向患者傳達(dá)本疾病的健康教育內(nèi)容。

第二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二鼻出血的概念鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結(jié)構(gòu)病變的癥狀之一。其出血量多少不一，輕者反復(fù)涕中帶血，因反復(fù)出血，可導(dǎo)致貧血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。第三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二病因1.局部原因：炎癥、外傷、腫瘤。2.全身原因：高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病。3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。第四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少量從前鼻孔滴；重者則可為一側(cè)或雙側(cè)鼻腔血流如注同時經(jīng)口涌出。鼻腔前部出血：主要來自鼻中隔前下方的利特爾動脈叢或克氏靜脈叢。一般出血量較少，可自止或較容易止血。多見于兒童和青年。鼻腔后部出血：多來自下鼻道后端的鼻-鼻咽靜脈叢，常見于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻竇內(nèi)窺鏡開展以來，需要后鼻孔填塞的病人大大減少。鼻腔上部出血：常來自鼻中隔后上部，多為動脈性出血，一般出血較劇，量較多，多數(shù)需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多見于中壯年人，有高血壓者較易發(fā)生。此部位較隱蔽，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，需仔細(xì)、反復(fù)查看。吸引器配合鼻竇內(nèi)窺鏡是查找鼻出血部位的最佳方法。鼻腔粘膜彌漫性出血：此類出血多為鼻粘膜廣泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多發(fā)生在有全身性疾病如肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、血液病、急性傳染病和中毒等的患者。

第五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二診斷確定出血部位估計(jì)出血量

500ml頭昏、口渴、面色蒼白

500～1000ml出汗、血壓下降、脈速BP<80mmHg血容量損失約1/4判斷出血原因第六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二出血部位前鼻孔出血:青少年多見后鼻孔出血：老年人多見中鼻道、嗅裂區(qū)出血：特發(fā)性出血引起多見鼻咽部出血：鼻咽癌、纖維血管瘤引起多見第七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二鼻出血處理

少量出血：

1.冰敷、擠壓鼻前部

2.麻黃素面片、明膠海綿填壓。

3.局部燒灼、冷凍治療

4.抗感染治療。

大量出血：

1.凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。

2.血管結(jié)扎。

3.鎮(zhèn)靜、抗休克、抗感染、止血藥物治療。第九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二病情介紹患者：梁玖，81歲，農(nóng)民，于2009-12-12急診科出車接入院，入院診斷：鼻出血查因?；颊咧髟V因“反復(fù)鼻出血1周，再發(fā)2小時”入院，患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予鼻腔填塞、止血、抗炎等對癥處理后癥狀緩解。于12月12日無明顯誘因左鼻腔再次出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予凡士林紗填塞及靜脈用止血藥后仍有少量滲血。患者及家屬要求轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療，入院時查：T36.4，P88次/分，R20次/分，BP196/90mmHg。神志清，雙側(cè)瞳孔正常，自訴輕度頭暈、頭痛，間有咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐不適，入院后予2級護(hù)理，冷流質(zhì)飲食，完善相關(guān)檢查，并予止血、抗炎及口服降壓藥等對癥治療。患者吸煙約70年，平均20支/日，飲酒約30年，平均6兩/日，否認(rèn)有家族遺傳病史。

第十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二檢查結(jié)果1、血常規(guī)：白細(xì)胞3.20*10《9》/L；中性粒細(xì)胞1.94*10《9》/L；紅細(xì)胞2.48*10《9》/L；血紅蛋白76.0g/L。2、心電圖：竇性心律偶有室性早博3、胸片：肺氣腫雙肺紋理增粗主動脈硬化4、鼻內(nèi)鏡：鼻出血：鼻膜炎5、鼻竇CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇慢性炎癥鼻中隔右偏曲第十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二住院情況患者入院第２天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞及血紅蛋白結(jié)果仍明顯于正常值，分別于12月13日、14日、15日按醫(yī)囑給患者輸同型添加紅細(xì)胞及血漿。患者于12月14日拔除左側(cè)鼻腔填塞物，左鼻腔無活動性出血。血壓波動在100-130/60-90mmHg。第十二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理診斷一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克二、疼痛與鼻腔填塞紗條致局部脹痛、頭痛有關(guān)三、有感染的危險與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關(guān)四、感知改變：嗅覺減退，與鼻腔填塞有關(guān)五、清理呼吸道無效與痰液黏稠、支氣管痙攣有關(guān)六、焦慮與鼻出血有關(guān)七、知識缺乏：缺乏相關(guān)知識第十三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二治療采取綜合治療措施。首先是止血，達(dá)到止血目的后，再進(jìn)行病因檢查和治療。一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。常用止血方法：簡易止血法和尋找出血部位：前鼻鏡檢查和鼻竇內(nèi)窺鏡檢查臨床上最常見是鼻中隔前下方出血，此處一般出血量少，囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼（旨在壓迫鼻中隔前下部）10～15min，同時用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，以促使血管收縮減少出血；或用浸以1％麻黃素生理鹽水或0.1％腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時止血，以便尋找出血部位。燒灼法:適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。如30％～50％硝酸銀、30％三氯醋酸燒灼,射頻、微波、激光治療等。填塞法:用于出血較劇、彌漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海綿、明膠止血海綿或纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、凡士林油紗條、紅霉素紗條、碘仿紗條和氣囊或水囊等?？煞譃榍氨强滋钊ê秃蟊强滋钊?。醋酸燒灼,射頻、微波、激光治療等。血管結(jié)扎法：對以上方法未能湊效的嚴(yán)重出血者采用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可選擇結(jié)扎上頜動脈或頸外動脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，選擇結(jié)扎篩前動脈；鼻中隔前部出血者可選擇結(jié)扎上唇動脈。⑸血管栓塞法：又稱數(shù)字減影血管造影,經(jīng)前后鼻孔填塞仍不能止血的嚴(yán)重鼻出血可采用此法。臨床上較少用。

第十四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二全身治療:病因治療，鎮(zhèn)靜止血劑維生素糾正貧血抗休克等處理第十五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施（一）潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克

護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防鼻出血、失血性休克護(hù)理措施：

1、取坐位或半臥位，疑有休克者取平臥低位，保持安靜環(huán)境利于病人休息。

2、嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、大便顏色及尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、血壓下降等現(xiàn)象，及時通知醫(yī)生。

3、鼻腔填塞者需觀察后壁有無血液流下，填塞物是否松動脫落。少量出血時矚病人將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并影響正確估計(jì)出血量。如發(fā)現(xiàn)鼻腔大出血、休克等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生并積極配合搶救，迅速準(zhǔn)備止血所需的器械、藥品及敷料。

4、遵醫(yī)囑，應(yīng)用止血劑、維生素C、維生素K、輸液或輸血等

5、了解出血原因，積極治療原發(fā)病。長期慢性鼻出血者，應(yīng)糾正貧血。

6、指導(dǎo)病人簡易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰敷鼻部、前額及后頸。

7、指導(dǎo)病人自我護(hù)理，冷流質(zhì)飲食，鼓勵多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血管內(nèi)壓力突然變化而致再次鼻出血。培養(yǎng)個人良好習(xí)慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞物松動或血管破裂?；顒訒r動作宜輕巧、緩慢第十六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施（二）疼痛：與鼻腔填塞紗條導(dǎo)致局部脹痛、頭痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人感覺頭痛減輕或消失護(hù)理措施1、評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。2、首先與患者及家屬建立信任關(guān)系，認(rèn)同患者對疼痛的陳述，以傾聽、陪伴、觸摸等方式提供情感上的支持，并告訴患者疼痛是必然的，會逐步緩解。3、教會患者及家屬有關(guān)減輕疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通過自我控制或由暗示性的情境處理，包括松馳療法、自我暗示法、呼吸控制法、音樂療法、注意力分散法、引導(dǎo)想象法等。4、鼓勵患者進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食。5、遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，觀察并記錄用藥后的效果。第十七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施（三）有感染的危險與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：降低感染發(fā)生的幾率護(hù)理措施：

1、評估患者生命體征，監(jiān)測感染的跡像

2、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15~30分鐘。

3、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

4、給患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。

5、更換敷料、輸液時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

6、醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手。

7、對患者進(jìn)行口腔護(hù)理，用生理鹽水漱口，每天2次。

8、對患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視。

9、入院后連續(xù)監(jiān)測體溫3天，每日監(jiān)測患者體溫3次，如有特殊及時處理。

第十八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施（四）感知改變：嗅覺減退，與鼻腔填塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間，生活受感知改變的影響降至最低。護(hù)理措施：

1、雙側(cè)鼻腔填塞者，口唇涂石蠟油或敷濕紗布，多飲水或含服喉片，做好口腔護(hù)理。

2、注意觀察有無中耳炎、鼻竇炎等，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

3、鼻腔填塞物，一般在24~48小時分次取出。碘仿紗條可適當(dāng)延長留置時間。第十九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施（五）清理呼吸道無效：與痰液粘稠、支氣管痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽、咳痰。護(hù)理措施：

1、詳細(xì)觀察病人咳嗽、咳痰情況，如痰量及顏色等，及時正確采集標(biāo)本送檢以幫助診斷，并為治療提供依據(jù)。

2、協(xié)助病人拍背排痰，指導(dǎo)其深呼吸，痰液黏稠時行霧化吸入。

3、按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素及平喘祛痰藥。

4、給予高蛋白、高維生素清淡食物，保證充足的水分?jǐn)z入，以利痰液排出。

5、保持室內(nèi)通風(fēng)，勸其戒煙酒，病情穩(wěn)定后適量體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力。第二十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施（六）焦慮與鼻出血有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者的焦慮感減輕，可以積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。護(hù)理措施：1、評估患者恐懼的來源、程度、其應(yīng)對恐懼的方法。2、醫(yī)護(hù)人員操作時要動作嫻熟，輕柔。

3、患者出血或做治療時，護(hù)士能守候在其身旁，給予語言性或非語言性的支持，如握住患者的手，告訴其“有醫(yī)護(hù)人員精湛的技術(shù)，您的出血很快就能止住的”。4、耐心向患者講述恐懼可使精神緊張，血壓升高，從而加重出血。5、患者出血停止后，立即更換其污染的被褥、衣服等，為患者擦洗身上的血跡6、幫助患者結(jié)識病友。7、向患者及家屬做好入宣教，如介紹主管醫(yī)生、主管護(hù)士、病區(qū)環(huán)境等。說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答患者提出的問