慢性心衰病例報(bào)告表格

病例報(bào)告表一般資料姓名： 性別：口1男2女出生日期：□□口□年□□月□□日 年齡：□口歲職業(yè)：口1工人2農(nóng)民3行政工作者4服務(wù)行業(yè)5知識(shí)分子6自由職業(yè)者7其他家庭住址： 聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□身高：□□口厘米是否吸煙：口1是2否是否飲酒：口1是2否慢性心力衰竭病例病史主訴：現(xiàn)病史：目前合并其他疾病及用藥記錄：口1有2無若有請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的空格里填寫各大系統(tǒng)疾病名稱藥物名稱及劑量病程（月）病情（1輕2中3重4極重）1.呼吸系統(tǒng)2.循環(huán)系3.消化系統(tǒng)4.泌尿系統(tǒng)5.血液系統(tǒng)6.內(nèi)分泌系統(tǒng)7?代謝和營養(yǎng)疾病8.結(jié)締組織和風(fēng)濕性疾病9.精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病10.其他疾病時(shí)間般檢查血壓（mmHg）心率（次分）體重（kg）舌象脈象時(shí)間治療方案時(shí)間備注治療

依那

普利

厄貝

沙坦

美托

洛爾

螺內(nèi)

酯片

咲塞米片地高辛中藥艾灸中藥足浴健康教育講座及生活指導(dǎo)心理疏導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目年 月 日年月日血常規(guī)RBC(102/L)WBC(109/L)PLT(109/L)HGB(g/L)LYMP%NEUT%尿常規(guī)尿糖WBCRBC蛋白大便常規(guī)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)

血尿素氮(BUN)肌酐(Cr)總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL-C)高密度脂蛋白(HDL-C)血凝血四項(xiàng)PTAPTTTTFIB心電圖(EKG)NYHA心功能分級(jí)年月曰年月曰年月曰I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)LVEDV6分鐘步行距離再住院時(shí)間天數(shù)生活質(zhì)量SF-36積分(首診)你認(rèn)為你的健康狀況總的來說：極好1很好2TOC\o"1-5"\h\z好 3一般4差 5你認(rèn)為你的健康情況與1年前相比：比1年前好多了 1比1年前好一些 2跟1年前差不多 3比1年前差多了 4以下項(xiàng)目是關(guān)于一些活動(dòng)的。你的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)，如果是，有多嚴(yán)重？（每一行選一個(gè)數(shù)字）是的是的不很受限制 有一點(diǎn)受限制根本沒限制TOC\o"1-5"\h\z強(qiáng)體力活動(dòng)，如，跑步，抬重物，參加緊張的運(yùn)動(dòng)會(huì)1 2 34?中強(qiáng)度體力活動(dòng)，如，搬桌子，打保齡球，或大高爾夫球1 2 35?搬雜物1 2 36?爬幾層樓1 2 37?爬一層樓梯1 2 38.彎腰，屈膝1 2 39?行走2里路以上1 2 3行走幾個(gè)街區(qū)1 2 3行走1個(gè)街區(qū)1 2 3自己洗澡或穿衣1 2 3在過去的30天里，你是否因?yàn)槟愕纳眢w健康情況，在工作或其他日?；顒?dòng)中，有以下問題？（每行選1個(gè)數(shù)字）是否13.減少工作或其他活動(dòng)的時(shí)間1214?較你所需要的完成得少1215.工作或其他活動(dòng)的種類受限1216.工作或其他活動(dòng)有困難（例如，須額外努力）12在過去的30天里，你是否因?yàn)榍楦袉栴}如焦慮、抑郁，而在工作或其他日?；顒?dòng)中有以下問題？（每行選1個(gè)數(shù)字）17?減少工作或其他活動(dòng)的時(shí)間1218.較你所希望的完成得少1219.工作或其他活動(dòng)不如平常1220?在過去的30天里，你的健康情況或情感問題對(duì)你與家人、朋友、鄰居、團(tuán)體的正常社交，影響程度（請(qǐng)選擇一項(xiàng)）TOC\o"1-5"\h\z根本沒有 1輕度 2中度 3較嚴(yán)重 4極嚴(yán)重 521.在過去的30天里，是否感到身體疼痛？（請(qǐng)選擇一項(xiàng)）無 1很輕 2輕度 3中度 4嚴(yán)重 5

很嚴(yán)重622?在過去的30天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴(yán)重?（包括家務(wù)及家庭以外的工作）TOC\o"1-5"\h\z根本沒有 1有一點(diǎn) 2中度 3較嚴(yán)重 4極嚴(yán)重 5以下問題是有關(guān)在過去30天里，你的感覺及與周圍關(guān)系如何，對(duì)每一個(gè)問題，請(qǐng)選一個(gè)最接近你自己感覺的答案。在過去的30天里，你覺得以下情況發(fā)生的頻率（每題選1個(gè)數(shù)字）所有時(shí)間大多數(shù)時(shí)間比較多時(shí)間一些時(shí)間很少時(shí)間沒有TOC\o"1-5"\h\z你覺得勁頭十足嗎？ 1 2 3 4 5 6你曾非常緊張嗎？1 2 3 4 5 625.你覺得沮喪，以至于任何事物都不能使你振奮嗎？1 2 3 4 53 4 5 63 4 5 64 5 63 4 5 63 4 5 63 4 5 64 5 63 4 5 63 4 5 65 627?你覺得自己充滿活力嗎？ 1你覺得憂傷、沮喪嗎？ 1 2你覺得精疲力竭嗎？ 12你是個(gè)快樂的人嗎？ 12你覺得累嗎？12 3 432?在過去的30天里，你的社會(huì)活動(dòng)（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒影響嗎？（選1個(gè)數(shù)字）所有時(shí)間 1大多數(shù)時(shí)候 2有些時(shí)候 3偶而 4從無 5以下情況對(duì)于你是否正確？（每題選1個(gè)數(shù)字）非常正確 比較正確不知道錯(cuò)誤非常錯(cuò)誤33.我似乎比其他人稍易得病1234534?我和我認(rèn)識(shí)的人一樣健康1234535.我估計(jì)我的健康情況將更差1234536?我的健康很好1 2 345生活質(zhì)量SF-36積分（末次隨訪）你認(rèn)為你的健康狀況總的來說：TOC\o"1-5"\h\z極好 1很好 2好 3一般 4差 5你認(rèn)為你的健康情況與1年前相比：比1年前好多了 1比1年前好一些 2跟1年前差不多 3比1年前差多了 4以下項(xiàng)目是關(guān)于一些活動(dòng)的。你的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)，如果是，有多嚴(yán)重？（每一行選一個(gè)數(shù)字）是的是的不很受限制有一點(diǎn)受限制根本沒限制TOC\o"1-5"\h\z強(qiáng)體力活動(dòng)，如，跑步，抬重物，參加緊張的運(yùn)動(dòng)會(huì)1 2 34?中強(qiáng)度體力活動(dòng)，如，搬桌子，打保齡球，或大高爾夫球1 2 35?搬雜物1 2 36?爬幾層樓1 2 37?爬一層樓梯1 2 38.彎腰，屈膝1 2 39?行走2里路以上1 2 3行走幾個(gè)街區(qū)1 2 3行走1個(gè)街區(qū)1 2 3自己洗澡或穿衣1 2 3在過去的30天里，你是否因?yàn)槟愕纳眢w健康情況，在工作或其他日?；顒?dòng)中，有以下問題？（每行選1個(gè)數(shù)字）是否13.減少工作或其他活動(dòng)的時(shí)間1214?較你所需要的完成得少1215.工作或其他活動(dòng)的種類受限1216.工作或其他活動(dòng)有困難（例如，須額外努力）12在過去的30天里，你是否因?yàn)榍楦袉栴}如焦慮、抑郁，而在工作或其他日?；顒?dòng)中有以下問題？（每行選1個(gè)數(shù)字）17?減少工作或其他活動(dòng)的時(shí)間1218.較你所希望的完成得少1219.工作或其他活動(dòng)不如平常12

20?在過去的30天里，你的健康情況或情感問題對(duì)你與家人、朋友、鄰居、團(tuán)體的正常社交，影響程度（請(qǐng)選擇一項(xiàng)）TOC\o"1-5"\h\z根本沒有 1輕度 2中度 3較嚴(yán)重 4極嚴(yán)重 521.在過去的30天里，是否感到身體疼痛？（請(qǐng)選擇一項(xiàng)）無 1很輕 2輕度 3中度 4嚴(yán)重 5很嚴(yán)重 622?在過去的30天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴(yán)重?（包括家務(wù)及家庭以外的工作）根本沒有 1有一點(diǎn) 2中度 3較嚴(yán)重 4極嚴(yán)重 5以下問題是有關(guān)在過去30天里，你的感覺及與周圍關(guān)系如何，對(duì)每一個(gè)問題，請(qǐng)選一個(gè)最接近你自己感覺的答案。在過去的30天里，你覺得以下情況發(fā)生的頻率（每題選1個(gè)數(shù)字）所有時(shí)間大多數(shù)時(shí)間比較多時(shí)間一些時(shí)間很少時(shí)間沒有TOC\o"1-5"\h\z你覺得勁頭十足嗎？ 1 2 3 4 5 6你曾非常緊張嗎？1 2 3 4 5 6你覺得沮喪，以至于任何事物都不能使你振奮嗎？1 2 3 4 5 66666626.6666645454564545456你覺得精疲力竭嗎？ 123你是個(gè)快樂的人嗎？1 2 3你覺得累嗎？1 2 3 4 5

32?在過去的30天里，你的社會(huì)活動(dòng)（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒影TOC