顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的麻醉-課件

顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的麻醉ppt課件顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的麻醉ppt課件顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的麻醉ppt課件顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的麻醉--趙靜一.顱內(nèi)動脈瘤的相關(guān)問題顱內(nèi)動脈瘤（intracranialaneurysm）是由于局部血管異常改變所產(chǎn)生的顱內(nèi)動脈壁的瘤樣膨出。多隱匿發(fā)生，直至自發(fā)破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），進(jìn)而表現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。（一）流行病學(xué)SAH年發(fā)病率約為0.5-2/10000，34%由動脈瘤破裂引起；動脈瘤破裂患者的死亡率是極高的。

興趣是最好的教師。一個成功的教師要在教學(xué)中有意識的培養(yǎng)學(xué)生持久的學(xué)習(xí)興趣，激勵學(xué)生不斷處于較佳的學(xué)習(xí)狀態(tài)中，使他們對教師所授知識樂學(xué)、善學(xué)、學(xué)而忘我、樂此不疲。因此，課堂教學(xué)手段必須不斷更新、用靈活多樣的教學(xué)方法，組織學(xué)生廣泛的語言教學(xué)活動，通過創(chuàng)設(shè)情境，加強(qiáng)對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)，讓學(xué)生變興趣為參與實(shí)踐的動力，讓每個學(xué)生在自己的舞臺上主動、積極、全面地挖掘自己的潛能，展示自己的生命活力，創(chuàng)造性地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。一、精心設(shè)疑，激發(fā)興趣好奇心和求知欲是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)興趣的內(nèi)在驅(qū)力，我們在教學(xué)中要想方設(shè)法使學(xué)生對數(shù)學(xué)產(chǎn)生好奇心和求知欲。新課的導(dǎo)入是一節(jié)課的序幕，直接影響著學(xué)生的興趣和好奇心。因此，在教學(xué)新課時，可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容有意識地創(chuàng)設(shè)一些能引起學(xué)生積極思考的問題情境，可以激發(fā)學(xué)生對知識的求索，對疑難問題產(chǎn)生強(qiáng)烈的探究意向，引起學(xué)生學(xué)習(xí)和探究的興趣。例如，在教學(xué)“連減應(yīng)用題”時，為了讓學(xué)生領(lǐng)悟連減應(yīng)用題的數(shù)量關(guān)系，我在課堂教學(xué)過程中，設(shè)置了一系列問題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。首先是問題“現(xiàn)有6顆糖，吃了2顆糖?！闭垖W(xué)生補(bǔ)上問題并解決問題。接著增補(bǔ)了“又吃了2顆糖”這一條件，仍要求學(xué)生補(bǔ)上問題并解決問題。這樣，學(xué)生面對的問題由最初的2個條件1個問題，自然而然的拓展到3個條件2個問題，也就是兩步解答的問題，最后濃縮到3個條件1個問題，連減應(yīng)用題的數(shù)量關(guān)系也在由簡單到復(fù)雜的問題情境中凸顯出來。這樣，學(xué)生能比較容易的解決自己補(bǔ)上的問題，從而初步領(lǐng)略了這類應(yīng)用題的數(shù)量關(guān)系，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣。二、自我表現(xiàn)，激發(fā)興趣人人都有自我表現(xiàn)的要求，小學(xué)生這種愿望就更加強(qiáng)烈，他們總是希望受到老師的夸獎，同學(xué)的贊賞，因此，教師要利用小學(xué)生好勝的心理特點(diǎn)，多給他們一點(diǎn)時間，為他們創(chuàng)造自我表現(xiàn)的機(jī)會，使他們樂于學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)知識。例如，在教學(xué)“10的組成”時，要鞏固練習(xí)10的組成，我采取了和學(xué)生一起擊掌拍組成的方法，就是我先拍，學(xué)生后拍，所拍次數(shù)要組成10.這樣練習(xí)幾次后，讓一個學(xué)生來當(dāng)“小老師”和全班學(xué)生擊掌拍組成，最后再讓同桌同學(xué)來練習(xí)。這樣的練習(xí)，既提高了學(xué)生思維的敏捷性，又能掌握教學(xué)重點(diǎn)，同時避免單調(diào)的重復(fù)。所以，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣濃厚。三、設(shè)置游戲，激發(fā)興趣喜歡做游戲，是兒童的天性。在教學(xué)過程中，教師應(yīng)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，把新知寓于學(xué)生喜愛的游戲之中，讓學(xué)生帶著好奇心，探索精神，在玩中獲取知識、激發(fā)學(xué)生對數(shù)學(xué)知識產(chǎn)生興趣，增強(qiáng)他們學(xué)好數(shù)學(xué)的自信心。例如，在教學(xué)“元、角、分的認(rèn)識”時，我在講臺上擺出汽水、鉛筆盒、玩具汽車、鋼筆、小娃娃等，并標(biāo)上單價，發(fā)給學(xué)生事先準(zhǔn)備好的不同面值的玩具“人民幣”模擬超市的生活情境，讓學(xué)生扮演顧客、服務(wù)員，進(jìn)行買賣。通過游戲?qū)W生鞏固了所學(xué)知識，加深了對人民幣的認(rèn)識，體會到數(shù)學(xué)來源于生活，生活離不開數(shù)學(xué)，激發(fā)了學(xué)好數(shù)學(xué)的愿望。四、動手操作，激發(fā)興趣教師利用教具進(jìn)行直觀教學(xué)，主要是通過視覺和聽覺對學(xué)生發(fā)生影響，而學(xué)生動手操作卻是通過觸覺來產(chǎn)生認(rèn)知效應(yīng)。前者是間接的，后者是直接的。為了強(qiáng)化學(xué)生對每個知識點(diǎn)的認(rèn)知和理解，使學(xué)生思維與能力有機(jī)結(jié)合起來，更重要的是讓學(xué)生參與實(shí)踐。例如，教學(xué)“9的組成”同桌同學(xué)一個分，一個記錄，然后問學(xué)生：“你有幾種分法？”“你是怎樣分的？”充分發(fā)揮了學(xué)生的動手能力，合作精神，再讓學(xué)生觀察每種組成的左邊和右邊的數(shù)，分別是按什么順序排列的，教會學(xué)生有序記憶的方法，調(diào)動學(xué)生獲取新知的主動性，從而逐漸增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣?？傊趧?chuàng)新教育觀念下的小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中，創(chuàng)設(shè)新穎的教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生主動參與的興趣，能促進(jìn)學(xué)生自主發(fā)展，提高學(xué)生數(shù)學(xué)素養(yǎng)。而學(xué)生的學(xué)習(xí)過程既是一種認(rèn)識過程，也是一種探究過程。教育過程的本身就是一種探究與創(chuàng)造，數(shù)學(xué)課堂教學(xué)只有學(xué)生的主體作用與教師的主導(dǎo)作用很好的結(jié)合，不斷探索課堂教學(xué)的新思路、新方法，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、探究、解決問題的能力，才能培養(yǎng)學(xué)生的開拓精神和創(chuàng)新意識。要想將此節(jié)課上成功，實(shí)屬不易.在我校舉行的一次優(yōu)質(zhì)課比賽活動中，其中一位教師對該節(jié)課的教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施給筆者留下深刻的印象，現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評，以期與同行探討新授課的有效教學(xué)模式及如何使用教材上的例題、習(xí)題.所用教材為現(xiàn)行蘇教版，課前布置學(xué)生在“導(dǎo)學(xué)案”引導(dǎo)下閱讀課本.一、教學(xué)實(shí)錄（一）探究活動探究1請同學(xué)們在上課前，在同一坐標(biāo)系內(nèi)（注：在“導(dǎo)學(xué)案”上，給出5個標(biāo)有刻度的坐標(biāo)系），畫出下列各題中的兩個函數(shù)的圖象，觀察圖象，分析得出各組中2個函數(shù)圖象之間的關(guān)系：（1），；（2），；（3），；（4），；（5），.課堂上，教師用PPT展示在同一坐標(biāo)系中這些函數(shù)的圖象，并讓學(xué)生將自己課前所畫與之對照，并自行糾正，然后再讓學(xué)生觀察圖象，分析得出各組中2個函數(shù)圖象之間的關(guān)系.探究2（1）若點(diǎn)在函數(shù)的圖象上，則在函數(shù)的圖象上必有點(diǎn).（2）若點(diǎn)在函數(shù)的圖象上，則在函數(shù)的圖象上必有點(diǎn).（3）若點(diǎn)在函數(shù)的圖象上，則在函數(shù)的圖象上必有點(diǎn).（4）若點(diǎn)在函數(shù)的圖象上，則在函數(shù)的圖象上必有點(diǎn).（5）若點(diǎn)在函數(shù)的圖象上，則在函?檔耐枷笊媳賾械?.課堂上，教師引導(dǎo)學(xué)生繪出下面的圖1、圖2、圖3，從兩個函數(shù)圖象上對應(yīng)點(diǎn)的坐標(biāo)出發(fā)，解釋各種變換的本質(zhì)，如，在函數(shù)的圖象上橫坐標(biāo)為的點(diǎn)與函數(shù)的圖象上橫坐標(biāo)為的點(diǎn)的縱坐標(biāo)相同，設(shè)為s，而點(diǎn)可以看作是由點(diǎn)向左平移個單位而得到，因此，函數(shù)的圖象可以看作是由函數(shù)的圖象向左平移個單位而得.其余的，完全放手讓學(xué)生自主解釋.對于學(xué)生在探究2中出現(xiàn)的錯誤，讓學(xué)生獨(dú)立思考，并自行糾錯，還表揚(yáng)了被提問而“出錯”的學(xué)生，“謝謝你！因?yàn)槟愕某鲥e，同學(xué)們有了討論的機(jī)會；因?yàn)槟愕某鲥e，讓同學(xué)們對結(jié)論的本質(zhì)認(rèn)識得更深刻了！”，“出錯”的同學(xué)由之前的“沮喪”變得“開心”起來，覺得雖然自己出了錯，但還是有意義的，自尊心得到了保護(hù)，自信心也大增，面露喜悅之情落座.（二）建構(gòu)數(shù)學(xué)由學(xué)生歸納總結(jié)，教師點(diǎn)評、補(bǔ)充，得出如下5個變換規(guī)律（以填空題形式出現(xiàn)，用PPT顯示）：1.函數(shù)的圖象，可以看作是把函數(shù)的圖象上所有的點(diǎn)向左（當(dāng)時）或向右（當(dāng)時）平移個長度單位而得到的.（左加右減）.2.函數(shù)（A>0，A≠1）的圖象，可以看作是把函數(shù)的圖象上所有點(diǎn)的縱坐標(biāo)變?yōu)樵瓉淼腁倍（橫坐標(biāo)不變）而得到的.3.函數(shù)（）的圖象，可以看作是把函數(shù)的圖象上所有點(diǎn)的橫坐標(biāo)變?yōu)樵瓉淼谋叮v坐標(biāo)不變）而得到的.4.函數(shù)（，）的圖象，可以看作是把函數(shù)的圖象上所有點(diǎn)的橫坐標(biāo)變?yōu)樵瓉淼谋叮v坐標(biāo)不變）而得到的.5.函數(shù)（ω>0，ω≠1，j?0）的圖象，可以看作是把函數(shù)的圖象上所有點(diǎn)向左（當(dāng)時）或向右（當(dāng)時）平移個單位長度而得到的.教師在結(jié)論總結(jié)后，為了加深學(xué)生對結(jié)論本質(zhì)的理解，留下足夠的時間，讓學(xué)生閱讀、琢磨.（三）數(shù)學(xué)運(yùn)用例題下列各題中兩個函數(shù)圖象之間有什么關(guān)系？（1），；（2），；（3），；（4），；（5），.雖是例題，但教師仍放手讓學(xué)生獨(dú)自思考、板演、糾錯，教師給予點(diǎn)撥、指導(dǎo)，并規(guī)范解題格式.鞏固練習(xí)（1）把函數(shù)的圖象向右平移個單位長度，所得到的圖象的函數(shù)解析式為，再將圖象上的所有點(diǎn)的橫坐標(biāo)變?yōu)樵瓉淼谋叮v坐標(biāo)不變），則所得到的圖象的函數(shù)解析式為.（答案：）（2）要得到函數(shù)的圖象，只需將函數(shù)的圖象向平移個單位長度.（答案：左，）分別讓兩個學(xué)生板演，然后由教師引導(dǎo)學(xué)生再次規(guī)范格式，并強(qiáng)調(diào)：左右平移，是因?yàn)樽宰兞康募又祷驕p值導(dǎo)致，左加右減；橫坐標(biāo)的伸縮，是因?yàn)樽宰兞肯禂?shù)（正數(shù)）的增大或減小導(dǎo)致，大縮小伸.（四）回顧小結(jié)由學(xué)生總結(jié)，教師補(bǔ)充.（五）布置作業(yè)必做題：教材P39練習(xí)第1題，第2題.選做題：（1）由函數(shù)的圖象得到函數(shù)的圖象，你能找到多少種變換思路？請將下面的變換流程圖（圖4）補(bǔ)充完整[2].（2）請將下面的變換流程圖（圖5）補(bǔ)充完整（其中）：通過做作業(yè)，及時鞏固所學(xué)知識.其中的選做題第（1）題，綜合考查幾種變換，共6種不同的變換順序和思路，利于培養(yǎng)學(xué)生思維的發(fā)散性，為“函數(shù)的圖象（第2課時）”做課前準(zhǔn)備；選做題第（2）題，幫助學(xué)生回顧之前學(xué)過的圖象變換的規(guī)律，并通過圖4與圖5的比較，滲透“特殊到一般”“具體到抽象”的數(shù)學(xué)思想方法.二、點(diǎn)評（一）讓學(xué)生經(jīng)歷知識的建構(gòu)過程對于“導(dǎo)學(xué)案”上的探究1，若要求學(xué)生當(dāng)堂畫出這10個三角函數(shù)的圖象，肯定費(fèi)時費(fèi)力，教學(xué)任務(wù)難以完成；若由教師當(dāng)堂用PPT直接展示這些函數(shù)的圖象又會影響學(xué)生經(jīng)歷自主建構(gòu)知識的過程.教師要求學(xué)生在課前，在同一坐標(biāo)系中，畫出各組函數(shù)的圖象，親自經(jīng)歷取值、描點(diǎn)、畫圖的過程，課堂上再與教師用PPT所展示的對照、糾正，既節(jié)省了課堂畫圖的時間，又讓學(xué)生親身經(jīng)歷了知識的建構(gòu)過程.（二）重視幫助學(xué)生對結(jié)論的本質(zhì)的理解對于“導(dǎo)學(xué)案”上的探究2，教師采用“圖示法”，引導(dǎo)學(xué)生分析每組中兩個函數(shù)圖象上對應(yīng)點(diǎn)的坐標(biāo)關(guān)系，幫助學(xué)生理解圖象變換的本質(zhì)，將抽象問題直觀化.特別地，通過圖3，清楚地解釋了“由的圖象應(yīng)向左平移個單位得到的圖象”，而不是像部分學(xué)生錯誤認(rèn)為“由的圖象向左平移個單位得到的圖象”，順利突破了教學(xué)難點(diǎn).（三）重視錯誤資源的利用教師對于學(xué)生在課堂上出現(xiàn)的錯解，沒有批評，沒有置之不理，也沒有馬上更正或否定，而是鼓勵學(xué)生呈現(xiàn)錯誤，然后讓同學(xué)們討論、探究，自行糾錯，糾錯之后還向“出錯”同學(xué)致謝.教學(xué)實(shí)踐證明，課堂上學(xué)生的錯誤是一把“雙刃劍”，處理不當(dāng)，往往會造成教育教學(xué)的失誤，挫傷學(xué)生的自尊心；處理恰當(dāng)，錯誤將成為教育教學(xué)的有利資源，能讓學(xué)生在剖析錯誤解法的過程中，經(jīng)歷由“誤”到“悟”的思維過程，加深對知識的理解，課堂教學(xué)也會因此而變得精彩、真實(shí)、生動、有效.（四）兼顧教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用教師的教學(xué)過程中，既有教師的指導(dǎo)，又有學(xué)生的閱讀、思考、探究，始終讓教學(xué)處在教師可控制的過程中，兼顧了教師的主導(dǎo)作用與學(xué)生的主體作用.（五）忠于教材而不囿于教材教師不拘泥于教材內(nèi)容的安排，創(chuàng)造性地使用教材.首先，教材是按相位變換→振幅變換→周期變換→綜合變換，逐一進(jìn)行研究的，而教師在體現(xiàn)這種研究順序的基礎(chǔ)上，同時推進(jìn)，這樣處理，利于學(xué)生整體把握所要總結(jié)的變換規(guī)律；其次，教材總結(jié)出的是4個規(guī)律，而教師引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)出5個規(guī)律，目的是讓學(xué)生區(qū)別規(guī)律4與規(guī)律5，更利于學(xué)生有意識地規(guī)避易犯的錯誤；再次，為了便于學(xué)生用“五點(diǎn)法”描點(diǎn)、畫圖，教師將教材上作函數(shù)、的圖象分別換為“導(dǎo)學(xué)案”上的作函數(shù)、的圖象.教師真正做到“用教材教，而不是教教材”、“忠于教材，而不囿于教材”的教學(xué)高境界、高水準(zhǔn).MostarelocatedonornearthecircleofWillis.Morethan90%arelocatedatoneofthefollowingfivesites:(a)theinternalcarotidarteryattheleveloftheposteriorcommunicatingartery;(b)thejunctionoftheanteriorcerebralandanteriorcommunicatingarteries;(c)theproximalbifurcationofthemiddlecerebralartery;(d)thejunctionoftheposteriorcerebralandbasilararteries,and(e)thebifurcationofthecarotidarteryintotheanteriorcerebralandmiddlecerebralarteries.--RhotonAL.

Neurosurgery51[Suppl1]:121–158,2002Most-commonsitesofsaccularaneurysms.動脈瘤分型囊狀動脈瘤長徑不超過2.5cm

巨大動脈瘤長徑可達(dá)10cm

特殊動脈瘤梭狀動脈瘤、壁間動脈瘤（四）顱內(nèi)動脈瘤的臨床分級和治療Hunt&Hess分級

0級未破裂動脈瘤，有/無神經(jīng)癥狀

Ⅰ級無意識障礙，輕度頭痛、輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直

Ⅱ級

無意識障礙，中重度頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直，無其他神經(jīng)功能缺失癥狀

Ⅲ級嗜睡、譫妄、意識模糊，輕度神經(jīng)功能缺失癥狀

Ⅳ級昏迷，偏癱，早期去腦強(qiáng)直、自主神經(jīng)功能紊亂

Ⅴ級深昏迷，去腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)

顱內(nèi)動脈瘤的非手術(shù)治療臥床休息、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、鎮(zhèn)痛、導(dǎo)瀉控制性降壓：降低10-20%

高血壓患者，SBP降低30-35%

腦血管痙攣：預(yù)防用尼莫同容量負(fù)荷，誘發(fā)性高血壓降低顱內(nèi)壓：甘露醇，速尿，白蛋白顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療

SAH后早期手術(shù)，切除越早，再出血可能性越??；一般72h內(nèi)，或超早期，18h內(nèi)；或12d后（4-12d：腦組織水腫，血管痙攣高危期）。

Hunt&Hess分級0-Ⅲ級；近年擴(kuò)展至更高評分的患者。

開顱動脈瘤手術(shù)：動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)載瘤動脈夾閉或搭橋動脈瘤孤立術(shù)動脈瘤包裹術(shù)開顱動脈瘤栓塞術(shù)介入動脈瘤栓塞術(shù)顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)方式二.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的麻醉處理（一）術(shù)前評估

診斷、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、病房血壓記錄

SAH后，約60%患者ECG異常（ST段或T波改變、QT間期延長、U波、心律失常）；ECG改變與心肌功能障礙并不一致；伴心臟病史者請心內(nèi)科會診，行心臟彩超相關(guān)檢查

SAH后并發(fā)的神經(jīng)源性肺水腫、肺炎SAH后并發(fā)的肝腎損傷術(shù)前預(yù)防血管痙攣應(yīng)用鈣通道阻滯劑

SAH腦調(diào)節(jié)功能異常，小劑量降壓藥即可引起低血壓應(yīng)用甘露醇后水電解質(zhì)失衡（二）術(shù)前用藥皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍、地塞米松抗膽堿藥物：長托寧，阿托品苯二氮卓類藥物：咪達(dá)唑侖苯巴比妥必要的溝通，心理疏導(dǎo)（三）術(shù)中監(jiān)測及設(shè)備BP、ABP、SPO2、CVP、PetCO2、動脈血?dú)?、血糖、出入量、體溫、肌松術(shù)中自體血回輸

（四）麻醉誘導(dǎo)原則：充分氧供，麻醉深度，避免咳嗽、血壓升高，維持平穩(wěn)腦灌注壓前提下控制血壓常用藥物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；依托咪酯、丙泊酚；順式阿曲庫銨，維庫溴銨；艾司洛爾，拉貝洛爾急診手術(shù)：快速誘導(dǎo)、壓迫環(huán)狀軟骨、小潮氣量誘導(dǎo)后，局部浸潤麻醉，抑制上頭釘、去骨瓣的應(yīng)激（五）麻醉維持七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼右美托咪定可復(fù)合應(yīng)用于動脈瘤手術(shù)剪開硬膜后刺激減弱，適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥用量術(shù)中唯一絕對需要預(yù)防的是陣發(fā)性高血壓

（六）液體管理維持正常血容量，維持一個較高的穩(wěn)定的MAP，保證組織血供，防止近期受累的及周邊正常腦灌注區(qū)CBF減少

避免血清滲透壓下降，以免引起腦水腫必要時輸血，維持HCT30-35%選擇性使用晶體液、膠體液減少腦容量：

過度通氣、低碳酸血癥可松弛腦組織：伴CBF減少，可導(dǎo)ICP減低；同時使腦血管收縮，某些情況下可致腦缺血；在ICP升高或需要改善手術(shù)野時給予中度過度通氣；

術(shù)前無顱內(nèi)壓增高，剪硬膜前PaCO2控制在30-35mmHg

滲透性利尿：甘露醇，硬膜打開前；暫時阻斷血流前15min

腰段CSF引流：其它措施無效時；確定引流通暢后常規(guī)關(guān)閉，打開硬膜后開放；撐開器撤除時及時關(guān)閉；術(shù)后立即拔除控制性降壓

原則：MAP不低于50mmHg

緩慢降壓，緩慢復(fù)壓

禁忌癥：阻塞性腦血管疾病、發(fā)熱、貧血、腎臟疾病；（如必須則降壓不超過20-30mmHg）

常用藥物：硝普鈉、艾司洛爾、尼莫同

腦保護(hù)

麻醉藥中只有巴比妥被證實(shí)有明確的腦保護(hù)作用，在需長時間阻斷血管時可以使用；