特發(fā)性血小板減少性紫癜課件-參考

12特發(fā)性血小板減少性紫癜

治療進(jìn)展(ITP)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院血液科翟曉文副主任醫(yī)師PhD3慢性大年齡兒童，女性成人多見(jiàn)兒童2-5歲多見(jiàn)，急性型年發(fā)病率40-100/10萬(wàn)人流行病學(xué)

4病因病毒感染疫苗接種藥物介導(dǎo)皰疹、微小病毒B19、麻疹風(fēng)疹、CMV乙肝疫苗、卡介苗、白百破三聯(lián)疫苗

利巴韋林、順鉑、肝素、奎寧、卡馬西平5

發(fā)病機(jī)理病毒Ag與相應(yīng)Ab結(jié)合形成免疫復(fù)合物機(jī)體產(chǎn)生的抗病毒Ab病毒改變血小板膜糖蛋白結(jié)構(gòu)病毒直接作用于巨核細(xì)胞形成核內(nèi)包涵體6急性型和慢性型ITP

急性型 慢性型

發(fā)病年齡 1-6歲 >8歲

感染史 多伴有感染史 不明顯

起病 急驟 緩慢

出血程度重 較輕

臟器出血 可有 較少

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急性型 慢性型

病程80％4-6周恢復(fù) >6個(gè)月 90％半年內(nèi)自愈30-50％數(shù)年后自愈

血小板計(jì)數(shù)<20X109/L>50X109/L

巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵黠@增多幼巨核增多 產(chǎn)板巨核減少血小板抗體明顯升高升高

急性型和慢性型ITP8

血小板數(shù)目下降體積增大，表明骨髓幼稚血小板過(guò)早釋放，由外周破壞過(guò)多。9急性型無(wú)脾腫大皮膚出血血小板小于100X109/L診斷

骨髓巨核細(xì)胞增多治療有效，抗體升高排除繼發(fā)性因素10繼發(fā)性血小板減少性紫癜過(guò)敏性紫癜再生障礙性貧血鑒別診斷

白血病11

治療（急性）一般治療：藥物治療：腎上腺皮質(zhì)激素

HD-IVIG：400mg/kg.d，適用3-5天

1g/kg.次，1-2天抗－D免疫球蛋白:25mg/kg.d×2天輸血：?jiǎn)尾裳“?嚴(yán)格指征12

美國(guó)血液協(xié)會(huì)指南(ASH)ITP的臨床分度13美國(guó)血液協(xié)會(huì)指南(ASH)根據(jù)臨床分級(jí)為治療基礎(chǔ)14英國(guó)血液協(xié)會(huì)指南“等待觀察療法”英國(guó)63%兒科醫(yī)生不采用藥物治療積極治療嚴(yán)重出血癥/預(yù)防危及生命的出血Portielje等大樣本病例報(bào)道,

致死性出血為1.5%和1.2%

治療相關(guān)性死亡為3.0%和0.4%15標(biāo)準(zhǔn)治療方案糖皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白(IVIG)

血小板<20～30×109/L+明顯出血

同時(shí)使用血小板減低而無(wú)明顯出血

僅用糖皮質(zhì)激素16IVIG低劑量和高劑量一樣有效臨床療效要比用潑尼松好對(duì)血小板數(shù)的影響持續(xù)2～6周缺點(diǎn)是費(fèi)用高,輸注時(shí)可能出現(xiàn)肌肉緊張、僵硬、寒顫及無(wú)菌性腦膜炎.17抗D免疫球蛋白應(yīng)用抗D和IVIG兩組進(jìn)行回顧性分析,早期臨床治療中,用抗D要比用IVIG好抗D須用于Rh(D)陽(yáng)性且沒(méi)有切脾的患者60%的患兒會(huì)出現(xiàn)溶血18新的治療方法大劑量地塞米松抗CD20(美羅華)新藥試驗(yàn)：AMG531其他：rFⅦa等19

2003年Cheng等首次使用大劑量地塞米松:

有效率達(dá)85%,長(zhǎng)期緩解率40%歐美權(quán)威學(xué)者推薦為慢性ITP的初始一線治療兒童不良反應(yīng)大,尚無(wú)兒童治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道20抗CD20(美羅華)

作用機(jī)制:清除外周血B細(xì)胞降低血液中抗血小板抗體含量2006年Bennett等報(bào)道,

美國(guó)10個(gè)治療中心36例入組

9～12周緩解11例(31%,3例復(fù)發(fā))12周后2例緩解,總緩解率38.9%2005年Taube報(bào)道

24例年齡在2～19歲的慢性ITP患兒

50%以上有效，作用維持4～30個(gè)月212223其他重組第7因子a(rFⅦa)可明顯減少臨床出血治療Hp感染24脾臟切除術(shù)25脾切除后ITP患者維持緩解的時(shí)間?英國(guó)皇家學(xué)院35年間,38例患者脾切術(shù)隨訪2年后,結(jié)果76%的患者血小板數(shù)到正常。

療效佳值得推薦2005年Wang報(bào)道149例脾臟切除，近期有效率67.1%;遠(yuǎn)期有效率下降;近期有效患者30.9%復(fù)發(fā)。高復(fù)發(fā)率切脾是否值得26脾切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率?切脾后相關(guān)死亡率

Kojouri等回顧文獻(xiàn):

腹腔鏡手術(shù)0.2%、開(kāi)腹死亡率1%

死亡原因：術(shù)后出血、心血管系統(tǒng)疾病、感染、血栓、胰腺炎等ITP的相關(guān)死亡率

Iyori等對(duì)ITP患兒16年隨訪性問(wèn)卷調(diào)查顱內(nèi)出血發(fā)生率僅0.52%27兒童切脾時(shí)需要明確的問(wèn)題

ITP有自發(fā)緩解傾向IVIG和抗Rh(D)的應(yīng)用可迅速提高血小板數(shù)量會(huì)幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期切脾除是創(chuàng)傷性的外科手術(shù),切脾后發(fā)生致死性敗血癥機(jī)會(huì)增加切脾后的免疫接種、衛(wèi)生教育、抗生素預(yù)防以及免疫功能的評(píng)價(jià)、病人生活質(zhì)量如何等問(wèn)題28英國(guó)兒科血液組公布切脾標(biāo)準(zhǔn)血小板持續(xù)減低距初次診斷后>6個(gè)月,最好>12個(gè)月,除非有嚴(yán)重的出血可在<6個(gè)月進(jìn)行ASH也提出相似標(biāo)準(zhǔn)29日本兒童ITP工作組

2004年切脾標(biāo)準(zhǔn)30社會(huì)心理美國(guó)和加拿大學(xué)者應(yīng)用HRQL(health-relatedqualityoflife)來(lái)評(píng)價(jià)治療效果和出血危險(xiǎn)影響及藥物不良反應(yīng),幫助醫(yī)師選擇治療藥物兒童ITP患者生活質(zhì)量評(píng)分表(ITP-QoL)對(duì)ITP患者,尤其是慢性患者建議如果血小板>30×109/L則可以參加正常的非激烈對(duì)抗性活動(dòng),避免了由于血小板減少而造成的生活質(zhì)量的下降31

有關(guān)兒童ITP的相關(guān)網(wǎng)站ITPSupportAssociation(ITP資助協(xié)會(huì)).ukPlateletDisorderSupportA(血小板疾病資助協(xié)會(huì))UTSouthwestern/Children’sMedicalCenterD(Dallas兒童醫(yī)療中心)ITPFoundation(ITP基金會(huì))UniversityofOklahomaHealthSciencesC/jgeorge(Oklahoma大學(xué)健康科學(xué)中心)IntercontinentalChildhoodITPStudyCenterpa