肝硬化腹水合并低鈉血癥的診治課件

肝硬化腹水合并低鈉血癥的診治1、肝硬化患者出現(xiàn)昏迷肝性腦??？低滲性腦??？2、肝硬化腹水出現(xiàn)低鈉血癥

限水限鈉or補(bǔ)鈉？1.定義及分類2.對(duì)肝硬化的影響3.原因及發(fā)生機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.診斷及鑒別診斷6.治療低鈉血癥的定義及分類定義：血清鈉<135mmol/L分類輕度130-135mmol/L中度120-130mmol/L重度＜120mmol/L實(shí)用內(nèi)科學(xué)[第11版]人民衛(wèi)生出版社．低鈉血癥的定義及分類2014

歐洲低鈉血癥診斷和治療的臨床實(shí)踐指南。EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,G1–G47

肝硬化腹水與低鈉血癥1.PorceiA,DiazF,RendonP,eta.lDilutionalhyponatremiainpatientswithcirrhosisandascites.ArchInternMed,2002,162:323-328.2.GrossP．Treatmentofhyponatremia[J]．InterMed，2008，47(10)：885—891．3.王文虎,王魯文,龔作炯.肝硬化腹水患者低鈉血癥與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系.臨床內(nèi)科雜志,2007,24(9):636-637.肝硬化低鈉血癥多血鈉<130mmol/L。但也有學(xué)者認(rèn)為該定義過于嚴(yán)格，應(yīng)當(dāng)放寬為<135mmol／L綜合國(guó)內(nèi)報(bào)道,肝硬化腹水并發(fā)低鈉血癥的發(fā)生率在50%~60%，國(guó)外報(bào)道的比例在30%左右。肝硬化腹水血清鈉水平分布<135mmol/L:49.4%,<130mmol/L:21.6%,<125mmol/L:5.7%,<120mmol/L:1.2%,

AngeliPetal.HEPATOLOGY2006;44:1535-1542.)49.4%mmol/LAngeliP,etal.Investigators.Hyponatremiaincirrhosis:resultsofapopulationsurvey.Hepatology.2006;44:1535-1542.住院/門診肝硬化腹水病人低鈉比例<135mmol/L:

inpatients…57%;outpatients…40%1.WONGF，etal．Newchallengeofhapatorenalsyndrome：preventionandtreatment[J]．Hepatology，2001，34：1242－1251．2.陳剛．肝硬化低鈉血癥臨床分析[J]．實(shí)用肝臟病雜志，2007，10（3）：190-191．3.HaussingerD.Lowgradecerebraledemaandthepathogenesisofhepaticencephalopathyincirrhosis.Hepatology,2006,43:1187-1190.肝硬化低鈉血癥的危害血鈉下降可導(dǎo)致降低利尿劑排鈉利尿作用，使腹水消退減慢，甚至造成頑固性腹水誘發(fā)或加重肝腎綜合征誘發(fā)肝性腦病引起低滲性腦病低血鈉與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)肝硬化伴低鈉血癥患者并發(fā)癥發(fā)生率高風(fēng)險(xiǎn)隨著血鈉降低而增加AngeliPetal.Hepatology.2006;44:1535.相對(duì)危險(xiǎn)性 Na+131-5 Na+≤130

HE

1.7

3.4

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2.4 低鈉血癥與肝病嚴(yán)重性、肝性腦病關(guān)系JournaloftheCollegeofPhysiciansandSurgeonsPakistan2014,Vol.24(2):135-137不同血鈉濃度對(duì)生存率的影響PaulGaglio?KwakuMarfo?JosephChiodoIIIHyponatremiainCirrhosisandEnd-StageLiverDisease:TreatmentwiththeVasopressinV2-ReceptorAntagonistTolvaptan20December2011肝硬化低鈉血癥的2種類型常因胃腸道丟失或過度利尿使水鈉從腎排出，導(dǎo)致細(xì)胞外液減少，表現(xiàn)為血容量減少伴低血鈉，無水腫，有脫水貌及腎前性腎功能衰竭，部分患者可能因血漿滲透壓快速降低對(duì)大腦功能的影響導(dǎo)致肝性腦病。低容量性低鈉

高容量性低鈉由于腎排水障礙，導(dǎo)致水潴留與鈉潴留不成比例，大部分肝硬化患者表現(xiàn)為細(xì)胞外液和血容量的增加伴腹水和浮腫。這類低鈉血癥患者腎功能損害雖常發(fā)生但不是一直存在。

1.Gin&P，ChrdenasA，SchrierRW．Liverdiseaseandthekidney．DiseasesoftheKidney＆Urinaryract[M]．Vo1．3．8thed．Phila-delphia，PA：LippincottWilliams＆Wilkins，2006，2179—2205．2.GinèsP,etal.Hyponatremiaincirrhosis:pathogenesis,clinicalsignificance,andmanagement.Hepatology,2008,48:1002-1010肝硬化腹水低鈉血癥的原因及發(fā)病機(jī)制肝硬化腹水低鈉血癥的原因及發(fā)病機(jī)制-低血容量性低鈉1.鈉攝入不足2.內(nèi)分泌因素3.醫(yī)源因素4.鈉泵衰竭醫(yī)源因素嘔吐上消化道出血腹瀉大量引流腹水反復(fù)利尿排泄增多GINE`SETAL.HyponatremiainCirrhosis:FromPathogenesistoTreatment。HEPATOLOGY。1998，28,851~855楊繼鑫,等.重型肝炎與肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)雜志,2007,17(1):21-22.鈉泵衰竭血鈉含量減少Na+-K+-ATP酶受抑制細(xì)胞膜上鈉泵活性降低胞內(nèi)鈉不能主動(dòng)轉(zhuǎn)到細(xì)胞外腎小管細(xì)胞膜上的鈉泵功能障礙鈉的重吸收減少肝功能障礙體內(nèi)ATP合成減少RadleyEA.TranscatheterUterineArteryEmbolisationtoTreatLargeUterineFibmids.BrJObstetGynecol,1999,105:235.基底側(cè)腔面腎回吸收障礙高血容量性低鈉經(jīng)典學(xué)說泛溢學(xué)說認(rèn)為肝硬化患者形成腹水前已有鈉水潴留現(xiàn)象限制鈉攝入量或使用利尿藥排鈉可使腹水消退增加鈉攝入,腹水可再出現(xiàn)鈉潴留在前,腹水形成于后高血容量性低鈉

Galambo認(rèn)為腹水早期以泛溢學(xué)說解釋,晚期以經(jīng)典學(xué)說解釋。腹水早期既已存在鈉水潴留,限制或排鈉可獲明顯效果。晚期時(shí)門靜脈高壓、低蛋白血癥,淋巴回流量增加顯著,大量細(xì)胞外液、血漿容量被隔于門脈血管床及腹腔,此時(shí)不足以充盈擴(kuò)張的血管及重要內(nèi)臟的灌注,腎血液動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)嚴(yán)重障礙,這時(shí)腹水的形成加重鈉水潴留。高血容量性低鈉臨床表現(xiàn)

缺乏特異性,易被原發(fā)病肝硬化表現(xiàn)掩蓋1食欲不振、惡心、頻繁嘔吐、腹脹、乏力、消瘦、表情淡漠、視力下降、肌張力降低、腱反射減弱等。2當(dāng)≤115mmol/L時(shí),癥狀明顯,乏力、頭痛、肌肉痙攣,表情淡漠、嗜睡,精神失常、譫妄、驚厥或昏迷,甚至因低鈉性腦病而呼吸心跳驟停。3急性低鈉綜合征(ALNS)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、定向力喪失、視力模糊、躁動(dòng)、昏迷及周圍循環(huán)衰竭。診斷及鑒別診斷1.符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)2.血清鈉<125mmol/L3.頭昏嗜睡,精神淡漠,肌張力下降,深反射消失或減弱或緩慢進(jìn)入昏迷4.沒有肝性腦病明顯癥狀體征5.補(bǔ)鈉后癥狀有所好轉(zhuǎn)肝硬化低鈉血癥時(shí),要注意發(fā)生低滲性腦病,因?yàn)榈蜐B性腦病無明顯臨床表現(xiàn),所以在臨床中要警惕,及早給予防治。如符合以下幾點(diǎn),應(yīng)考慮可能有低滲性腦病:楊清,龔作炯,張全榮,等1慢性重型病毒性肝炎并低鈉血癥的治療與轉(zhuǎn)歸[J]1中華傳染病雜志,2004,22(3):2111低滲性腦病的診斷治療

治療原則需根據(jù)病因、低鈉類型等方面采取方案。特別是注意區(qū)分患者低鈉類型。1、如何控制水、鈉的攝入2、利尿劑的應(yīng)用3、靜脈補(bǔ)充高滲鹽水4、精氨酸加壓素（AVP）拮抗劑的應(yīng)用（普坦類）治療水?dāng)z入限制的爭(zhēng)議1.P.Y.Kwo.ManagementofHyponatremiainClinicalHepatologyPractice.CurrGastroenterolRep(2014)16:382~3872.EASLclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofascitis,spontaneous,bacterialperitonitis,andhepatorenalsyndromeincirrhosis．JHepatol，2010，53：397~417．3.RunyonBA．Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis：update2012．Hepatology，2013．限制論（Sherlock)：水?dāng)z入<1~1.5L/d，大量腹水患者一天限水在1000ml以內(nèi)，甚至500ml以內(nèi)。液量限制(1．0～1．5L／d)是傳統(tǒng)治療肝硬化稀釋性低鈉血癥的標(biāo)準(zhǔn)方案。然而，這一方案易致患者感到口渴，從而難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。水?dāng)z入限制的爭(zhēng)議不限制論（Runyon）:無癥狀時(shí)不限水

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究將普坦類和安慰劑作比較，所有患者均嚴(yán)格限水，結(jié)果發(fā)現(xiàn)限水在安慰劑組血鈉濃濃度提高超過5mmoL／L的比例僅占0～2.6％.水?dāng)z入限制的爭(zhēng)議

盡管如此，對(duì)這些病人的最佳處理仍有爭(zhēng)議，目前尚不知道最有效的方法。目前共識(shí):無并發(fā)癥的腹水，限制水的攝入沒有益處。除非血鈉水平低于125mm/L，否則無需限制水的攝入嚴(yán)格限制（Sherlock）

尿鈉＜10mmol/24h（相當(dāng)于0.23克Na+），腎外失鈉為0.5g/24h時(shí)，每天Na+攝入要＜0.5克（相當(dāng)于NaCl1.25克），若＞0.75克，即可形成腹水。鈉限制的爭(zhēng)議一般限制（Runyon）無發(fā)熱及腹瀉時(shí)，每天腎排鈉<10mmol/24h（相當(dāng)于0.23克Na+），鈉攝入限制可在88mmol/24h（相當(dāng)于2克Na+或5克NaCl）

鈉的限制的爭(zhēng)議推薦：適度限鈉80～120mmol/d鈉（或4.6～6.9g/dNaCl)并配合利尿劑治療普通中國(guó)人一天不加鹽飲食的含鈉量約40～50mmol(相當(dāng)于鈉1g，或鹽2.5g左右)

80～120mmol/d的鈉攝取量相當(dāng)于每天烹調(diào)食物給予食鹽2～3g或醬油10～15mlP.Y.Kwo.ManagementofHyponatremiainClinicalHepatologyPractice.CurrGastroenterolRep(2014)16:382~387謝渭芬.肝硬化腹水診治爭(zhēng)議問題.臨床肝膽病雜志.2014,30(7):601~603利尿劑的應(yīng)用低鈉血癥：＜135mmol/l

血鈉＞125mmol/l

血鈉≤125mmol/l血鈉＞125mmol/l腹水患者若血鈉＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿劑，只要腎功能沒有明顯惡化。血鈉≤125mmol/l中度低鈉血癥（血鈉121-125mmol/l）有爭(zhēng)議。英國(guó)的意見是，一旦血鈉≤125mmol/l，應(yīng)停用利尿劑并繼續(xù)觀察。本領(lǐng)域的共識(shí)是血鈉≤120mmol/l是必須停用利尿劑。高滲氯化鈉溶液的應(yīng)用wesuggesttherapeuticgoalsof6to8mmol/Lin24hours,12to14mmol/Lin48hours,and14to16mmol/Lin72hours.

血鈉24h內(nèi)糾正6～8mmol／L，48h內(nèi)糾正12~14mmol／L，72h內(nèi)糾正14—16mmol／L，但糾正速度應(yīng)慢。

StemsRHetal．SeminNephrol，2009；29：282-99．

Inhyponatraemicpatientswithseveresymptomsincludingobtundation,coma,seizures,andrespiratoryarrest,thetreatmentofchoiceis3%hypertonicsaline(513mmol/l)todecreasebrainoedemaandavoidbrainstemherniationandcardiorespiratoryarrest.對(duì)伴有嚴(yán)重癥狀的HN患者，可予3％高滲鹽溶液輸注緩解腦水腫，避免腦干腦疝。若低鈉狀態(tài)改善不明顯可重復(fù)給予3％氯化鈉溶液100ml，盡管目前沒有證據(jù)支持，但在實(shí)際應(yīng)用中可能會(huì)使血鈉水平上升2~4mmoVL并能改善腦水腫

SchrierRWetal.NatRevNephrol，2012；9(1)：37~50．當(dāng)?shù)外c血癥程度嚴(yán)重且伴有癥狀時(shí)，是一種“危及生命”的疾病，一線治療方案:靜脈輸注高滲鹽水，24小時(shí)后增加6mmol/L(不超過12mmol/L)，此后每24小時(shí)額外增加8mmol/L，直到血清鈉水平恢復(fù)至130mmol/L。2014ESICM/ESE/ERA-EDTA歐洲低鈉血癥診斷和治療的臨床實(shí)踐指南高滲氯化鈉溶液的應(yīng)用血管加壓素受體精氨酸加壓素(AVP)拮抗劑的應(yīng)用AVP在腎臟集合管調(diào)節(jié)水重吸收AdaptedfromMayingeretal.ExpClinEndocrinolDiabetes.1999;107:157-165.AVPAVPV2-Receptor基側(cè)膜管腔膜GTP

(Gs)AQP3AQP4ExocyticInsertionAQP2cAMPATPPKARecycling

vesicleAQP2EndocyticRetrieval集合管直小血管H2O普坦類（Vaptans）藥物

Vaptans

是一類選擇性非肽類血管AVPV2受體拮抗劑,可抑制腎臟集合管對(duì)水的重吸收,促進(jìn)自由水的排出,從而達(dá)到排水利尿作用，并且不伴有電解質(zhì)排泄的增加。

Vaptans的療效已經(jīng)在心功能衰竭、抗利尿激素分泌失調(diào)及肝硬化低鈉血癥患者中得到驗(yàn)證。V1和V2受體拮抗劑，不能用于肝硬化腎臟V2受體拮抗劑，但對(duì)尿鈉排泄率改變不大特異性V2受體拮抗劑，在早期血鈉濃度糾正過快，已被要求暫停選擇性V2受體拮抗劑，小型試驗(yàn)顯示有改善，尚未獲得批準(zhǔn)強(qiáng)有力的特異性V2受體拮抗劑，2個(gè)大型臨床試驗(yàn)證明其有效，美國(guó)FDA和中國(guó)SFDA均批準(zhǔn)其使用考尼伐普坦(conivaptan)莫扎伐普坦(mozavaptan)沙特普坦(satavaptan)利希普坦(lixivaptan)托伐普坦(tolvaptan)普坦類藥物概述曾血鈉濃度首次達(dá)到正常的時(shí)間-----Tolvaptan-----PlaceboLog-RankTestTreatmentvsPlacebo:p<0.0001Kaplan-Meier(血鈉濃度首次達(dá)到正常的時(shí)間)p<0.0001試驗(yàn)結(jié)果—次要療效指標(biāo)(3)日均血鈉實(shí)測(cè)值血鈉水平Exploratively

evaluateoftolvaptaninpatientswith

decompensatedlivercirrhosis(血鈉不低)體重變化Exploratively

evaluateoftolvaptaninpatientswith

decompensatedlivercirrhosis(血鈉不低)腹圍變化Exploratively

evaluateoftolvaptaninpatientswith

decompensatedlivercirrhosis(血鈉不低)托伐普坦的禁忌癥和預(yù)防措施Tolvaptan,inpatientswithaneedtorapidlycorrectserumNa+,withaninabilitytosensethirstorappropriatelyRespondtothirst,andhypovolemichyponatremia,shouldbecontraindicated.Anuricpatientshavenoclinicalbenefitoftolvaptan.ThephysicianshouldtakecautiontoavoidtoorapidcorrectionofserumNa+thatmaycauseseriousneurologicsequelae.Samsca(tolvaptantabletsfororaluse)[packageinsert].Tokyo,Japan,OtsakaPharmaceutical,2009在需快速糾正血鈉、對(duì)口渴不敏感或適當(dāng)反應(yīng)以及低血容量性低鈉血癥的病人，托伐普坦應(yīng)是禁忌。應(yīng)用中應(yīng)注意避免血鈉糾正過快，以免導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀。

Gastrointestinalbleedingmorefrequentlyoccursinlivercirrhosispatientsreceivingtolvaptanthaninpatientswithplacebo(10%vs.2%).Commonadverseeventsoftolvaptan,definedasa5%Greaterincidencethanplacebo,werethirst,drymouth,asthenia,constipation,andpollakiuria.TheinitiationoftolvaptantreatmentshouldbeperformedinthehospitalsettingbecausephysiciansmustcloselycheckthechangesofserumNa+duringthedosage-titrationphase.應(yīng)用托伐普坦在肝硬化病人較安慰劑組出現(xiàn)消化道出血更頻繁(10%vs.2%)。其常見不良反應(yīng)有口渴、口干、無力、便秘、尿頻。

托伐普坦最好應(yīng)住院應(yīng)用Samsca(tolvaptantabletsfororaluse)[packageinsert].Tokyo,Japan,OtsakaPharmaceutical,2009TolvaptanofContraindicationandPrecautionsTolvaptan：藥物的相互作用1)Samsca(tolvaptantabletsfororaluse)[packageinsert].Tokyo,Japan,OtsakaPharmaceutical,2009.2)Costello-BoerrigterLC,etal.:Pharmacologyofvasopressinantagonists.HeartFailRev14:75-82,2009.3)DecauxG,SoupartA,VassartG:Non-peptidearginine-vasopressinantagonis