醫(yī)學(xué)專題-老年癌痛患者合理用藥

內(nèi)容(nèiróng)概要第一頁，共三十九頁。編輯ppt疼痛(téngtòng)定義被修正疼痛就像惡化信號(hào)，吞噬著生的希望…….！疼定義：疼痛是組織損傷或潛在(qiánzài)的組織損傷所引起的一種不愉快的、多維的感覺和情感體驗(yàn)，或?qū)@種損傷相關(guān)的描述。2002年IASP（國際疼痛研究學(xué)會(huì)）更新疼痛定義(dìngyì)時(shí)早已刪除“多維的感覺”。第二頁，共三十九頁。編輯ppt癌癥(áizhènɡ)疼痛（CancerPain）癌癥疼痛是指癌癥直接導(dǎo)致或癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的癥狀(zhèngzhuàng)。癌癥疼痛直接原因可以分為三大類:軀體疼痛：骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟疼痛：內(nèi)臟腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經(jīng)疼痛：如腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經(jīng)叢所至疼痛

第三頁，共三十九頁。編輯ppt全球(quánqiú)范圍內(nèi)癌痛的流行現(xiàn)狀在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬(jiānáo)WHO—全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬，癌癥疼痛人數(shù)達(dá)500多萬，癌痛發(fā)生率約50%EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次1我國——每年新發(fā)癌癥患者180多萬，癌癥疼痛人數(shù)100多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%21.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

EPIC：歐洲(ōuzhōu)癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究第四頁，共三十九頁。編輯ppt疼痛應(yīng)及早治療，防止(fángzhǐ)神經(jīng)敏化急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛慢性疼痛：“是一類疾病(jíbìng)”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個(gè)延續(xù)(yánxù)的過程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復(fù)急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛第五頁，共三十九頁。編輯ppt70%

癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀

在中國，腫瘤患者中約70％是中晚期

其中

70％存在(cúnzài)疼痛

其中70％沒有得到有效止痛（不包括存活(cúnhuó)時(shí)間在一年以上者）

其中

70％治療不規(guī)范第六頁，共三十九頁。編輯ppt疼痛(téngtòng)未控原因阿片(āpiàn)處方量不足醫(yī)生處方(chǔfāng)阿片的顧慮：?呼吸抑制?

患者可能將阿片用于自殺?

家屬可能將阿片用于安樂死?

阿片可能被成癮者偷取或轉(zhuǎn)賣

?

耐受未使用神經(jīng)松解治療

?成癮

未評(píng)估患者的腎功能

對失眠處理的關(guān)注度不夠因胃腸病變等原因?qū)е聦λ幬锏奈照系K

主要原因：癌痛治療不規(guī)范Rod

MacLeod.

Goodfellowsymposium

2007.第七頁，共三十九頁。編輯ppt1.按時(shí)給藥

止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地“按時(shí)”給藥，而不是“按需”給藥或只在疼痛時(shí)給藥;應(yīng)該在患者癌痛尚未出現(xiàn)之前“預(yù)見性”地給藥;要對老年患者進(jìn)行宣教，使他們克服“有癥狀才用藥”習(xí)慣。2.按階梯給藥

原則上如果老年患者以前未用過止痛藥或未接受過WHO

三階梯鎮(zhèn)痛方法治療，但最初就診時(shí)已經(jīng)達(dá)到中或重度疼痛，可以直接應(yīng)用阿片類藥物。臨床上還可以縮短第二階梯用藥時(shí)間，但要注意(zhùyì)藥物的安全性，最終目的是要迅速緩解疼痛。Bonica’s

ManagementofPain

4th

Edition

2010

p586老年(lǎonián)癌痛藥物治療需要遵循的原則第八頁，共三十九頁。編輯ppt老年癌痛藥物治療需要(xūyào)遵循的原則

3.治療個(gè)體化

注意具體患者細(xì)節(jié)和實(shí)際療效(liáoxiào)止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的需要，由小劑量開始，逐步增加，直至患者疼痛消失為止。而不應(yīng)對藥量限制過嚴(yán)，導(dǎo)致用藥不足。但目前普遍現(xiàn)象是老年人止痛藥量偏低，達(dá)不到充分止痛的效果。4.慎重選擇藥物

非甾體類抗炎藥(NSAID)主要適用于輕度疼痛的治療，但對老年患者應(yīng)慎重使用，在治療的同時(shí)需檢測電解質(zhì)和腎功能。對重度疼痛，強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡或羥考酮，均可用于老年癌痛患者。由于藥物代謝和清除率的改變，使得老年患者體內(nèi)藥物濃度高，作用時(shí)間延長，因此老年人使用阿片類藥物應(yīng)從小劑量起始，緩慢加量。此外，老年人應(yīng)避免使用拮抗劑如右丙氧芬、丁丙諾啡。美沙酮因其半衰期長，血藥濃度不穩(wěn)定;哌替啶因其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的器官毒性作用，也不推薦在老年癌痛患者中應(yīng)用。第九頁，共三十九頁。編輯ppt老年癌痛藥物治療(zhìliáo)需要遵循的原則

5.及時(shí)處理藥物副作用

老年人使用阿片類藥物時(shí)產(chǎn)生的副作用依其出現(xiàn)頻率包括便秘、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、瘙癢、譫妄以及尿潴留等。應(yīng)用阿片類藥物產(chǎn)生的便秘在老年人中普遍存在，通?？深A(yù)防性地給予適當(dāng)(shìdàng)的緩瀉劑，以軟化大便和促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，常用藥物有番瀉葉、麻仁丸、促胃腸動(dòng)力藥等。初次使用阿片藥的老年患者有可能會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，通常2～3天后癥狀逐漸減弱至消失，可在止痛開始時(shí)給予小劑量的止吐藥預(yù)防，如胃復(fù)安、嗎丁啉，必要時(shí)給予氟哌啶醇。此外，對老年患者而言，呼吸抑制是最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。如果從小劑量開始逐漸增加阿片類藥物的劑量，則很少出現(xiàn)呼吸抑制;偶有發(fā)生呼吸抑制者，可使用納洛酮解除。第十頁，共三十九頁。編輯ppt內(nèi)容(nèiróng)概要第十一頁，共三十九頁。編輯ppt臨床常用的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物

一階梯(jiētī)藥物：對乙酰氨基酚/非甾體抗炎藥(NSAIDs):-環(huán)氧化酶（COX）抑制劑：布洛芬、雙氯芬酸、萘普生、美洛昔康、吲哚(yǐnduǒ)美辛等-

選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布、帕瑞昔布、羅非昔布、尼美舒利等

二階梯藥物：-

中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多-

弱阿片類藥物：可待因、丁丙諾啡、美沙酮

三階梯藥物：-

阿片類藥：嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、哌替啶其他輔助用藥：-皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟美松-抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁-

三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等第十二頁，共三十九頁。編輯ppt阿片類藥物

-控緩釋劑型

-

即釋劑型+

NSAIDs+

輔助(fǔzhù)用藥針對不同患者的“三階梯”止痛治療新趨勢(qūshì)

難治性疼痛脊柱(jǐzhù)/硬膜外阿片類藥物

±

可樂定

±

局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮Total

Sedation輕到中度疼痛對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±

輔助用藥中到重度疼痛或疼痛

沒有得到控制第十三頁，共三十九頁。編輯ppt第一(dìyī)階梯用藥適用人群：輕度疼痛(téngtòng)患者

規(guī)律口服(kǒufú)對乙酰氨基酚或其它NSAIDs可配合使用第二階梯藥物(弱/強(qiáng)阿片類藥物)-

可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮、

氫嗎啡酮

也可單獨(dú)使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物這里所講到的一階梯，是講到新趨勢中一階梯，并不是WHO中的。第十四頁，共三十九頁。編輯ppt因此如藥名痛繼續(xù)(jìxù)加重，需要換用或加用阿片類藥物劑量(jìliàng)果疼日限量(xiànliàng)

阿司匹林對乙酰氨基酚

布洛芬

雙氯芬酸

舒林酸

非諾洛芬

吲哚美辛500-1000mg/4-6h

650-1000mg/6h

400-500mg/6h

25-100mg/6h

150-200mg/12h

200-400g/4-6h

25-75mg/12h

<6g

<2g

<3.2g

<400mg

<3.2g<200mg

NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副

反應(yīng)第十五頁，共三十九頁。編輯pptNSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告

英國COX-1抑制劑導(dǎo)致消化道出血(chūxiě)每年2000人

20%

內(nèi)鏡下消化道潰瘍(kuìyáng)

1/70癥狀(zhèngzhuàng)性潰瘍

1/150出血性潰瘍

1/1200

致死性出血性潰瘍第十六頁，共三十九頁。編輯pptNSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(shìjiàn)(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對危險(xiǎn)性

盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤(zhuīzōng)觀察

美國FDA對長期應(yīng)用NSAIDs，尤其(yóuqí)是在老年和高危病人的使用以及對COX-2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告第十七頁，共三十九頁。編輯pptNSAIDs的注意事項(xiàng)

劑量個(gè)體化：低劑量、短期應(yīng)用。老年患者(huànzhě)應(yīng)慎重使用，在治療的同時(shí)需檢測電解質(zhì)和腎功能。

單一用藥，不推薦(tuījiàn)同時(shí)使用兩種及以上NSAID，因?yàn)榀熜Р辉黾樱弊饔迷黾?zēngjiā)。

有2～3種胃腸道危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)加用預(yù)防潰瘍病藥物。

注意與其他藥物的相互作用，避免與抗凝藥聯(lián)用。第十八頁，共三十九頁。編輯ppt對乙酰氨基酚的肝毒性(dúxìnɡ)警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁(dǎnzhī)淤積

即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易(ɡènɡyì)被忽略

通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者

建議處方：-成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小時(shí)1次，4次/日，不宜超過2g/日退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天-

兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次/4-6小時(shí)；12歲以下的小兒不超過5次/24小時(shí)。療程不超過5天第十九頁，共三十九頁。編輯ppt×?常因化療、放療(fànɡliáo)造成藥物性或放射性肝損傷；????

肝臟血流豐富，是不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌

、肺癌、乳腺癌等)轉(zhuǎn)移灶的寄居地，尤應(yīng)警惕

雖無影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能(kěnéng)存在隱形癌細(xì)胞微小

轉(zhuǎn)移灶；

肝癌患者50%～80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬

化病史，多數(shù)患者長期肝功能不正常；

有肝臟手術(shù)切除史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)

量明顯減少而導(dǎo)致肝功能儲(chǔ)備力下降；

肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管

、血管等器官的病變造成肝血流量的下降或肝血

流淤滯，間接造成肝功能損傷。By

GARDINER

HARRIS

Published:

June

30,

2009

對乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害

不適用于癌癥(áizhènɡ)患者癌癥患者的肝功能損害情況Ban

Is

Advised

on

2

Top

Pills

for

PainReliefADELPHI,

Md.

—

A

federal

advisorypanel

voted

narrowly

onTuesday

to

recommend

a

ban

onPercocet

and

Vicodin,

two

of

the

mostpopular

prescription

painkillers

in

theworld,

because

of

their

effects

on

theliver.官方會(huì)議提出：泰勒寧和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用

17第二十頁，共三十九頁。編輯ppt第二(dìèr)階梯用藥適宜(shìyí)人群：-輕至中度疼痛(téngtòng)患者-規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥疼痛仍控制不佳

NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果：可待因、曲馬多

低劑量第三階梯藥物：羥考酮（10-20mg）、嗎啡（30mg）等強(qiáng)阿片類藥物前移在最后一點(diǎn)：把強(qiáng)阿片類的藥物用于二階梯治療。第二十一頁，共三十九頁。編輯ppt可待因曲馬多*氫可酮羥考酮嗎啡(mafēi)僅為2階梯(jiētī)阿片類藥物：單獨(dú)或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥360mg僅為2階梯阿片類藥物：單獨(dú)或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥400mg僅為2階梯阿片類藥物：某些國家用于替代可待因低劑量(eg，≤20mg/d)單獨(dú)或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用時(shí)為2階梯阿片類藥物低劑量(eg，≤30mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類藥物

氫嗎啡酮低劑量(e

g，≤4mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類藥物

*最初(zuìchū)定義為弱阿片類藥物L(fēng)ancetOncol.

2012;13:e58-68.

2012年EAPC歐洲共識(shí)WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者

特點(diǎn)和建議第二十二頁，共三十九頁。編輯ppt第三階梯(jiētī)用藥

適用人群：重度疼痛及二階梯藥物治療無效的患者

強(qiáng)阿片類藥物：羥考酮、嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼等

口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯(míngxiǎn)差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物(yàowù)用于中重度癌痛的治療

一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型（緩釋、即釋等），在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善第二十三頁，共三十九頁。編輯ppt常見三種(sānzhǒnɡ)強(qiáng)阿片類藥物的比較第二十四頁，共三十九頁。編輯ppt羥考酮與阿片(āpiàn)受體作用特點(diǎn)Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替啶+--與嗎啡，芬太尼相比，羥考酮對κ受體親和力更強(qiáng)，而κ受體與內(nèi)臟(nèizàng)痛、神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)第二十五頁，共三十九頁。編輯pptNCCN成人癌痛指南

關(guān)于(guānyú)芬太尼透皮貼劑的特別注意事項(xiàng)（PAIN-E)：使用芬太尼貼劑前，應(yīng)當(dāng)已經(jīng)使用短效阿片類藥物對疼痛進(jìn)行了相對良好的控制(kòngzhì)。對于需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛，不建議使用芬太尼透皮貼劑。僅阿片類藥物耐受的患者使用芬太尼透皮貼劑。阿片類藥物耐受的定義：FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他(qítā)等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時(shí)間視為耐受。第二十六頁，共三十九頁。編輯ppt發(fā)熱或局部(júbù)熱療（如烤燈、電熱毯等）可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌。NCCN成人癌痛指南(zhǐnán)-關(guān)于芬太尼透皮貼劑的特別注意事項(xiàng)（PAIN-E)：藥物吸收受溫度(wēndù)影響明顯芬太尼透皮帖劑臨床使用注意事項(xiàng)第二十七頁，共三十九頁。編輯ppt

阿片類藥物轉(zhuǎn)換：

鎮(zhèn)痛和副作用之間更好

的平衡(pínghéng)

若副作用明顯，可更

換為等效劑量的其他

阿片類藥物

口服和腸外途徑給藥

之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考

慮相對效能，以免造

成過量或劑量不足

常用阿片類藥物(yàowù)

嗎啡

羥考酮

氫嗎啡酮

芬太尼

不推薦(tuījiàn)用于癌痛的藥物

Ⅹ

丙氧氨酚

Ⅹ

哌替啶

Ⅹ

混合激動(dòng)-拮抗劑(

地佐辛)

Ⅹ

部分激動(dòng)劑

Ⅹ

安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物

最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于

1.

疼痛強(qiáng)度2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療3.

伴隨疾病第二十八頁，共三十九頁。編輯ppt衛(wèi)生部辦公廳文件(wénjiàn)：GPM——阿片類鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物的使用方法

維持性癌痛治療(zhìliáo)：長效阿片類（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）突發(fā)性疼痛治療：短效阿片類藥物（嗎啡即釋片、嗎啡注射液等）

首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號(hào)第二十九頁，共三十九頁。編輯ppt內(nèi)容(nèiróng)概要第三十頁，共三十九頁。編輯ppt口服(kǒufú)是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服阿片藥物選擇(xuǎnzé)的原則第三十一頁，共三十九頁。編輯ppt血藥濃度鹽酸羥考酮緩釋片血藥濃度更平穩(wěn)

即釋型藥物(yàowù)

普通控釋型藥物

鹽酸羥考酮?(采用AcroContin?技術(shù))小時(shí)(xiǎoshí)

上圖顯示：奧施康定是嗎啡類藥物的代表，

其血藥濃度代謝平穩(wěn)，說明藥物鎮(zhèn)痛效果(xiàoguǒ)比

較恒定。Mandema

Jw

et

al.

Br

J

Pharmacol

1996;42:747-56第三十二頁，共三十九頁。編輯ppt血藥濃度鹽酸(yánsuān)羥考酮緩釋片?血藥濃度平穩(wěn)且無“峰谷”現(xiàn)象即釋部分：初次使用使血藥濃度迅速(xùnsù)提高；重復(fù)使用使血藥濃度平穩(wěn)且持續(xù)12小時(shí)緩釋部分：維持12小時(shí)的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，避免“峰谷”現(xiàn)象實(shí)際(shíjì)血藥濃度曲線中毒濃度

有效濃度

血藥濃度模型曲線

小時(shí)Mandema

JW

et

al.

Br

J

Pharmacol

1996;

42:747-56.梁文權(quán)《生物藥劑學(xué)與藥物動(dòng)力學(xué)》第三十三頁，共三十九頁。編輯ppt2012歐洲癌痛的阿片類藥物(yàowù)鎮(zhèn)痛指南：低劑量第三(dìsān)階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯的替代藥物

奧施康定適應(yīng)癥：用于緩解(huǎnjiě)持續(xù)的中度至重度疼痛-

強(qiáng)效：作用明顯-持續(xù)：從中度疼痛開始無需中途換藥-廣譜：對神經(jīng)病理性疼痛具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用-舒適：與阿片類藥物復(fù)合制劑(如氨酚羥考酮)相比?

鎮(zhèn)痛治療同時(shí)，改善睡眠，提高生活質(zhì)量，患者依從性好?單一阿片制劑，不會(huì)產(chǎn)生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官器質(zhì)性損害，不影響重要臟器功能，不影響癌癥患者繼續(xù)相應(yīng)的放化療治療第三十四頁，共三十九頁。編輯pptNCCN：不同癌痛的處理(chǔlǐ)措施

神經(jīng)病理性疼痛

不伴有腫瘤急癥的骨痛

神經(jīng)壓迫或炎癥

與炎癥有關(guān)的疼痛

預(yù)期對抗腫瘤治療

可能有效(yǒuxiào)的疼痛病變阿片類藥物無法(wúfǎ)充分緩解：試用抗抑郁/驚厥藥和

局部藥物合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/

疼痛專科醫(yī)師會(huì)診或