神經(jīng)內(nèi)科病例討論修改課件

神經(jīng)內(nèi)科病例討論修改（優(yōu)選）神經(jīng)內(nèi)科病例討論修改4.⑥預(yù)防消化道出血H2受體拮抗劑58×10^9/LN%80.07mmol/L肌酐82.嘔吐物潛血（陰性）便潛血（陰性）頸部頸靜脈未見(jiàn)怒張、氣管居中、甲狀腺不自服“降壓藥”控制血壓，具體藥物不詳，未按時(shí)監(jiān)測(cè)；急性腦梗死合并既往有陣發(fā)性房顫病史患者風(fēng)痰入絡(luò)證隱血+1蛋白+1葡萄糖+252×10^9/LN%83.塞，部分軟化灶40PCO233mmHgPO281mmHgHCO340PCO233mmHgPO281mmHgHCO352×10^9/LN%83.既往史高血壓病史30年自服“降壓藥”控制血壓，具體藥物不詳，未按時(shí)監(jiān)測(cè)；2型糖尿病病史10余年長(zhǎng)期口服二甲雙胍及阿卡波糖控制血糖（用量不詳），血糖未監(jiān)測(cè)冠心病陣發(fā)性房顫病史多年自服倍他樂(lè)克、拜阿司匹林、銀杏葉（具體用量不詳），否認(rèn)抗凝藥物應(yīng)用史2010年1月、5月腦梗死病史遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語(yǔ)不清，有人攙扶情況下可行走，無(wú)二便失禁體格檢查T(mén)36.3℃P80次/分R22次/分BP148/87mmHg皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、出血點(diǎn)等頭顱瞼結(jié)膜未見(jiàn)蒼白、鞏膜無(wú)黃染、球結(jié)膜無(wú)充血水腫；口唇無(wú)紺、咽部無(wú)充血；頸部頸靜脈未見(jiàn)怒張、氣管居中、甲狀腺不腫、頸部淋巴結(jié)未捫及腫大、頸部未聞及明顯血管雜音；體格檢查胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)隆起或塌陷；語(yǔ)顫傳導(dǎo)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱；雙肺叩診清音，肺肝界位于右鎖骨中線(xiàn)第6肋間；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；心前區(qū)未見(jiàn)異常隆起或搏動(dòng)；心前區(qū)未觸及震顫心界叩診略大心率80次/分、律齊、各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；體格檢查腹部腹部膨隆、未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波腹部質(zhì)軟、無(wú)壓痛及反跳痛表現(xiàn)、肝脾肋下未及肝區(qū)、脾區(qū)無(wú)叩痛表現(xiàn)；腸鳴音5次/分；脊柱及四肢脊柱無(wú)疼痛表現(xiàn)，四肢不腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體譫妄狀態(tài)，不完全性運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大正圓，D3.0mm，對(duì)光反射存在，額紋對(duì)稱(chēng)，壓眶時(shí)左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌不配合，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力增強(qiáng)，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射對(duì)稱(chēng)，雙膝腱反射略減弱，雙Babinskisign(+)，頸軟，keringsign()，共濟(jì)試驗(yàn)及深淺感覺(jué)檢查不能配合；入院診斷中醫(yī)診斷中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰入絡(luò)證西醫(yī)診斷1.腦梗死2.冠心病心房纖顫（陣發(fā)性）3.高血壓病3級(jí)極高危險(xiǎn)組4.2型糖尿病5.腦梗死恢復(fù)期

輔助檢查血常規(guī)WBC8.59×10^9/LN%91.41%L%6.22%RBC4.64×10^12/LHGB137g/LHCT39.7%PLT183×10^9/L尿常規(guī)尿蛋白+/葡萄糖+2腎功能尿素氮8.29mmol/L肌酐132.5umol/L尿酸411umol/L電解質(zhì)鉀3.62mmol/L鈉140mmol/L氯104mmol/L血?dú)夥治鯬H7.40PCO233mmHgPO281mmHgHCO320.4mmol/LBE(B)3.6mmol/L凝血象常規(guī)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1纖維蛋白原2.524g/L血脂甘油三脂1.34mmol/L膽固醇4.67mmol/LLDL3.33mmol/L輔助檢查心電圖竇性心律、提示STT段改變頭顱CT（20101130發(fā)病2小時(shí)大醫(yī)附屬二院）雙側(cè)基底節(jié)及額葉深部腦軟化灶、腦白質(zhì)脫髓鞘改變（20101201本院）腦干、左側(cè)頂葉、雙側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦梗塞，部分軟化灶；輔助檢查胸部CT右肺下葉感染；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化；彩超心臟、心功能左房增大，左房?jī)?nèi)徑40mm；二、三尖瓣輕度反流；主動(dòng)瓣退行性變；FS24%、EF48%；頸部血管雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；雙側(cè)頸內(nèi)、椎動(dòng)脈血流速度減慢；雙下肢血管雙側(cè)股、腘動(dòng)脈硬化；雙側(cè)股、腘動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；

治療急性期治療:(1)一般治療①臥床休息，注意對(duì)皮膚、口腔、尿道護(hù)理，按時(shí)翻身，避免出現(xiàn)褥瘡及尿路感染等，保持呼吸道通暢；②調(diào)控血壓收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，給予緩慢降壓治療；（合并梗死后出血、高血壓腦病、夾層動(dòng)脈瘤、心腎功能衰竭，需考慮降壓治療溶栓前后如果收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于120mmHg，應(yīng)及時(shí)降壓治療）③控制血糖血糖超過(guò)11.1mmol/L普通胰島素控制血糖；血糖波動(dòng)于5.3~12.1mmol/L治療④肺炎的治療抗生素應(yīng)用，結(jié)合化痰治療；⑤維持水電解質(zhì)及酸堿平衡⑥預(yù)防消化道出血H2受體拮抗劑⑦擴(kuò)血管、控制心率、預(yù)防心肌損傷(2)絳纖治療(3)抗血小板聚集治療(4)調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療(5)腦保護(hù)治療(6)降顱壓治療(7)鎮(zhèn)靜治療(8)中藥治療病例特點(diǎn)⒈63歲男性⒉陣發(fā)性房顫、高血壓、2型糖尿病、既往腦卒中病史⒊卒中樣起病，發(fā)病無(wú)明顯誘因，無(wú)明顯前驅(qū)癥狀，進(jìn)展迅速；⒋臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙（譫妄狀態(tài)），左側(cè)肢體偏癱加重，雙眼向左側(cè)凝視；⒌頭CT:左側(cè)頂葉、雙側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦梗塞，部分軟化灶胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)隆起或塌陷；07mmol/L肌酐82.86×10^9/LN%80.鏡下WBC01/HPRBC510/HPPLT183×10^9/L24mmol/L肌酐75umol/L尿酸260umol/L3.（20101201本院）2010年1月、5月腦梗死病史發(fā)病機(jī)制心源性栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈⑥預(yù)防消化道出血H2受體拮抗劑（20101201本院）34mmol/L膽固醇4.溶栓前后如果收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于隱血+3蛋白+1葡萄糖+1專(zhuān)科診斷定位頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)定性腦梗死病因心源性腦栓塞發(fā)病機(jī)制心源性栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈阻塞血管，引起供血區(qū)腦組織缺血性壞死危險(xiǎn)因素房顫（陣發(fā)性）、高血壓病、2型糖尿病周?chē)鷦?dòng)脈硬化及粥樣硬化斑塊形成；病程簡(jiǎn)介心電圖檢查（2010121）心率128次/分異位心律不純型心房纖顫（快速型）；STT改變；（2010126）心率88次/分心房纖顫；T波輕度改變（2010128）心率67次/分電軸輕度左偏大致正常（20101210）心率103次/分異位心律房顫（20101222）心率96次/分異位心律房顫ST段輕改變病程簡(jiǎn)介抗凝治療低分子肝素鈣針2050u每12小時(shí)皮下注射（）控制心室率、強(qiáng)心、利尿治療②調(diào)控血壓收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以⑥預(yù)防消化道出血H2受體拮抗劑雙側(cè)股、腘動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；胸部CT右肺下葉感染；23×10^9/LN%80.00mmol/L肌酐83umol/L尿酸322umol/L胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物62mmol/L鈉140mmol/L氯104mmol/L頸部頸靜脈未見(jiàn)怒張、氣管居中、甲狀腺不55×10^9/LN%82.④肺炎的治療抗生素應(yīng)用，結(jié)合化痰治療；塞，部分軟化灶頸部頸靜脈未見(jiàn)怒張、氣管居中、甲狀腺不嘔吐物潛血（陰性）便潛血（陰性）隱血+3蛋白+2葡萄糖+/64×10^12/LHGB137g/LHCT39.FS24%、EF48%；予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物腹部質(zhì)軟、無(wú)壓痛及反跳痛表現(xiàn)、肝脾肋下未及隱血+3蛋白+1葡萄糖+1⑥預(yù)防消化道出血H2受體拮抗劑胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物50ml理性雜音；PLT183×10^9/L病程簡(jiǎn)介血常規(guī)（）WBC13.13×10^9/LN%89.21%（）WBC15.03×10^9/LN%86.61%（）WBC13.55×10^9/LN%82.21%（）WBC12.58×10^9/LN%80.21%（）WBC14.37×10^9/LN%81.64%（）WBC12.23×10^9/LN%80.01%（）WBC14.52×10^9/LN%83.24%（）WBC13.28×10^9/LN%84.91%（）WBC14.59×10^9/LN%84.41%（）WBC11.86×10^9/LN%80.91%（）WBC9.22×10^9/LN%73.74%病程簡(jiǎn)介痰細(xì)菌涂片球菌，G球菌球菌，G球菌球菌，G球菌球菌，G球菌，G桿菌痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏正常咽喉雜菌正常咽喉雜菌正常咽喉雜菌洋蔥伯克霍爾德菌（優(yōu)選）神經(jīng)內(nèi)科病例討論修改40PCO233mmHgPO281mmHgHCO3胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物00mmol/L肌酐83umol/L尿酸322umol/L11mmol/L肌酐79.周?chē)鷦?dòng)脈硬化及粥樣硬化斑塊形成；⑥預(yù)防消化道出血H2受體拮抗劑87mmol/L肌酐79umol/L尿酸360umol/L24mmol/L肌酐75umol/L尿酸260umol/L長(zhǎng)期口服二甲雙胍及阿卡波糖控制血糖（用量不詳），血糖未監(jiān)測(cè)58×10^9/LN%80.（合并梗死后出血、高血壓病程簡(jiǎn)介體溫病程簡(jiǎn)介腎功能尿素氮6.87mmol/L肌酐79umol/L尿酸360umol/L尿素氮5.37mmol/L肌酐87umol/L尿酸332umol/L00)尿素氮9.00mmol/L肌酐83umol/L尿酸322umol/L尿素氮8.82mmol/L肌酐88umol/L尿酸340umol/L尿素氮6.82mmol/L肌酐82umol/L尿酸226.8umol/L病程簡(jiǎn)介尿素氮7.24mmol/L肌酐75umol/L尿酸260umol/L尿素氮5.3mmol/L肌酐67.7umol/L尿酸250.7umol/L尿素氮11.07mmol/L肌酐82.3umol/L尿酸405umol/L尿素氮12.94mmol/L肌酐103.1umol/L尿酸292umol/L尿素氮8.11mmol/L肌酐79.4umol/L尿酸179umol/L胱抑素C1.12mg/L高血壓病3級(jí)極高危險(xiǎn)組心臟、心功能左房增大，左房?jī)?nèi)徑40mm；塞，部分軟化灶頸部頸靜脈未見(jiàn)怒張、氣管居中、甲狀腺不危險(xiǎn)因素房顫（陣發(fā)性）、高血壓病、2型糖尿病自服“降壓藥”控制血壓，具體藥物不詳，未按時(shí)監(jiān)測(cè)；溶栓前后如果收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于②調(diào)控血壓收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以3umol/L尿酸405umol/L予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物塞，部分軟化灶（2010121）心率128次/分異位心律不純型心房纖病程簡(jiǎn)介尿常規(guī)檢查蛋白+/葡萄糖+2隱血+1蛋白+1葡萄糖+2鏡下WBC01/HPRBC510/HP隱血+3蛋白+2葡萄糖+/鏡下WBC01/HPRBC4050/HP隱血+3蛋白+1葡萄糖+1鏡下WBC02/HPRBC6070/HP病程簡(jiǎn)介胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物50ml

嘔吐物潛血（陰性）便潛血（陰性）予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物嘔吐物潛血（陰性）便潛血（陰性）予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物嘔吐物潛血（陽(yáng)性）予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物病程簡(jiǎn)介00頭顱CT:右側(cè)小腦半球、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉及左側(cè)顳頂葉腦梗塞，部分軟化灶形成；出現(xiàn)四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，雙目上視，予鎮(zhèn)靜、抗癲癇、腦保護(hù)等對(duì)癥治療確定診斷中醫(yī)診斷中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰入絡(luò)證西醫(yī)診斷1.定位頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)定性腦梗死病因心源性腦栓塞2.冠心病心房纖顫（陣發(fā)性）3.高血壓病3級(jí)極高