醫(yī)學(xué)專題-精神分裂癥全病程干預(yù)全面降復(fù)發(fā)：指南解讀2.0

指南解讀：全病程干預(yù)全面(quánmiàn)降復(fù)發(fā)第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt復(fù)發(fā)是精神分裂癥的本質(zhì)(běnzhì)特點(diǎn)LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry.1996;57(suppl11):68-71.BirchwoodM,etal.BrJPsychiatry.1998;172(suppl33):53-59.第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt目前主要的精神分裂癥治療(zhìliáo)指南NICE指南(zhǐnán)英國(guó)(yīnɡɡuó)精神藥理學(xué)會(huì)指南APA指南PORT共識(shí)美國(guó)長(zhǎng)效抗精神病藥物治療指南第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt指南有哪些共同(gòngtóng)理念？預(yù)防(yùfáng)復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)從首次發(fā)作做起預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的優(yōu)勢(shì)選擇長(zhǎng)效針劑問(wèn)與答指南有哪些(nǎxiē)觀點(diǎn)值得推敲？提綱：指南關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)的幾個(gè)重要問(wèn)題指南為什么這樣認(rèn)為？第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt首次發(fā)作的患者需要維持治療(zhìliáo)多久？RobinsonDG,Predictorsoftreatmentresponsefromafirstepisodeofschizophreniaorschizoaffectivedisorder.AmJPsychiatry1999;156:544–9抗精神病藥物長(zhǎng)期維持治療的療程曾經(jīng)一直有爭(zhēng)議，尤其是僅發(fā)作過(guò)1次的患者Robinson報(bào)道：18%首次發(fā)作患者停藥后隨訪5年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)與收益第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt復(fù)發(fā)(fùfā)：不能承受之重即使我們(wǒmen)承認(rèn)部分患者不用藥物也不會(huì)復(fù)發(fā)，但我們(wǒmen)無(wú)法分辨出這樣的患者而復(fù)發(fā)的后果是我們不能接受的LiebermanJ,etal.JClinPsychiatry1996;57(Suppl.9):68–71第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt案例(ànlì)姚某在20歲上大學(xué)那年首次發(fā)作精神分裂癥她離開(kāi)學(xué)校，住院治療了4周，然后在門診治療了6個(gè)月隨后她找到了一個(gè)(yīɡè)辦公室文員的工作，工作8個(gè)月后重返學(xué)校那時(shí)她確定她已經(jīng)完全恢復(fù)了，不再需要藥物7個(gè)月后復(fù)發(fā)，住院治療，并再也沒(méi)有返回過(guò)課堂在疾病的初始階段，1-2次的復(fù)發(fā)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重(yánzhòng)打擊，葬送了他們上學(xué)、工作、重返社會(huì)的機(jī)會(huì)第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt各國(guó)指南(zhǐnán)對(duì)維持期療程的表述指南時(shí)間國(guó)家原文首次發(fā)作多次發(fā)作精分病人預(yù)后研究組推薦1998美國(guó)急性期治療緩解后至少維持1年未述未述NICE指南2002英國(guó)首次發(fā)作后維持至少1-2年，再隨訪2年1-2年未述APA指南2004美國(guó)急性期緩解后至少6月，多次發(fā)作后的療程依情況而定>6個(gè)月不確定精分臨床指南2005加拿大首次發(fā)作后至少1-2年，多次發(fā)作后至少5年1-2年5年第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt各國(guó)指南對(duì)維持期治療的建議過(guò)于保守或者不清晰，尤其對(duì)于首次發(fā)作的患者原因可能是大部分臨床證據(jù)隨訪期不超過(guò)2年精神分裂癥患者維持期應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療，即使是首次發(fā)作患者。對(duì)于多次發(fā)作患者，甚至(shènzhì)可以考慮終身用藥JohnM.KaneTheZuckerHillsideHospitalJohnKaneTheBritishJournalofPsychiatry2009195:63-67第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt對(duì)首次發(fā)作患者(huànzhě)的5年隨訪研究104例首次發(fā)作患者目的：了解首發(fā)患者的復(fù)發(fā)(fùfā)情況和影響因素RobinsonD，AmJPsychiatry156:4,April1999第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt對(duì)首次發(fā)作患者的5年隨訪(suífǎnɡ)研究5年隨訪(suífǎnɡ)研究顯示，不持續(xù)治療是復(fù)發(fā)唯一的、強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素！中斷治療患者的首次和第二次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是維持治療者的5倍精神分裂癥患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期維持治療！RobinsonD，AmJPsychiatry156:4,April1999第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt指南有哪些共同(gòngtóng)理念？預(yù)防復(fù)發(fā)需要(xūyào)長(zhǎng)期維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)從首次發(fā)作做起預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的優(yōu)勢(shì)選擇長(zhǎng)效針劑問(wèn)與答指南(zhǐnán)有哪些觀點(diǎn)值得推敲？提綱：指南關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)的幾個(gè)重要問(wèn)題指南為什么這樣認(rèn)為？第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt案例(ànlì)丁某，女性，23歲時(shí)首發(fā)精神分裂癥，住院治療2周，對(duì)藥物(yàowù)反應(yīng)良好出院4個(gè)月后中止了藥物治療，5個(gè)月后復(fù)發(fā)再次住院3周后出院，隨后又自行停藥這個(gè)過(guò)程重復(fù)了3回再次住院時(shí)醫(yī)生建議使用長(zhǎng)效針劑，此時(shí)患者社會(huì)功能已嚴(yán)重喪失這是一個(gè)(yīɡè)非常常見(jiàn)的住院-停藥-再住院的病例，每天在門診都可以遇到。往往在復(fù)發(fā)多次后才考慮長(zhǎng)效針劑治療。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt預(yù)防(yùfáng)復(fù)發(fā)要從首次發(fā)作做起在首次發(fā)作的急性期時(shí)，就要為患者計(jì)劃未來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)的維持期治療！JohnKaneTheBritishJournalofPsychiatry2009195:63-67大多數(shù)首發(fā)患者在正規(guī)治療6-12月后均可達(dá)到病情的較好緩解，但與此同時(shí)，越是治療效果好的患者越無(wú)法承受復(fù)發(fā)的痛苦！第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptTheSchizophreniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)指南(zhǐnán)許多患者在首次發(fā)作后經(jīng)歷了誤診、治療的拖延，造成不必要的長(zhǎng)期殘疾為了提升這些患者的預(yù)后，應(yīng)當(dāng)為新近發(fā)作的患者建立有效(yǒuxiào)的組合措施：藥物治療家庭干預(yù)工療SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptPRACTICEGUIDELINEFORTHETreatmentofPatientsWithSchizophrenia(APA指南(zhǐnán))急性期的治療目標(biāo)除了控制陽(yáng)性癥狀，還需要了解患者此次發(fā)作的誘因(yòuyīn)，盡快使患者回到正常的社會(huì)功能，以及制定長(zhǎng)期的維持治療計(jì)劃第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptPORT指南：急性期藥物選擇(xuǎnzé)的考慮急性期用藥(yònɡyào)時(shí)需要考慮：之前的治療反應(yīng)此前經(jīng)歷的藥物副作用依從性個(gè)人對(duì)用藥的偏好長(zhǎng)期維持治療計(jì)劃SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt計(jì)劃長(zhǎng)期維持治療時(shí)需要考慮(kǎolǜ)的問(wèn)題第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt指南有哪些(nǎxiē)共同理念？預(yù)防復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期維持治療(zhìliáo)預(yù)防復(fù)發(fā)從首次發(fā)作做起預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的優(yōu)勢(shì)選擇長(zhǎng)效針劑問(wèn)與答指南(zhǐnán)有哪些觀點(diǎn)值得推敲？提綱：指南關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)的幾個(gè)重要問(wèn)題指南為什么這樣認(rèn)為？第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptCATIE研究：

非典型抗精神病藥物(yàowù)的治療有效性Lieberman,J.A.etal.(2005).NEnglJMed,353(12),1209-1223.18個(gè)月平均(píngjūn)治療中斷率：74%第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptCATIE研究：不同(bùtónɡ)非典型藥物的中斷率Lieberman,J.A.etal.(2005).NEnglJMed,353(12),1209-1223.奧氮平喹硫平利培酮奮乃靜齊哌西酮第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptCATIE研究說(shuō)明，口服非典型抗精神病藥物的治療中斷率均很高，中斷意味著復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)意味著不良(bùliáng)的預(yù)后。維持治療(zhìliáo)預(yù)防復(fù)發(fā)該選擇什么樣的藥物？第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt長(zhǎng)效針劑對(duì)維持治療期預(yù)防復(fù)發(fā)(fùfā)的優(yōu)勢(shì)第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt長(zhǎng)效針劑(zhēnjì)穩(wěn)定的血藥濃度和波動(dòng)長(zhǎng)效針劑的特點(diǎn)：長(zhǎng)期用藥過(guò)程中血藥濃度水平保持穩(wěn)定血藥濃度水平與劑量成正比規(guī)律(guīlǜ)給藥，血藥濃度6周左右達(dá)到穩(wěn)態(tài)WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-40125mg/2W,50mg/2W治療6個(gè)月血藥濃度圖達(dá)到(dádào)穩(wěn)態(tài)Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt長(zhǎng)效針劑停藥后的延遲(yánchí)效應(yīng)有效血藥濃度在停止(tíngzhǐ)注射后仍可維持6周左右，為依從性提供最大的保護(hù)25mg/2W中斷治療的血藥濃度水平：最后1次注射(zhùshè)時(shí)間為第4周WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-4014w4w從第4+6周開(kāi)始影響整體血藥濃度停藥第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt長(zhǎng)效針劑(zhēnjì)為漏藥提供寬容度偶爾一次漏藥不會(huì)影響患者的長(zhǎng)期(chángqī)療效，血藥谷濃度在漏藥3－4周后才會(huì)低于治療水平在25mg/2W注射(zhùshè)治療中在第12周漏注射1次WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-401Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone10w14w漏服第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt提前(tíqián)用藥偶爾一次提前用藥也不會(huì)影響患者整體(zhěngtǐ)血藥濃度水平的穩(wěn)定在25mg/2W注射(zhùshè)治療中在第11周提前1周注射WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-401Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone提前給藥11w11w提前1周給藥，其后又間隔2周給藥，影響14-16w波峰及17-18w波谷明顯。第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt長(zhǎng)效針劑血藥濃度處于(chǔyú)下限，最少不良反應(yīng)時(shí)間(shíjiān)（周）活性藥物(yàowù)血漿濃度(ng/mL)*6050403020100 0 2 4 6 8 10 12 14 16有效血漿濃度口服利培酮峰／谷比值：3.5~3.6長(zhǎng)效利培酮微球峰／谷比值：1.7~2.1EerdekensM,etal.Schizphr.Res.2004,70:91-100.Mannaertetal.psychopharmacologie.200531:609-15.平均血漿濃度處于下限時(shí)，5HT是D2拮抗強(qiáng)度的100倍第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt長(zhǎng)效針劑(zhēnjì)帶來(lái)更低的復(fù)發(fā)率RobinsonD,etal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.RossellaMedori.RelapsePreventionandEffectivenessinSchizophreniawithrisperidoneLong-actingVersusQuetiapine.Presentedat:TheannualmeetingoftheAmericanPsychiatricAssociation.Washington,DC,USA,3-8May,2008.

天數(shù)(tiānshù)一項(xiàng)比較長(zhǎng)效利培酮與口服喹硫平治療精神分裂癥療效的2年多中心(zhōngxīn)試驗(yàn)長(zhǎng)效利培酮針劑：16.5%喹硫平：31.3%第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt指南有哪些(nǎxiē)共同理念？預(yù)防(yùfáng)復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)從首次發(fā)作做起預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的優(yōu)勢(shì)選擇長(zhǎng)效針劑問(wèn)與答指南(zhǐnán)有哪些觀點(diǎn)值得推敲？提綱：指南關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)的幾個(gè)重要問(wèn)題指南為什么這樣認(rèn)為？第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt1.患者(huànzhě)對(duì)針劑的接受度如APA指南所示，許多指南都建議，在表達(dá)偏好(piānhǎo)和意向的患者中使用長(zhǎng)效針劑。臨床工作中，許多患者對(duì)針劑不接受。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt患者(huànzhě)對(duì)長(zhǎng)效針劑接受度的系統(tǒng)分析患者對(duì)長(zhǎng)效針劑的接受度隨使用(shǐyòng)經(jīng)歷而增加。態(tài)度最積極的患者是使用過(guò)的患者！第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt對(duì)于首發(fā)(shǒufā)患者呢？74例首發(fā)患者進(jìn)行的針劑和口服藥物對(duì)照研究隨機(jī)到長(zhǎng)效針劑組的患者中73%可接受針劑治療(zhìliáo)由第三方進(jìn)行的調(diào)查顯示，長(zhǎng)效針劑組和口服組對(duì)治療的態(tài)度沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療依從性長(zhǎng)效針劑組顯著好于口服組長(zhǎng)效針劑治療的阻礙往往不是患者(huànzhě)而是醫(yī)生假設(shè)患者(huànzhě)會(huì)抵制該治療！第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt2.長(zhǎng)效針劑(zhēnjì)治療的適用人群首發(fā)患者的長(zhǎng)期維持治療，使復(fù)發(fā)率降至最低具有復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期維持治療者有過(guò)多次復(fù)發(fā)和反復(fù)住院史的治療不依從者足量、足療程口服藥物治療，療效仍不好者，可能存在首過(guò)效應(yīng)或其他代謝(dàixiè)差異者癥狀控制但對(duì)原治療不耐受者，長(zhǎng)效針劑的血藥峰-谷濃度平和，有力于減少種種不良反應(yīng)；難治性精神分裂癥患者，一般不推薦長(zhǎng)效針劑治療第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt臨床表現(xiàn)一線高選擇二線二線部分依從換用長(zhǎng)效非典型抗精神病藥物換用長(zhǎng)效注射用經(jīng)典抗精神病藥物合并使用長(zhǎng)效注射用的非典型抗精神病藥物不改變藥理學(xué)治療，加強(qiáng)社會(huì)心理學(xué)治療換用未使用過(guò)的口服抗精神病藥物常規(guī)監(jiān)測(cè)血藥濃度加用長(zhǎng)效的注射用的抗精神病藥物不依從換用長(zhǎng)效的非典型抗精神病藥物換用長(zhǎng)效的經(jīng)典的注射用抗精神病藥物加用長(zhǎng)效的注射用的非典型抗精神病藥物加用長(zhǎng)效的注射用的經(jīng)典抗精神病藥物定期監(jiān)測(cè)血藥濃度換用不同的未用過(guò)的口服抗精神病藥物JohnM.Kane,etal.TheJournalofClinicalPsychiatry2003;64(suppl12):1-100.JohnKane指南：

非典型長(zhǎng)效針劑(zhēnjì)是依從性差患者一線首選第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt3.長(zhǎng)效針劑(zhēnjì)的使用時(shí)機(jī)住院患者：急性期患者病情一旦穩(wěn)定即可開(kāi)始非典型長(zhǎng)效針