醫(yī)學(xué)專題-經(jīng)皮氣管切開術(shù)

經(jīng)皮氣管(qìguǎn)切開術(shù)

（percutaneousdilatationaltracheotomy,PDT）第一頁，共六十五頁。編輯ppt1234第二頁，共六十五頁。編輯ppt沿革(yángé)第三頁，共六十五頁。編輯ppt公元前3600年的埃及文物上就有氣管切開術(shù)的記載。公元前4世紀(jì)亞歷山大大帝用劍尖刺開一個士兵的頸部，使其氣道通暢進(jìn)而挽救了他的生命。公元前100年波斯的克列比德實行了第一次氣管切開術(shù)1799年，喬治·華盛頓死于上呼吸道阻塞，這時很多人意識到需要進(jìn)行氣管切開術(shù)，但卻沒人有勇氣執(zhí)行。1807年，拿破侖·波拿巴的侄子(zhízi)死于白喉，人們開始對氣管切開術(shù)的疾病適應(yīng)癥、操作方法及所需器械進(jìn)行深入研究，并逐漸克服了對其的恐懼。氣管(qìguǎn)切開術(shù)歷史背景:第四頁，共六十五頁。編輯ppt氣管(qìguǎn)切開術(shù)的歷史被劃分為五個時期：傳奇時期：公元前2000年-1546年恐懼時期：1546年-1833年

戲劇化時期：833年-1932年

狂熱時期：1932–1965年合理化時期：1965至今氣管(qìguǎn)切開術(shù)歷史背景:第五頁，共六十五頁。編輯ppt1953年Seldinger介紹了經(jīng)皮放置多種血管內(nèi)導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù);1955年Sheldon引用(yǐnyòng)了相同的技術(shù)來進(jìn)行氣管切開術(shù)的操作1969年Toye&Weinstein進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)皮方式氣管造口術(shù),即單純導(dǎo)引擴(kuò)張術(shù)：先通過穿刺針把擴(kuò)張器細(xì)的前端部分置入氣管內(nèi),然后穿刺部位皮膚切一小口,經(jīng)擴(kuò)張器將氣管套管插入氣管內(nèi)。1985年Ciaglia首次報道采用Cook連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮氣管切開。1986年改進(jìn)：使用套管針及把擴(kuò)張器前端導(dǎo)引部分與擴(kuò)張器固定在一起，操作時間大為縮短。1990年Schachner采用氣管撐開器，代替連串式擴(kuò)張器。1992年Ivatury等提出經(jīng)皮鉗擴(kuò)張術(shù)。經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)發(fā)展史:第六頁，共六十五頁。編輯ppt目前(mùqián)較常用經(jīng)皮氣切技術(shù)BlueRhino技術(shù)：使用帶有可視化支氣管鏡功能的擴(kuò)張器，通過使用有齒血管鉗在皮膚和皮下組織擴(kuò)張一個小切口，擴(kuò)張器插入第二與第三氣管軟骨環(huán)中，再將導(dǎo)絲通過針進(jìn)入到底部，隨后(suíhòu)用穿孔擴(kuò)張器擴(kuò)張，使用錐形的BlueRhino管擴(kuò)張預(yù)先測量好的氣管切開插管的造口，將導(dǎo)絲置入氣管造口管，然后插入氣管。Griggs技術(shù)：在頸部切開切口，在第二與第三氣管軟骨環(huán)中插入一個血管穿刺管

。導(dǎo)絲穿過導(dǎo)管，擴(kuò)張鉗擴(kuò)張造口，然后放入氣管切開插管。PercTwist技術(shù)：使用螺絲釘樣的器械來打開氣管并放入氣管切開插管。第七頁，共六十五頁。編輯ppt目前(mùqián)較常用經(jīng)皮氣切技術(shù)Fantonis技術(shù)：穿刺針扎入到第二和第三氣管環(huán)之間，導(dǎo)絲通過針進(jìn)入到氣管，然后針指向(zhǐxiànɡ)頭部，插入氣管內(nèi)導(dǎo)管。一個特殊的帶有錐形接頭的氣管切開插管通過導(dǎo)絲經(jīng)口進(jìn)入到氣管。然后將氣管切開插管從經(jīng)過確定測量好的造口中輕輕的拉出來，隨后直接下到底。Dolphin技術(shù)：這種方法非常類似于BlueRhino技術(shù)。用氣囊用來擴(kuò)張造口，而不是使用錐形BlueRhino管。第八頁，共六十五頁。編輯ppt優(yōu)點(yōudiǎn)及適應(yīng)禁忌癥第九頁，共六十五頁。編輯pptPDT在急危重病人中應(yīng)用(yìngyòng)的優(yōu)點經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)與傳統(tǒng)氣切比較優(yōu)點：可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作(cāozuò)；手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時間短、并發(fā)癥少；無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少

；操作時無需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法；避免了危重病人長期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥?？稍趪?yán)密監(jiān)控下用于急危重病人，有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)。第十頁，共六十五頁。編輯pptPDT在急危重病人中應(yīng)用(yìngyòng)的優(yōu)點PDT與氣管插管比較優(yōu)勢：更小的鎮(zhèn)靜需求；病人感覺更舒適（移動、口腔衛(wèi)生等）；降低長期插管導(dǎo)致喉部損傷的風(fēng)險；降低氣道阻力，減輕呼吸做功(zuògōng)；更好的咳嗽反射；早期脫機(jī)；縮短ICU住院日。第十一頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮氣管(qìguǎn)切開適應(yīng)證PDT適應(yīng)證：各種病因所致需要長期機(jī)械通氣

減少死腔促進(jìn)脫機(jī)需要保持暢通的氣道，如上呼吸道梗阻、長期氣管內(nèi)吸痰口腔、咽部或喉部有創(chuàng)傷或感染降低(jiàngdī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度第十二頁，共六十五頁。編輯ppt無絕對禁忌證，相對禁忌癥包括：凝血功能異常短頸（頸周＞46cm，環(huán)狀軟骨至胸骨上切際＜2.5cm）肥胖甲狀腺腺體以及峽部腫大頸部(jǐnɡbù)軟組織感染無法擴(kuò)張頸部切開部位存在搏動性血管局部惡性腫瘤頸部手術(shù)或氣管切開史頸部區(qū)域4周內(nèi)有放療史經(jīng)皮氣管(qìguǎn)切開禁忌癥第十三頁，共六十五頁。編輯ppt局部解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)第十四頁，共六十五頁。編輯ppt第十五頁，共六十五頁。編輯ppt第十六頁，共六十五頁。編輯pptPORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù)(jìshù)PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù)（PCT）使用“SeldingerTechnique”，利用特殊(tèshū)設(shè)計的擴(kuò)張鉗撐開氣管，沿導(dǎo)引鋼絲，將氣切插管置入氣管。創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀、操作迅速。第十七頁，共六十五頁。編輯ppt操作過程及并發(fā)癥第十八頁，共六十五頁。編輯pptPORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切完整(wánzhěng)包裝1、一次性手術(shù)刀2、

14G穿刺針，套管(tàoɡuǎn)，注射器3、導(dǎo)絲和推送架4、皮膚擴(kuò)張器5、擴(kuò)張鉗

6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管7、固定帶使用前檢查氣切組套：1.膨脹套管氣囊，檢測氣囊是否漏氣，確定套管管芯可自由移動(yídòng)。確定無誤后，將囊完全消氣，避免套管插入時損傷。再將套管固定翼扣好.

2.檢測導(dǎo)引鋼絲可否自由通過擴(kuò)張鉗和套管管芯。第十九頁，共六十五頁。編輯ppt完整包裝：包含(bāohán)專利的擴(kuò)張鉗第二十頁，共六十五頁。編輯ppt一、患者(huànzhě)常規(guī)準(zhǔn)備提高吸氧濃度(100%)并密切監(jiān)護(hù)1、仰臥，頭頸部呈過伸位；2、尋找解剖(jiěpōu)標(biāo)志，

確定適合的穿刺部位：甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)胸骨角經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟第二十一頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟病人(bìngrén)面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位一、患者常規(guī)(chángguī)準(zhǔn)備第二十二頁，共六十五頁。編輯ppt備皮消毒(xiāodú)鋪巾經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟一、患者(huànzhě)常規(guī)準(zhǔn)備第二十三頁，共六十五頁。編輯ppt1、吸痰；2、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊(qìnáng)位置到聲帶上方（約17cm)；以免穿刺困難、損傷氣管插管。經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟二、調(diào)整氣管(qìguǎn)插管位置第二十四頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟三、確認(rèn)解剖(jiěpōu)標(biāo)志和穿刺點建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺(chuāncì)點，穿刺部位過高增加氣道狹窄風(fēng)險；穿刺部位過低則增加損傷血管風(fēng)險第二十五頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟三、確認(rèn)(quèrèn)解剖標(biāo)志和穿刺點在手術(shù)過程中應(yīng)保持(bǎochí)患者的頭、頸在正中位置并維持氣道通暢,可減少手術(shù)并發(fā)癥。第二十六頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟四、局部(júbù)麻醉并診斷性穿刺第二十七頁，共六十五頁。編輯ppt穿刺點做1.5~2.0厘米水平或垂直皮膚(pífū)切口；鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志。經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟五、切開穿刺(chuāncì)點皮膚第二十八頁，共六十五頁。編輯ppt1、空針筒抽半管生理鹽水；2、以14G套管針穿刺氣管針尾稍向頭部傾斜(qīngxié)，進(jìn)針直到氣泡抽出；3、拔出穿刺針，留置套管于原位

。經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟六、套管(tàoɡuǎn)針穿刺第二十九頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟七、置入導(dǎo)絲用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi)，導(dǎo)絲進(jìn)入(jìnrù)到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可。撤出套管，留導(dǎo)絲于原位。第三十頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟八、擴(kuò)張皮膚(pífū)軟組織及氣管壁1、沿導(dǎo)絲送入短小皮膚擴(kuò)張器；2、擴(kuò)開皮下組織(píxiàzǔzhī)，抵達(dá)氣管前壁后，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)進(jìn)入氣管，擴(kuò)開氣管前壁；3、重復(fù)擴(kuò)張數(shù)次；4、撤出擴(kuò)張器，留導(dǎo)絲于原位.第三十一頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟特別(tèbié)注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。第三十二頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟九、擴(kuò)張(kuòzhāng)鉗擴(kuò)張(kuòzhāng)軟組織、氣管前壁1、將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁；2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張；3、在保持(bǎochí)擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗；第三十三頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟重復(fù)使用擴(kuò)張(kuòzhāng)鉗擴(kuò)張(kuòzhāng)組織1、按上一步的方法重新(chóngxīn)放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。2、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。3、打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。第三十四頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟十、置入氣切套管(tàoɡuǎn)沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切插管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，留氣切插管于原位，氣囊(qìnáng)充氣并固定。第三十五頁，共六十五頁。編輯ppt經(jīng)皮式氣管(qìguǎn)切開術(shù)操作步驟十一、撤離(chèlí)導(dǎo)絲并固定氣切套管1、分離導(dǎo)引器和氣切套管，順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯；2、吸掉分泌物，連接呼吸管路；3、氣囊充氣(chōnɡqì)固定氣切套管。第三十六頁，共六十五頁。編輯pptPORTEX牛角型經(jīng)皮氣切完整(wánzhěng)包裝套管(tàoɡuǎn)引導(dǎo)管套管(tàoɡuǎn)導(dǎo)引器牛角擴(kuò)張器第三十七頁，共六十五頁。編輯ppt牛角(niújiǎo)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第一步：仰臥位，頸肩部(jiānbù)下方墊物使頭后仰成過伸位第三十八頁，共六十五頁。編輯ppt牛角(niújiǎo)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰，當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，調(diào)整氣囊位置(wèizhi)到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。第三十九頁，共六十五頁。編輯ppt牛角(niújiǎo)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第三步：在選擇的穿刺(chuāncì)點切一個1.5-2.0厘米的橫切口第四十頁，共六十五頁。編輯ppt牛角(niújiǎo)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四步：空針抽半管生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡第四十一頁，共六十五頁。編輯ppt牛角(niújiǎo)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五步：送入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織(zǔzhī)和氣管壁,第四十二頁，共六十五頁。編輯ppt牛角(niújiǎo)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張保護(hù)(bǎohù)導(dǎo)管（安全擴(kuò)張突起靠近頸端），直到導(dǎo)管上的安全擴(kuò)張突起插入皮膚。第四十三頁，共六十五頁。編輯ppt牛角(niújiǎo)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第七步：沿擴(kuò)張保護(hù)(bǎohù)導(dǎo)管送入牛角型擴(kuò)張器，頂住擴(kuò)張保護(hù)(bǎohù)導(dǎo)管的突起，單步進(jìn)行擴(kuò)張，直至牛角型擴(kuò)張器上部黑色標(biāo)記到達(dá)皮膚第四十四頁，共六十五頁。編輯ppt牛角(niújiǎo)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第八步：固定導(dǎo)絲和導(dǎo)管，然后小幅反復(fù)抽動幾次牛角(niújiǎo)型擴(kuò)張器，將氣管擴(kuò)張到合適的大小第四十五頁，共六十五頁。編輯ppt牛角(niújiǎo)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第九步：移出牛角(niújiǎo)型擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入已經(jīng)插好置管器的氣切套管，拔出置管器，留氣切套管于原位第四十六頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮式氣切材料1、手術(shù)刀2、單腔中心靜脈包3、小彎血管鉗4、擴(kuò)張鉗

5、帶有孔內(nèi)芯氣管套管(tàoɡuǎn)6、固定帶第四十七頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第一步：仰臥位，頸肩部(jiānbù)下方墊物使頭后仰成過伸位第四十八頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰，當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。建議選用(xuǎnyòng)2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。第四十九頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第三步：在選擇(xuǎnzé)的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口第五十頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第四步：空針抽半管生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡第五十一頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第五步：送入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁,第五十二頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第六步：使用小彎血管鉗擴(kuò)張通道(tōngdào)入氣管第五十三頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第七步：將擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開(zhānɡkāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張第五十四頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第八步：打開擴(kuò)張(kuòzhāng)鉗擴(kuò)張(kuòzhāng)氣管，在擴(kuò)張(kuòzhāng)鉗打開的情況下移去擴(kuò)張(kuòzhāng)鉗第五十五頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮式氣切操作步驟第九步：置入氣切套管(tàoɡuǎn)第五十六頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較兩組患者手術(shù)(shǒushù)情況比較中國(zhōnɡɡuó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(27):2509-2512對照組：Portex套裝經(jīng)皮氣管切開實驗組：改良型經(jīng)皮氣管切開第五十七頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較中國(zhōnɡɡuó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(27):2509-2512兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況(qíngkuàng)比較對照組：Portex套裝經(jīng)皮氣管切開實驗組：改良型經(jīng)皮氣管切開第五十八頁，共六十五頁。編輯ppt改良(gǎiliáng)型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較中國(zhōnɡɡuó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(27):2509-2512對照組：Portex套裝(tàozhuānɡ)經(jīng)皮氣管切開實驗組：改良型經(jīng)皮氣管切開兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較第五十九頁，共六十五頁。編輯ppt成年女性氣管平均直徑18mm，建議使用7.5~8.0的氣切導(dǎo)管(dǎoguǎn)；男性氣管最大直徑可達(dá)28mm，建議使用8.0~8.5的氣切導(dǎo)管；經(jīng)皮氣管切開導(dǎo)管型號(xínghào)選擇O.D.(mm)I.D.(mm)全長(mm)彎曲角內(nèi)套管I.D.(mm)氣囊直徑9.26.064.5105°5.02010