醫(yī)學(xué)專題-教學(xué)查房顱內(nèi)出血-

教學(xué)查房(cháfánɡ)—

新生兒顱內(nèi)出血第一頁，共十八頁。編輯ppt早產(chǎn)：生發(fā)基質(zhì)薄弱缺血缺氧：腦血流自主調(diào)節(jié)功能減弱或喪失外傷：主要是產(chǎn)傷，其它如搬動、吸痰、氣管插管、靜脈穿刺(chuāncì)、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)?；其他：新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、出血性疾病、母患原發(fā)性血小板減少性紫癜或孕期使用苯妥英鈉/苯巴比妥/利福平等藥物、不適當(dāng)輸入高滲溶液(碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等)。問題1：顱內(nèi)出血(chūxiě)的常見原因是什么？第二頁，共十八頁。編輯ppt早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)(shēngfā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)網(wǎng)血管(xuèguǎn)壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈病因和發(fā)病機(jī)制1第三頁，共十八頁。3編輯ppt窒息(zhìxī)缺氧血管(xuèguǎn)內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸(tànsuān)血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血動脈壓壓力被動性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動脈壓病因和發(fā)病機(jī)制2第四頁，共十八頁。編輯ppt問題(wèntí)2：顱內(nèi)出血的常見類型及特點(diǎn)？頭顱B超、CT、MRI

分型腦室(nǎoshì)周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血硬腦膜下出血小腦出血

第五頁，共十八頁。編輯ppt問題2：顱內(nèi)出血(chūxiě)的常見類型及特點(diǎn)？腦室周圍-腦室內(nèi)出血：是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一

①早產(chǎn)兒常見，GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高。

②50%在生后＜24h，90%在＜72h。

③可引起梗阻性腦積水。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：

①多見于足月兒，與缺氧(quēyǎnɡ)、酸中毒、產(chǎn)傷等有關(guān)。

②大多出血量少，臨床癥狀輕，預(yù)后良好。典型病例可于生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常，極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡。

③主要后遺癥是交通性或阻塞性腦積水

第六頁，共十八頁。編輯ppt腦實(shí)質(zhì)出血:①多見于足月兒，由小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致；

②出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后也不同；

③腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高；

④主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩(chíhuǎn)；

⑤出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通者行程腦穿通畸形。

⑥主要后遺癥是腦癱、癲癇、智力或運(yùn)動發(fā)育遲緩。第七頁，共十八頁。編輯ppt硬膜下出血：

①多見于足月兒，是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血最常見的類型。

②出血量少者無癥狀，出血量多者出生24小時后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視，嚴(yán)重(yánzhòng)天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂可壓迫腦干，出生后數(shù)小時死亡。小腦出血：

①多見于胎齡<32周、體重<1500g的早產(chǎn)兒，或有產(chǎn)傷的足月兒。

②包括原發(fā)性小腦出血、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦、靜脈出血性梗死、產(chǎn)傷引起小腦撕裂。

③臨床癥狀與出血量有關(guān)，預(yù)后較差。

第八頁，共十八頁。編輯ppt問題3：腦室(nǎoshì)周圍-腦室內(nèi)出血的分度？Ⅰ級室管膜下出血Ⅱ級腦室(nǎoshì)內(nèi)出血，無腦室(nǎoshì)擴(kuò)大

Ⅲ級腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大

Ⅳ級腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血

預(yù)后(yùhòu):

Ⅰ～Ⅱ級出血絕大部分存活、預(yù)后好

Ⅲ級～Ⅳ級出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥

第九頁，共十八頁。編輯ppt神志改變(gǎibiàn)

激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對稱、對光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力增高、減弱或消失其他不明原因蒼白、黃疸、貧血問題(wèntí)4：顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)？第十頁，共十八頁。10編輯ppt問題(wèntí)5：如何診斷顱內(nèi)出血？病史、提供(tígōng)診斷線索癥狀、體征頭顱B超、CT、MRI確診第十一頁，共十八頁。編輯ppt頭顱B超

無創(chuàng)、價廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高→首選生后盡早（3天內(nèi)）進(jìn)行，1周后動態(tài)(dòngtài)監(jiān)測檢查PVL最佳時間是生后3～4周問題(wèntí)5：如何診斷顱內(nèi)出血？第十二頁，共十八頁。12編輯pptCT

有助于了解顱內(nèi)出血類型最適檢查時間(shíjiān)為生后2～5天MRI

分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變問題(wèntí)5：如何診斷顱內(nèi)出血？第十三頁，共十八頁。13編輯ppt一般治療：保持安靜，避免(bìmiǎn)搬動及刺激性操作；維持正常的PaO2、PaCO2、pH；維持正常的滲透壓及灌注壓止血：維生素K1、新鮮冰凍血漿控制驚厥：首選苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg，若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg，12～24小時后給維持量，為5mg/(kg·d)降顱壓：速尿：0.5～1.0mg/kg.次，2～3次/日，靜注；甘露醇：0.25~0.5g/kg.次，靜注，q4h-q6h外科治療：Omaya囊埋置術(shù)、側(cè)腦室-腹腔分流

問題(wèntí)6：治療原則是什么？第十四頁，共十八頁。編輯ppt與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素(yīnsù)有關(guān)早產(chǎn)兒

腦實(shí)質(zhì)(shízhì)大量出血嚴(yán)重慢性(mànxìng)缺氧Ⅲ、Ⅳ級PVH-IVH神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥預(yù)后差!問題7：怎樣進(jìn)行醫(yī)患溝通？第十五頁，共十八頁。編輯ppt預(yù)防是關(guān)鍵提高產(chǎn)科技術(shù)減少新生兒窒息和產(chǎn)傷；對患有出血性疾病的孕婦及時給予治療。提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，操作輕柔，避免過度刺激、粗暴操作，避免醫(yī)源性顱內(nèi)出血發(fā)生維持血壓、血糖、電解質(zhì)、酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸(tànsuān)血癥及PCO2的劇烈波動問題(wèntí)8：如何預(yù)防？第十六頁，共十八頁。編輯ppt

謝謝(xièxie)！第十七頁，共十八頁。編輯ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)教學(xué)查房—

新生兒顱內(nèi)出血。低氧血癥、高碳酸血癥。腦室周圍-腦室內(nèi)出