難治性失眠原因分析和治療策略課件

難治性失眠的

原因分析與治療策略內容失眠的發(fā)生機制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應用失眠的發(fā)生機制失眠通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗

失眠的機制：“3P”模型易感（素質）因素（predisposingfactor）促發(fā)因素(precipitatingfactor)維持因素(perpetuatingfactor)失眠閾值失眠的發(fā)生機制失眠的發(fā)生：素質性因素生理性喚醒增高認知性喚醒增高情緒性喚醒增高睡眠驅動力不足失眠的發(fā)生:促發(fā)性因素促發(fā)性因素和素質性因素相互作用，誘發(fā)失眠社會軀體精神藥物其他失眠的發(fā)生:維持性因素行為因素：認知因素：

失眠發(fā)病因素互為因果：惡性循環(huán)2023/6/7慢性失眠的治療策略藥物治療睡眠衛(wèi)生物理治療心理行為治療失眠治療流程2019中國成人失眠診斷及治療指南內容失眠的發(fā)生機制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應用難治原因分析：

一、失眠原因沒有消除環(huán)境因素睡眠衛(wèi)生不良藥源性因素精神心理問題軀體疾病

一、失眠原因沒有消除

1.環(huán)境因素噪音光亮過高或過低的溫度空間不舒服的床上用品

一、失眠原因沒有消除

2.存在睡眠衛(wèi)生不良物質濫用缺乏運動，缺乏陽光照射臥床時間過長：上床過早，上床后從事其他活動（閱讀，看電視等）

二、藥物或化學物質因素-1膽堿酯酶抑制劑干擾睡眠、引起失眠β受體阻滯劑 改變生理性睡眠、可能產生夢魘咖啡因 促進覺醒左旋多巴 引起夢魘及失眠苯妥英鈉：引起頻繁的失眠NormanWolkoveetal.CMAJ.2019,176(9):1299–1304

二、藥物或化學物質因素-2皮質類固醇：促覺醒作用；可能引起焦慮利尿劑：引起夜尿增多尼古?。簩е氯胨舆t茶堿：促覺醒作用酒精：誘發(fā)睡眠，但促進早醒甲狀腺激素：促覺醒三環(huán)類抗抑郁藥對睡眠結構的影響1.睡眠連續(xù)性減少睡眠時間、睡眠效率（例如氯丙嗪、普羅替林和去甲丙咪嗪）增加睡眠時間、睡眠效率（包括阿咪替林、多慮平）減少睡眠潛伏期、增加覺醒；2.慢波睡眠大部分藥物減少慢波睡眠有些藥物（例如多慮平）增加慢波睡眠3.REM睡眠不同程度減少REM睡眠；增加REM時相活動4.其他效應輕微減少呼吸暫停許多可以增加周期性肢體運動或者不寧腿癥狀（尤其是氯丙嗪）新一代抗抑郁劑對于睡眠的影響大部分沒有特異性催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮癥狀以改善失眠某些患者在服用時甚至可以加重失眠SSRIs增加睡眠潛伏期和睡眠中覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠時間，增加REM時相活動可以增加周期性肢體運動SNRIs對于睡眠與覺醒的雙重影響

三、疾病因素

1.存在軀體疾病相關性失眠三、疾病因素

2.存在精神疾病相關性失眠

抑郁與焦慮患者常存在入睡困難與頻繁覺醒

入睡困難覺醒增多早醒MccLLwv,etal.JSleepRes.2000(9):43-48.80％80％68％四、診斷錯誤

1.存在主觀性失眠主觀性失眠是指睡眠狀態(tài)感知不良PSG檢查：患者并無睡眠紊亂的客觀證據主訴睡眠不好是所有類型失眠患者的主要臨床特點，患者夸大其入睡困難和低估其睡眠維持時間是普遍現(xiàn)象，這一點在主觀性失眠患者表現(xiàn)更為顯著四、診斷錯誤

存在主觀性失眠四、診斷錯誤

2.存在晝夜節(jié)律失調性睡眠障礙時差變化綜合征非24小時睡眠-覺醒周期綜合征倒班工作誘發(fā)的睡眠障礙睡眠-覺醒周期不規(guī)則睡眠時相提前綜合征睡眠時相延遲綜合征四、診斷錯誤

3.并存其他類型睡眠紊亂睡眠呼吸暫停綜合征睡眠肌陣攣周期性肢動征睡眠期癲癇－尤其額葉癲癇不寧腿綜合征四、診斷錯誤

存在不寧腿綜合征休息或靜止時癥狀出現(xiàn)或加重

常伴腿部難以描述的不適感：蠕動感，蟻走感，搔癢，燒灼感，灼痛感，牽拉感，冷熱感，觸電感，坐立不安，疼痛感異常感覺位于肌肉或骨骼深部，很少位于關節(jié)，感覺異常以下肢為主，半數患者也可影響上肢，單側或雙側肢體均可累及癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重有活動腿部的沖動活動后癥狀可部分或完全緩解

五、存在錯誤睡眠認知睡眠衛(wèi)生教育認知行為治療特別注意：不要簡單向患者強調失眠的“危害性”認知-行為治療認知治療糾正睡眠和失眠的錯誤理解、紊亂理念放松訓練上床后避免盯著時鐘，減少睡覺時產生生理和認知喚醒。逐漸放松肌肉、冥想、練瑜伽和生物反饋訓練睡眠限制

通過限制躺床的時間來促進睡眠的連續(xù)性刺激控制

僅將床/臥室聯(lián)系為睡覺和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必須起床離開BootzinRR,PerlisML.JClinPsychiatry.1992;53(suppl6):37-41.認知治療主要內容保持合理的睡眠期望不要將所有問題歸結失眠保持自然入睡，避免過度主觀入睡意圖不要過分關注睡眠不因一晚沒睡好產生挫敗感培養(yǎng)對失眠影響的耐受性JackD.Edinger,MelanieK.Means.Cognitive–behavioraltherapyforprimaryinsomnia.ClinicalPsychologyReview25(2019)539–558認知行為治療方法與靶點

六、藥物治療選擇不當病人方面原因服藥時間不當藥物劑量不當醫(yī)生方面原因藥物品種選擇不當

內容失眠的發(fā)生機制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應用藥物治療藥物種類苯二氮卓受體激動劑：BZDs，non-BZDs褪黑素及受體激動劑：Ramelteon，agomelatine鎮(zhèn)靜抗抑郁劑：阿米替林、曲唑酮、米氮平…抗精神病藥物：冬眠靈，奧氮平…..抗組胺藥：苯海拉明…中草藥：酸棗仁…..苯二氮卓受體激動劑特點苯二氮卓類20世紀60年代使用。特征:非選擇性結合BZDA復合受體有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用通過改變睡眠結構延長總睡眠時間，縮短睡眠潛伏期非苯二氮卓類20世紀80年代，DSM-Ⅳ推薦為原發(fā)性失眠首選藥，特征:選擇性結合BZDA復合受體有催眠無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用不影響健康者的正常睡眠結構，可改善患者睡眠結構治療量內一般不產生失眠反彈和戒斷綜合征常用“Z”藥2019中國成人失眠診斷及治療指南抗抑郁劑SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等SNRIs萬拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI嗎氯貝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林，多塞平其他阿戈美拉汀噻奈普汀、路優(yōu)泰、黛力新

鎮(zhèn)靜催眠藥使用原則治療繼發(fā)/共病性失眠原發(fā)病、建立健康睡眠習慣急性失眠應早期藥物治療亞急性失眠應早期藥物治療聯(lián)合認知行為治療慢性失眠建議專家治療：藥物緩解癥狀，服藥8w應再評估。需長期藥療，提倡間斷用藥和按需用藥“按需使用”策略1)預期入睡困難時，上床前15min服用2)上床30min仍不能入睡時3)次日重要工作或事情，前晚睡前服用換藥指證推薦治療劑量無效產生耐受性；不良反應嚴重與治療其他疾病的藥物有相互作用長期大量使用(>6個月)老年患者高危人群(有成癮史患者)停藥指證能自我控制睡眠時失眠與其他疾病(如抑郁)或生活事件相關,病因去除后應考慮停藥步驟停藥：需要數周-數月。逐步減少夜間用藥,可間歇用藥一段時間禁止突然停藥，防止失眠反彈如停藥過程出現(xiàn)嚴重或持續(xù)精神癥狀,應重新評估內容失眠的發(fā)生機制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應用臨床應用右佐匹克?。盒滦头潜蕉款惔呙咚?，是佐匹克隆右旋單一異構體，選擇性作用苯二氮卓受體偶聯(lián)GABA受體復合物ω1、2受體。2019年FDA批準上市的常用失眠治療藥臨床應用：適應性失眠；抑郁和焦慮障礙伴失眠；睡眠呼吸暫停伴失眠；圍絕經期失眠；類風濕性關節(jié)炎伴失眠；其他疾病伴失眠1、適應性失眠研究背景本研究旨在通過利用多導睡眠圖技術，客觀分析右佐匹克隆對適應性失眠患者的有效性及其對睡眠結構的影響，準確評估其治療效果為急性失眠患者安全有效的選擇鎮(zhèn)靜催眠藥物提供參考依據44研究對象長征醫(yī)院神經內科睡眠障礙門診2019年9月至2019年3月期間就診的失眠患者納入標準：

1、年齡18-65歲

2、性別不限

3、符合國際睡眠障礙分類第二版ICSD-II（2019）中急性失眠診斷標準方法：32例適應性失眠患者，平均36歲，10例對照，睡前ESZ3mg×3d，比較治療前后量表評定和PSG指標結果結果1-治療組47P<0.001P<0.001P<0.00148結果2-治療組P<0.01P<0.001結果3-治療組49右佐匹克隆能夠正性調節(jié)急性失眠患者的睡眠結構失眠患者服用右佐匹克隆后，對睡眠質量主觀評價提高，而且對患者服藥后次日日間認知功能無明顯影響右佐匹克隆治療急性失眠患者，可以在短期內取得較好的治療效果，作為較為新型的鎮(zhèn)靜催眠藥，具有良好的治療效果，安全性高2、抑郁伴失眠545例氟西汀治療重癥抑郁伴失眠；隨機雙盲（ESZ+FLX）與（PBO+FLX）共8w，撤藥2wBIOLPSYCHIATRY2019;59:1052–1060結果1：改善睡眠各時間點，ESZ明顯縮短睡眠潛伏期、減少睡后覺醒時間（WASO）、增加總睡眠時間（TST），提高睡眠質量和睡眠深度結果2：改善抑郁和日間功能ESZ明顯改善日間警覺性、清醒思考和注意力集中度和執(zhí)行功能能力抑郁明顯減輕：HAMD分明顯下降（第4、8wp＜0.01和p＜0.002）、所有時點CGI分均改善2w停藥期，維持改善的睡眠參數、無撤藥反應和反跳性失眠。停藥期后，有效率和臨床治愈率得以維持，HAMD17仍明顯改善3、焦慮伴失眠595例GAD伴失眠接受西酞普蘭治療患者，隨機雙盲ESZ或PBO治療8w，撤藥2w第8周，明顯縮短睡眠潛伏期，增加TST，減少WASO，日間行為功能明顯改善；ISI明顯改善ARCHGENPSYCHIATRY2019;VOL65(5):551-562結果1:改善失眠癥狀結果1:改善失眠癥狀結果1:改善失眠癥狀結果2：改善焦慮癥狀HAM-A評分（P=0.007）；HAMD17評分（P<0.05）均發(fā)生明顯改善；停藥2周，改善的睡眠參數得以維持，無撤藥反應和反跳性失眠報告，停藥結束后，HAM-A評分明顯改善（P<0.05）4、睡眠呼吸暫停方法：28例懷疑OSAS，17例入選右佐匹克隆與安慰劑比較：明顯增加TST（P=0.008），減少WASO（P=0.0125），提高睡眠效率（P=0.0075），減少睡眠期間覺醒時間（P<0.013）ClinicalScience(2019)120,505–514睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停改善OSAS相關癥狀ESZ與PBO組比較：采用PSG記錄和運用CPAP持續(xù)氣道正壓通氣治療之前給予ESZ，改善PSG睡眠質量參數ESZ不加重AHI，能夠明顯改善睡眠質量，延長睡眠時間。睡眠呼吸暫停的測量指標、持續(xù)入睡潛伏期LPS或覺醒次數NAW無明顯差異，5、類風濕性關節(jié)炎伴失眠失眠治療效果：右佐匹克隆與安慰劑比較：明顯縮短睡眠潛伏期SL（P<0.0001），增加總睡眠時間（TST）（P=0.0001），減少睡后覺醒時間（WASO）

（P=0.0002），睡眠質量（P<0.001）睡眠深度（P<0.0003）白天警覺性、日間行為功能、注意力集中度發(fā)生顯著改善（P<0.04），ISI（P<0.0001）Neurology2019;66(5Suppl.2):78-79類風濕性關節(jié)炎伴失眠類風濕性關節(jié)炎伴失眠類風濕性關節(jié)炎伴失眠5、類風濕性關節(jié)炎伴失眠改善類風濕性關節(jié)炎相關癥狀右佐匹克隆與安慰劑組比較：第4周時，右佐匹克隆給藥組疼痛及疼痛樣癥狀（以關節(jié)炎自我療效評定量表ASES）較基線分值明顯改善：（總的，p=0.46;疼痛：p=0.0064，疼痛和其他癥狀：p=0.018，易損關節(jié)數量：p=0.035）。總結失眠既是一種疾病，也是一種癥狀，原因眾多，非常復雜。多種疾病可以并發(fā)失眠或與失眠共病慢性失眠久治不愈的主要原因包括：失眠原因沒有消除、診斷錯誤、存在認知行為問題、治療藥物選擇不當等藥物治療：持續(xù)使用幾周后，根據隨訪狀況改為間歇治療、按需治療，關注副作用右佐匹克?。簩τ诙喾N疾病伴發(fā)失眠治療效果好，安全性高良好睡眠促進健康PPT的使用技巧大全

保護你的PowerPoint演示文稿重復上一動作（F4鍵）更改

Undo

的次數幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停計算字數、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時鼠標指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫筆標記控制放映時白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設置幻燈片放映時間間距幻燈片上做標記利用PowerPoint上網播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數據圖表動起來

1.保護你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項”，再單擊“安全性”選項卡，根據你保護文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權限密碼”或“修改權限密碼"框中，單擊"確定"。

例如，將一些文字設置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復上一動作（F4鍵）3.更改

Undo

的次數

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數的默認值是

20

次。

點擊菜單“工具”/“選項”/“編輯”/“最多可取消操作數”，即可更改。

注：最高限制次數為150次。此數值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

4.幻燈片自動更新日期與時間

如果想實現(xiàn)自動更新日期與時間，可以進行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時間"，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會自動更新日期與時間。

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內的插入點。點擊“插入→日期和時間”，系統(tǒng)彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。

其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標右鍵選擇“自定義動畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強調”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）…”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復的次數或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設定的次數或控制要求進行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計算字數、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計算字數呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計信息”，即會列出所有文件的字數、段落等信息。在“摘要信息”標簽下還有標題、主題等信息。

7.放映時指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第6張幻燈片?；蛘甙词髽擞益I，選擇“定位”。8.放映時進到下一張幻燈片

進到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標）

9.放映時退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時鼠標指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標指針：Ctrl+H顯示鼠標指針：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用畫筆標記：CTRL+P；

擦除所畫的內容：E鍵

13.控制放映時白屏或黑屏

上課時，如果想讓學生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式

在實際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數據配合使用以增強演示的效果，可是用鼠標點擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項，將啟動默認的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。

播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時我們所啟動的幻燈片放映模式就是一個帶標題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時也能對播放窗口進行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會出現(xiàn)一個查看切換方式的小圖標。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標，PPT就會對該張幻燈片演示一遍切換效果?；脽羝瑸g覽視圖16.人工設置幻燈片放映時間間距1、選擇要設置時間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數。4、如果要將此時間應用到當前幻燈片上，則點“應用”按鈕，如果應用到所有幻燈片上，就單擊“全部應用”按鈕。5、對要設置時間的每張幻燈片重復上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標和經過預定時間后都能換頁，請同時選中“單擊鼠標換頁”和“每隔”復選框。至于哪個起作用，則以較早發(fā)生者為準。17.幻燈片上做標記1、在放映時，單擊鼠標右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時彈出的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。3、做這些標記不會修改幻燈片本身的內容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復原了。4、如果不需要進行繪圖筆操作時，可以再次在屏幕上單擊鼠標右鍵，在“指針選項”中選取“自動”，就把鼠標指針恢復為箭頭狀了。18.利用PowerPoint上網

運行PowerPoint時也可輕松上網，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對音視頻進行控制。

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開視圖→工具欄→控件工具箱