臨床常見癥狀的護(hù)理

常見癥狀的護(hù)理Andy

當(dāng)前第1頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)癥狀的概念常見的癥狀常見癥狀的概念、臨床變現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

癥狀的概念癥狀：病人主觀上的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，它是由疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列機(jī)能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的?？人园l(fā)熱腹痛當(dāng)前第3頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見的癥狀發(fā)熱、咯血和嘔血、水腫、咳嗽和咳痰、惡心和嘔吐、腹瀉、呼吸困難、壓瘡、疼痛、心悸、黃疸、休克、昏迷、當(dāng)前第4頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（一）發(fā)熱概念

發(fā)熱是在致熱源作用下，或各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使機(jī)體產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍

正常體溫：口溫：36.3~37.2℃；肛溫：36.5~37.7℃；腋溫：36~37℃當(dāng)前第5頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)

發(fā)熱的分度：低熱37.3－38℃

中熱38.1－39℃

高熱39.1－41℃

超高熱41℃以上發(fā)熱的特點(diǎn)：⑴體溫上升期：畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、乏力。

⑵高熱期：皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸深快、出汗。

⑶體溫下降期：出汗多、皮膚潮濕。當(dāng)前第6頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)發(fā)熱的護(hù)理要點(diǎn)觀察要點(diǎn)1、監(jiān)測(cè)體溫變化體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，30~60分鐘后復(fù)測(cè)體溫。2、在病人大量出汗、食欲不佳及嘔吐時(shí)，應(yīng)密切觀察有無(wú)脫水現(xiàn)象。3、觀察末梢循環(huán)情況注意有無(wú)抽搐、休克等情況的發(fā)生。當(dāng)前第7頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)1、安置病人臥床休息，有譫妄、意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床檔，注意安全。2、保持室內(nèi)溫濕度適宜，空氣新鮮，定時(shí)開放通風(fēng)。3、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素。4、提供高維生素、高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流食或半流食。5、每日酌情口腔護(hù)理2-3次或進(jìn)食前漱口。6、對(duì)體溫在39℃以上者，可施行物理降溫。在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋，或采用32～36℃的溫水控?。ㄑ翰』颊叱猓虿捎美潲}水灌腸。如患者出現(xiàn)顫抖，應(yīng)停止降溫。7、注意皮膚清潔衛(wèi)生，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，保持干燥。8、指導(dǎo)病人食用易消化、高碳水化合物、低蛋白的飲食，多飲水。9、注意病人心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，保持病人心情愉快，處于接受治療護(hù)理最佳狀態(tài)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（二）咯血和嘔血概念

咯血：是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的過程。

嘔血：是指患者嘔吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸、胰腺、膽道）急性出血所致。當(dāng)前第9頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)咯血與嘔血的臨床表現(xiàn)及鑒別咯血嘔血病史肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡習(xí)、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血顏色鮮紅棕黑色或暗紅色血內(nèi)混有物泡沫和（或）痰食物殘?jiān)?、胃液黑便無(wú)（如咽下血液可有）有，可在嘔血停止后持續(xù)數(shù)日酸堿反應(yīng)堿性酸性當(dāng)前第10頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)咯血的量少量咯血<100ml/d中等量咯血100～500ml/d大量咯血>500ml/d或一次300～500ml/d咯血的觀察要點(diǎn)1、病人的呼吸、血壓、脈搏、心率、神志、尿量、皮膚及甲床色澤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克。2、咯血顏色和量，并記錄。3、止血藥物的作用和不良反應(yīng)。4、窒息的先兆癥狀：咯血停止、紫紺、自感胸悶、心慌、大汗淋漓、口癢有血腥味及精神高度緊張等情況。當(dāng)前第11頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)咯血的護(hù)理要點(diǎn)1、宜臥床休息、保持避免不必要的交談。及時(shí)清除血污物品，保持床單位整潔。2、向病人做必要的解釋，使其放松身心，配合治療，鼓勵(lì)病人將血輕輕咯出。3、一般靜臥休息，使小量咯血自行停止。大量咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少翻身，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，頭側(cè)向一邊，有利于健側(cè)通氣，對(duì)肺結(jié)核患者還可防止病灶擴(kuò)散。4、保證靜脈通路通暢。5、準(zhǔn)確記錄出血量和每小時(shí)尿量。6、備齊搶救藥品及器械，如止血?jiǎng)?qiáng)心劑、呼吸中樞興奮劑等藥品，開口器、壓舌板、舌鉗、氧等急救器械。當(dāng)前第12頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)7、如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位,輕拍背部,或抬起患者下半身呈倒立位,使軀體與應(yīng)面呈45°,托起頭部向背側(cè)稍屈曲,撬開牙關(guān),清除口腔內(nèi)血塊,輕拍背部,以清除咽部積血。8、藥物應(yīng)用（1）止血藥物：注意觀察用藥不良反應(yīng)。高血壓、冠心病、孕婦禁用垂體后葉素。（2）鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5~10mg肌注。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）止咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)可用少量止咳藥。9、大咯血者暫禁食，小量咯血者宜少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。當(dāng)前第13頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)嘔血的護(hù)理要點(diǎn)1、出血量大的病人絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜、溫度適宜、注意保暖。

2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、體溫的變化，觀察嘔血的量、顏色、性狀并詳細(xì)記錄，記錄24小時(shí)出入量。專人護(hù)理，給予生活照顧，心理支持，消除恐懼。3、禁食，保證輸血、輸液通暢，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡4、大出血時(shí)頭偏向一側(cè)，囑病人不要咽下嘔吐物，旁邊備吸引器，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管切開。5、應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。當(dāng)前第14頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（三）水腫概念水腫：細(xì)胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。當(dāng)前第15頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)顏面部水腫下肢水腫眼瞼水腫肝源性水腫當(dāng)前第16頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)水腫的臨床表現(xiàn)1、輕度：見于眼瞼、眶下軟組織、脛前、踝部及皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快。2、中度：全身皮下明顯水腫，壓后可見較深的凹陷。3、重度：全身嚴(yán)重水腫，低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腹、鞘膜腔可見積液，外陰也可見嚴(yán)重水腫。當(dāng)前第17頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)水腫病人的護(hù)理要點(diǎn)1、休息:輕度水腫病人應(yīng)限制其活動(dòng)量,嚴(yán)重水腫病人應(yīng)臥床休息。2、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時(shí)避免攝入產(chǎn)氣食物。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵(lì)攝入高蛋白、豐富維生素的食物。3、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鹽攝入量一般限制為<5g/d；重度水腫者，限制為<1g/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即<2g/d。4、注意更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。必要時(shí)使用氣墊床，并給予適當(dāng)按摩，避免皮膚破潰。5、保持患者床單位清潔、干燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地柔軟、吸汗性強(qiáng)的衣服。6、保持皮膚、黏膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會(huì)陰等部位的清潔。7、水腫若與藥物有關(guān)，應(yīng)遵醫(yī)囑停用藥物；水腫病人有呼吸困難者，給予氧氣吸入。當(dāng)前第18頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（四）咳嗽與咳痰概念

咳嗽：是機(jī)體保護(hù)性反射動(dòng)作，可阻止異物進(jìn)入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺內(nèi)淤積，維護(hù)肺部換氣功能等。

咳痰：是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出的病態(tài)現(xiàn)象當(dāng)前第19頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)咳嗽、咳痰病情觀察的要點(diǎn)1、觀察評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間，誘因，性質(zhì)，節(jié)律，與體位的關(guān)系，伴隨癥狀，睡眠等。2、觀察評(píng)估咳嗽的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見的異常物質(zhì)等。3、必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無(wú)發(fā)紺。當(dāng)前第20頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)咳嗽、咳痰護(hù)理要點(diǎn)1、環(huán)境提供整潔、舒適的環(huán)境，維持適宜的溫度（18~20℃）與濕度（50%~60%），減少不良刺激。2、休息與體位保持舒適體位，咳嗽劇烈時(shí)應(yīng)取半臥位，咳痰多的患者應(yīng)取側(cè)半臥位或經(jīng)常交換體位，使痰易于咳出。避免誘因，注意保暖。3、飲食對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素，足夠熱量的飲食，避免油膩、辛辣刺激，矚患者多飲水，如無(wú)心、肺、腎功能受限，每日飲水一般在1500ml以上，保持呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，利于痰液稀釋和排出。4、有效排痰

及時(shí)清除呼吸道的痰液，防止呼吸道堵塞而突發(fā)窒息。當(dāng)前第21頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)有效排痰的技巧1、深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽德正確方法。病人盡可能采取坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個(gè)枕頭，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。2、濕化和霧化：濕化氣道、稀釋痰液，適于痰液黏稠和排痰困難者。3、有效拍背：病人座位或側(cè)臥位，操作者手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地扣擊胸壁，每次扣擊5～15分鐘為宜，應(yīng)安排在餐后2小時(shí)至餐前30分鐘完成。操作中觀察病人的反應(yīng)，操作后指導(dǎo)病人漱口。當(dāng)前第22頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（五）惡心和嘔吐概念惡心嘔吐：為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，常為嘔吐的前奏。

惡心嘔吐的觀察要點(diǎn)

1、觀察嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量，以往有無(wú)同樣發(fā)作史，與進(jìn)食、藥物、毒物、精神等因素的關(guān)系。2、觀察有無(wú)腹痛、腹瀉或便秘、頭痛、眩暈等伴隨癥狀。3、觀察腹部體征，如胃腸蠕動(dòng)波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音、振水音等。4、對(duì)于頻繁、劇烈嘔吐者，評(píng)估血壓、尿量、皮膚彈性及有無(wú)水、電解質(zhì)平衡紊亂等癥狀。當(dāng)前第23頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)惡心嘔吐的護(hù)理要點(diǎn)1、患者嘔吐時(shí)，給予身體支持和心理安撫。對(duì)于意識(shí)清醒者，扶住患者，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒；對(duì)于意識(shí)障礙者，應(yīng)保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。2、觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時(shí)采集標(biāo)本送檢。3、患者嘔吐后，及時(shí)幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。及時(shí)更換因嘔吐污染的衣服、被子，整理周圍環(huán)境，避免不良刺激。4、針對(duì)引起嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍?duì)性護(hù)理。精神因素或條件反射引起嘔吐者，應(yīng)盡量避免引起嘔吐因素。嘔吐較輕者，可進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。避免食用刺激性食物，如咖啡、濃茶、過冷、過熱、油炸、辛辣等食物。當(dāng)前第24頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（六）腹瀉概念腹瀉：腹瀉是一種常見癥狀，俗稱“拉肚子”，是指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過200g，或含未消化食物或膿血、黏液。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。腹瀉分急性和慢性兩類。急性腹瀉發(fā)病急劇，病程在2～3周之內(nèi)。慢性腹瀉指病程在兩個(gè)月以上或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。當(dāng)前第25頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)腹瀉的觀察要點(diǎn)1、詢問腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素、大手術(shù)術(shù)后及其他疾病有關(guān)。2、詢問每天排便次數(shù)、量及性狀。3、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等。當(dāng)前第26頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)腹瀉的護(hù)理要點(diǎn)1、鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。飲食宜清談、易消化、無(wú)刺激性。嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫時(shí)禁食。2、便后，及時(shí)用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次數(shù)過多者，可涂蓖麻油保護(hù)肛門周圍的皮膚。3、保持床單清潔、干燥。4、及時(shí)，準(zhǔn)確采集大便標(biāo)本。5、確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法進(jìn)行報(bào)告及隔離。當(dāng)前第27頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見護(hù)理癥狀（七）呼吸困難概念

呼吸困難：是呼吸功能不全的重要表現(xiàn),病人主觀上感到空氣不足、客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，重則出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。當(dāng)前第28頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)呼吸困難的觀察要點(diǎn)1、仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無(wú)伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。2、評(píng)估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。3、對(duì)中毒呼吸困難者，評(píng)估有無(wú)焦慮和恐懼呼吸困難的護(hù)理要點(diǎn)1、患者宜解松衣服、被子，取舒適的坐位或半坐臥位休息。2、遵醫(yī)囑給予吸氧。3、給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化飲食。4、對(duì)外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時(shí)，做好氣管插管或切開的急救準(zhǔn)備當(dāng)前第29頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（八）壓瘡概念壓瘡：是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。當(dāng)前第30頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)褥瘡的好發(fā)部位多發(fā)生于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。（1）仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。（2）側(cè)臥位：好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。（3）俯臥位：好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。（4）坐位：坐骨結(jié)節(jié)處。當(dāng)前第31頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)壓瘡的分期及表現(xiàn)1.淤血紅潤(rùn)期

局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。當(dāng)前第34頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)壓瘡的分期及表現(xiàn)2.炎性浸潤(rùn)期

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成當(dāng)前第35頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)壓瘡的分期及表現(xiàn)3.潰瘍期

靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒血癥當(dāng)前第36頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)壓瘡的觀察要點(diǎn)1、觀察患者有無(wú)長(zhǎng)期臥床、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動(dòng)受限、感覺障礙、意識(shí)障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。2、觀察患者局部有無(wú)紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髖部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。3、評(píng)估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、試用氣墊等。4、根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評(píng)估壓瘡的病變程度。當(dāng)前第37頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)1、淤血紅潤(rùn)期—按摩局部，以拇指做環(huán)形動(dòng)作，由近褥瘡處向外按摩。2、炎性浸潤(rùn)期—保護(hù)皮膚，避免感染，對(duì)未破的小水皰讓其自行吸收。大水皰用無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液3、潰瘍期—按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時(shí)，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、保持高蛋白飲食，防止機(jī)體分解大于合成，以促進(jìn)傷口愈合，收到比較理想的康復(fù)療效。當(dāng)前第38頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)壓瘡的預(yù)防1、防止局部組織長(zhǎng)期受壓（1）對(duì)于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。（2）定時(shí)變換體位，每2小時(shí)1次翻身，避免骨隆突出處長(zhǎng)時(shí)間受壓。（3）促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水察浴和局部按摩2、保持皮膚清潔干燥（1）保護(hù)床單位平整、干燥、無(wú)屑。（2）翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生磨擦力和剪切力。（3）及時(shí)擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。

3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力

4、鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)當(dāng)前第39頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（九）疼痛概念：

疼痛：是指病人身體內(nèi)部的傷害性感覺?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的疼痛，是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺，以及機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)。當(dāng)前第40頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)疼痛的性質(zhì)

疼痛的性質(zhì)有時(shí)極難描述，人們通常可以指出疼痛的部位和程度，但要準(zhǔn)確說(shuō)明其性質(zhì)較為困難。人們通常是用比擬的方法來(lái)描述，如訴說(shuō)刺痛、灼痛、跳痛、鈍痛或絞痛。當(dāng)前第41頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)世界衛(wèi)生組織（WHO）將疼痛劃分成以下5種程度：1.0度：不痛2.Ⅰ度：輕度痛，可不用藥的間歇痛3.Ⅱ度：中度痛，影響休息的持續(xù)痛，需用止痛藥4.Ⅲ度：重度痛，非用藥不能緩解的持續(xù)痛5.Ⅳ度：嚴(yán)重痛，持續(xù)的痛伴血壓、脈搏等的變化疼痛的程度當(dāng)前第42頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)1、觀察疼痛的部位、發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度、有無(wú)牽涉痛等。2、了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。3、觀察疼痛時(shí)有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。4、監(jiān)測(cè)生命體征的變化。5、詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟病史等。6、檢查疼痛部位有無(wú)紅、腫、熱，有無(wú)外傷，有無(wú)機(jī)體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)功能障礙等。7、評(píng)估患者精神心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮、睡眠障礙等。疼痛的觀察要點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)疼痛的護(hù)理要點(diǎn)1、保護(hù)病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。2、積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分散注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。3、給予任何有創(chuàng)性檢查或治療之前，應(yīng)評(píng)估患者的耐受程度，向患者說(shuō)明檢查或治療目的、操作過程及配合要求等，提高患者對(duì)疼痛的耐受力，增強(qiáng)患者的安全感。4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及進(jìn)評(píng)估疼痛緩解的程度。當(dāng)前第44頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（十）心悸概念心悸：是一個(gè)常見癥狀?；颊咦杂X心跳或心慌，伴有心前區(qū)不適感，當(dāng)心率緩慢常感到心臟搏動(dòng)強(qiáng)烈，心率加快時(shí)可感到心臟跳動(dòng)，甚至可感到心前區(qū)振動(dòng)。當(dāng)前第45頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)心悸的觀察要點(diǎn)1、觀察患者心律、心率、血壓、呼吸、神色、出汗等變化。

2、觀察心悸發(fā)作與情志、進(jìn)食、體力活動(dòng)等關(guān)系密切。3、觀察患者是否出現(xiàn)面色蒼白、出汗、肢體發(fā)冷、口唇青紫。4、出現(xiàn)心前區(qū)出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。5、觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律，發(fā)生改變時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理當(dāng)前第46頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)心悸的護(hù)理要點(diǎn)1、居室環(huán)境溫濕度應(yīng)適定，安靜，避免突然的高聲、噪音的干擾。2、最好有人守護(hù)在旁，使其感到放心，穩(wěn)定情緒。3、心悸經(jīng)常發(fā)作者，要重視休息。若屬于心臟器質(zhì)性病變者則要臥床休息，甚至絕對(duì)臥床。4、對(duì)重癥心悸病人，要嚴(yán)密觀察脈象、呼吸、面色、血壓的變化。5、戒煙忌酒，忌食辛辣刺激性食品，痰多者忌肥厚細(xì)膩的食物。6、注意保暖，居室向陽(yáng)，注意隨氣候變化，增減衣著。當(dāng)前第47頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（十一）黃疸概念

黃疸是常見癥狀與體征，其發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺。當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黃疸時(shí)，稱隱性黃疸或亞臨床黃疸；當(dāng)血漬總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時(shí)，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸，也稱為顯性黃疸。當(dāng)前第48頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)黃疸的臨床表現(xiàn)1、皮膚、鞏膜等組織的黃染，皮膚淺黃或深黃色。2、消化道癥狀，常有腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等癥狀。3、膽鹽血癥的表現(xiàn)，主要癥狀有：皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩、腹脹、脂肪瀉、夜盲癥、乏力、精神萎靡和頭痛等4、肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)：倦怠、乏力、食欲減退，嚴(yán)重時(shí)可有出血傾向、腹水、昏迷當(dāng)前第49頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)黃疸的護(hù)理要點(diǎn)1、密切注意觀察病情變化，注意黃疸的分布、深淺和尿、便的顏色。2、保證病人充足的休息，作好皮膚護(hù)理，減少刺激，增加舒適感。保留大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，幫助減輕黃疸癥狀。3、根據(jù)病因，合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)的攝取，適當(dāng)進(jìn)食粗纖維食品。當(dāng)前第50頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見癥狀（十二）休克

概念休克是機(jī)體到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)刺激。當(dāng)前第51頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)休克臨床表現(xiàn)興奮、煩躁

蒼白

快而有力

神志皮膚脈搏血壓尿量正?；蛏愿?/p>

減少

淡漠、遲鈍紫紺細(xì)弱降低尿少或無(wú)尿代償期抑制期當(dāng)前第52頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài)，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。2、密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化。3、密切觀察病人皮膚溫度，色澤，有無(wú)出汗，蒼白，皮膚濕冷，花斑，紫紺等表現(xiàn)。4、觀察中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、等變化。5、嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否尿量＜30ML/H同時(shí)注意尿比重的變化。6、注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解病人其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果是否存在藥物的不良反應(yīng)。觀察病人的情緒狀態(tài)。休克的觀察要點(diǎn)當(dāng)前第53頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)休克的護(hù)理要點(diǎn)1、應(yīng)當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行心電、呼吸、血壓等監(jiān)護(hù)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。2、采用開放面罩給予較高流量的氧氣吸入，保持呼吸道通暢，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。3、隨時(shí)作好搶救的準(zhǔn)備工作，嚴(yán)密觀察病情變化，留置尿管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。4、保證病人絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜。5、保持床單位清潔干燥，按時(shí)翻身，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。6、為病人保暖，避免受涼。7、遵醫(yī)囑正確給予藥物治療。8、作好各種管道的管理，口腔護(hù)理及無(wú)菌技術(shù)操作。9、作好生活護(hù)理，早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，早期營(yíng)養(yǎng)支持。10、作好對(duì)病人的心理疏