深靜脈血栓診治講課課件

DeepVenousThrombosisDVT

深靜脈血栓行成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。

概念

19世紀中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素：

靜脈血流滯緩

靜脈壁損傷

血液高凝狀態(tài)

病因病理血栓紅血栓血小板和白細胞散在性分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內；白血栓基本由纖維素、白細胞和成層的血小板組成，極少量紅細胞；混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。周圍型中央型混合型混合型：累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)。MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。復發(fā)性DVT，危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應終身抗凝。(2)有肺栓塞可能時；Homans征：膝關節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。為手術后好發(fā)部位。對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右；rt-PA：負荷量100mg，靜點2小時，需同時使用肝素。Homans征：膝關節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。最初4～5天須用肝素重疊，一般首劑5mg，以后據(jù)INR調節(jié)，連續(xù)兩天INR達到2.側枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術的方法如原位大隱靜脈移植術等，克服血液回流障礙。一般治療：臥床和抬高患肢，急性DVT需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。側枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術的方法如原位大隱靜脈移植術等，克服血液回流障礙。為手術后好發(fā)部位。

分類周圍型中央型混合型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成

為手術后好發(fā)部位。癥狀不明顯，易忽略。小腿部疼痛或脹感，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹。淺靜脈壓一般不高。血栓向近側繁衍，臨床則明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘靜脈壓痛。

Homans征：膝關節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時疼痛增加。中央型：髂股靜脈血栓形成

左側多見，起病急；局部疼痛，壓痛；患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張；

在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；伴有發(fā)燒，一般不超38.5℃。

順行可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難，嚴重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。

臨床表現(xiàn)混合型：累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)。發(fā)病急驟，血栓使整個靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，稱股青腫，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。

全身反應明顯，體溫常達39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。臨床表現(xiàn)

診斷危險因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產后、盆腔術后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Luke’s征，Homan’s

征；DVT后綜合征:血栓吸收機化后遺留靜脈機能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致PTE相應癥狀D-Dimer初篩，對有癥狀的DVT，以500ng/ml為閾值，診斷的敏感性為97%，特異性為35%到45%。進一步診斷需要客觀檢查多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價廉和可重復?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診斷的準確性達80～90%，靈敏度90%。可同時進行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。診斷CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢。診斷電阻抗體積描記檢查：采用各種容積描記儀，判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。靜脈測壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關節(jié)伸屈活動時，一般下降為60cmH2O，回升時間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時，站立位無論靜息或活動時壓力，均明顯升高?；厣龝r間增快到10秒鐘左右。診斷X線靜脈造影（Contrastvenography,CV）：CV是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性接近100%。

但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應用。

通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時可行血漿蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗心磷脂抗體（PA）等檢查以達到求因診斷。診斷DeepVenousThrombosisDVTHomans征：膝關節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。不通過胎盤屏障，孕婦可用。左側多見，起病急；皮下注射1～2次/日，按體重給藥；對急性DVT，為預防PTE的發(fā)生，原則上均有放置下腔靜脈濾網(wǎng)的指征，特別是反復發(fā)作PTE的患者。復發(fā)性DVT，危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應終身抗凝。Hirudin：是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積。紅血栓血小板和白細胞散在性分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內；抗凝藥物：肝素、低分子量肝素和華法林等。Homans征：膝關節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。周圍型中央型混合型無明確原因的(特發(fā)性)DVT，療程需≥6個月；據(jù)APTT調整用量，使APTT在正常對照1.UnfractionatedHeparin（UFH）：靜脈注射：80IU/kg負荷量靜注，繼以18IU/(kg·h)維持；

DVT的治療急性期治療:目的：預防PTE，減輕血栓后并發(fā)癥，緩解癥狀。積極治療DVT，降低死亡率和致殘率方法：主要是非手術療法：溶栓、抗凝、濾器置入以及其他介入治療手段，偶需手術治療。

DVT的治療一般治療：臥床和抬高患肢，急性DVT需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退?？鼓委煟夯局委?，適應證：(1)靜脈血栓形成后1月內；(2)有肺栓塞可能時；(3)血栓取除術后。禁忌證：(1)出血素質；(2)流產后；(3)SBE；(4)潰瘍病。

DVT的治療抗凝藥物：肝素、低分子量肝素和華法林等。

UnfractionatedHeparin（UFH）：靜脈注射：80IU/kg負荷量靜注，繼以18IU/(kg·h)維持；據(jù)APTT調整用量，使APTT在正常對照1.5～2.3倍范圍內；副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。

Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因子Xa，無需監(jiān)測。皮下注射1～2次/日，按體重給藥；不通過胎盤屏障，孕婦可用。極度肥胖（體重>100kg）、極度消瘦（體重<40kg）及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少；內生肌酐清除率<30ml/分時應慎用。

DVT的治療

WarfarinSodium：抑制維生素K依賴的凝血因子合成，長期抗凝治療的成本-效益比最佳。最初4～5天須用肝素重疊，一般首劑5mg，以后據(jù)INR調節(jié)，連續(xù)兩天INR達到2.0～3.0，或PT延長至1.5～2.5倍時，即可停用肝素，單獨口服華法林。還須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝入。

Hirudin：是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積。

DVT的治療抗凝治療的療程:

對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右；術后或某些內科疾病，導致的下肢近端DVT，危險因素去除后繼續(xù)抗凝3～6個月；

無明確原因的(特發(fā)性)DVT，療程需≥6個月；

復發(fā)性DVT，危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應終身抗凝。

DVT的治療溶栓治療:最大程度維護瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%。

急性DVT的溶栓,尚存爭議。美國ACCP抗栓會議建議DVT溶栓方案同PTE，給藥時間適當延長。國內尚缺乏自己的標準治療方案。最危險并發(fā)癥是顱內出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。

血栓脫落致PTE相應癥狀回升時間增快到10秒鐘左右。Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因子Xa，無需監(jiān)測。Homans征：膝關節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；側枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術的方法如原位大隱靜脈移植術等，克服血液回流障礙。對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右；發(fā)病急驟，血栓使整個靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣。順行可侵犯下腔靜脈。主干靜脈有血栓形成時，站立位無論靜息或活動時壓力，均明顯升高。最初4～5天須用肝素重疊，一般首劑5mg，以后據(jù)INR調節(jié)，連續(xù)兩天INR達到2.CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。最危險并發(fā)癥是顱內出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。復發(fā)性DVT，危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應終身抗凝。4-2，導管血栓抽吸術

DVT的治療FDA批準方案：

Streptokinase

：25萬U負荷量，繼以每小時10萬U持續(xù)靜脈滴注，維持24～48小時。較多過敏發(fā)生率，鏈球菌感染、SBE禁用

Urokinase

：負荷量4400IU/kg，溶于100mlNS或5%GS中，30分鐘滴完，隨后以2200IU/（kg·h）的劑量維持，連續(xù)12～24小時。美國靜脈溶栓登記研究證實尿激酶治療DVT有效

rt-PA：負荷量100mg，靜點2小時，需同時使用肝素。費用相對較高。DVT的治療介入治療：4-1，導管血栓溶解術：血管內注入溶栓藥，還有將導管進接插到血栓內注藥。禁忌證較多，如活動性或最近有內出血、高齡、嚴重肝、腎功能不全等。僅對新鮮血栓（數(shù)天內）有效。導管內注入溶栓藥

DVT的治療4-2，導管血栓抽吸術

采用大號套管放入病變血管，中間再放入小號導管將血栓抽出。新鮮血栓有效，對陳舊血栓則無效。術前、術中與術后均需抗凝治療及/或溶栓治療，反指征多。導管抽吸血栓

DVT的治療4-3，導管血栓粉碎術導管將血栓搗碎，再用溶栓藥物并抽吸血栓碎塊。一方面血栓粉碎可能改善循環(huán)，如再溶栓使藥物與血栓接觸面積增大，有利于溶栓。

DVT的治療4-4，下腔靜脈濾器置入：對急性DVT，為預防PTE的發(fā)生，原則上均有放置下腔靜脈濾網(wǎng)的指征，特別是反復發(fā)作PTE的患者。IVCfilter指征:①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴重出血并發(fā)癥

②抗凝治療仍有肺栓塞者③動脈血栓摘除術④首次肺栓塞后殘留DVT⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成。

DVT的治療4-4，下腔靜脈濾器置入：濾器置入途徑應選擇健側,若雙側髂股靜脈血栓,則應選擇經(jīng)右側頸內靜脈置入。

DVT的治療手術治療：

48小時內的廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者，可直接切開靜脈手術取栓。術后應輔以抗凝治療，早期和遠期的血管再通率近80%，而抗凝治療僅達30%。手術取出靜脈血栓

DVT的治療手術治療

現(xiàn)多大隱靜脈切開后用Fogarty帶囊導管取栓，手術簡便。Fogarty帶囊導管取栓

DVT的治療慢性期治療：側枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術的方法如原位大隱靜脈移植術等，克服血液回流障礙。發(fā)病一年之內，一般不作任何靜脈重建手術。謝謝靜脈測壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關節(jié)伸屈活動時，一般下降為60cmH2O，回升時間超過20秒鐘。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%。如血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難，嚴重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。(2)有肺栓塞可能時；45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%?；旌涎ㄓ砂籽ńM成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。Luke’s征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時疼痛增加。血栓向近側繁衍，臨床則明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘靜脈壓痛。UnfractionatedHeparin（UFH）：靜脈注射：80IU/kg負荷量靜注，繼以18IU/(kg·h)維持；伴有發(fā)燒，一般不超38.CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。據(jù)APTT調整用量，使APTT在正常對照1.混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。積極治療DVT，降低死亡率和致殘率Hirudin：是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積。臨床表現(xiàn)周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成

為手術后好發(fā)部位。癥狀不明顯，易忽略。小腿部疼痛或脹感，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹。淺靜脈壓一般不高。血栓向近側繁衍，臨床則明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘靜脈壓痛。

Homans征：膝關節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時疼痛增加。中央型：髂股靜脈血栓形成

左側多見，起病急；局部疼痛，壓痛；患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張；

在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；伴有發(fā)燒，一般不超38.5℃。

順行可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難，嚴重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。

臨床表現(xiàn)

DVT的治療急性期治療:目的：預防