腦內(nèi)微出血在腦血管病中的臨床意義課件

腦內(nèi)微出血在腦血管病中的臨床意義腦微出血檢查手段傳統(tǒng)的MRI在診斷腦內(nèi)出血時(shí)不如CT敏感，但MRI技術(shù)中梯度回波(GE)T2*加權(quán)像（GradientechoT2*weighted，GRET2*）對檢測腦出血\甚至微小出血后的殘余痕跡有很高的敏感性含鐵血黃素的沉積,在出血后很多年還存留在巨噬細(xì)胞內(nèi)MRIGE能夠檢測出腦實(shí)質(zhì)內(nèi)毫米級大小的順磁性出血產(chǎn)物(含鐵血黃素)MRI梯度回波(GE)陽性的機(jī)制因?yàn)楹F血黃素的殘余儲(chǔ)留在先前出血灶的部位,所以GE序列能對個(gè)體新近和陳舊性出血作出可靠判定磁共振GE信號(hào)的衰減是由于含鐵血黃素引起的,含鐵血黃素是出血后的分解產(chǎn)物,它能引起磁敏感性誘導(dǎo)的馳豫,從而導(dǎo)致T2*信號(hào)的丟失.運(yùn)用這一技術(shù),腦內(nèi)可見的出血性損傷的數(shù)目增加這對與腦出血或缺血性卒中的診斷和治療有幫助腦微出血MRI特征在臨床上使用GEMRI后,大腦微出血第一次得以描述.腦微出血MRIGRET2*特征:表現(xiàn)為性質(zhì)均一、斑點(diǎn)狀低信號(hào)或信號(hào)缺失大小:直徑2mm5mm圓形病灶由于MR在所謂的損傷區(qū)邊界信號(hào)的”開花效應(yīng)”,微出血在GE序列上要比組織實(shí)際的損傷更大一些腦微出血MRI特征IMBs常常與腦白質(zhì)改變，即白質(zhì)疏松并存，并且IMBs的發(fā)生率和數(shù)目與白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)注意排除:蒼白球鈣化、MCA遠(yuǎn)端及分支的血管流空效應(yīng)、軟腦膜的鐵沉積和非出血性皮質(zhì)下軟化灶、動(dòng)脈硬化斑塊或急性血栓引起的信號(hào)缺失腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)IMBs的發(fā)生率腦出血病人33%80%腦梗死病人21%26%腔隙性腦梗死病人25%62%CADASIL病人25%69%周圍動(dòng)脈阻塞性疾病病人13%心肌梗死病人4%健康老年人5%6.4%IMBs在腦內(nèi)的分布由高到低依次為丘腦基底節(jié)皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)域幕下區(qū)域腔隙性梗死微出血發(fā)生、

分布及其與腦白質(zhì)改變程度關(guān)系2002年1月——2002年10月82例腔隙性腦梗死患者M(jìn)RIT1、T2腔隙性梗死數(shù)目和腦白質(zhì)改變程度GRET2*IMBs的部位、數(shù)目SPSS統(tǒng)計(jì)分析范玉華，黃家星等.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2003，（4），234237結(jié)果MBs的發(fā)生率26%（22/82）分布基底節(jié)丘腦區(qū)皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域小腦腦干合計(jì)病人數(shù)目(%)15(68.2)14(63.6)7(31.8)9(40.9)22MBs數(shù)目(%)55(37.9)64(44.1)13(8.97)13(8.97)145全部(n=82)MBs(+)(n=22)MBs(-)(n=60)P年齡，歲SD71.2111.02757.5669.511.790.031男性，例數(shù)(%)42(51.2)13(59.1)29(48.3)0.388高血壓，例數(shù)(%)65(79.2)19(86.4)46(76.7)0.337糖尿病，例數(shù)(%)28(34.1)4(18.2)24(40.00.065IHD,例數(shù)(%)11(13.4)4(18.2)7(11.7)0.443PreCVA，例數(shù)(%)19(21.2)9(40.9)10(16.7)0.021CHF，例數(shù)(%）3(3.7)2(9.1)1(1.7)0.113吸煙，例數(shù)(%)28(34.1)7(31.8)21(35)0.788飲酒，例數(shù)(%)19(23.2)5(22.7)14(23.3)0.954LDL,mmol/LSD3.33420.94023.1350.89113.40940.95540.269HDL,mmol/LSD1.37960.48851.57330.73401.30700.33780.123TG，mmol/LSD1.95341.31781.73321.11712.03421.33780.363CH，mmol/LSD5.48051.26215.13641.55435.60671.12550.136腔隙性梗死的數(shù)目，meanSD2.51.63.41.62.21.50.004腦白質(zhì)改變的級別，meanSD5.94.610.34.84.33.30.00082例LACI患者的一般情況結(jié)果MBs數(shù)目與腔隙性腦梗死數(shù)目呈正相關(guān)腦微出血(MRI梯度回波序列)D發(fā)病17小時(shí)10分鐘時(shí)的CT：示Asymptomaticmicrobleedsasariskfactorforaspirinassociatedintracerebralhemorrhages統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS10.3%，4/43）和1例（1.GreenbergSM，etal.A發(fā)病2小時(shí)15分時(shí)的頭顱CT：高血壓腦出血病人再出血CADASIL病人中存在IMBs可能提示有很高的腦出血危險(xiǎn)Neurology.Greenberg等的研究發(fā)現(xiàn)，IMBs數(shù)目較多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位YHFan,VMok,WWMLam,KSWong.MBs數(shù)目、腦白質(zhì)改變的嚴(yán)重程度和腔隙性腦梗死數(shù)目之間存在量化的相關(guān)性KidwellCS,Storke,2002,33(1):95~98基底節(jié)者的臨床特點(diǎn)，包括性別、年齡、既GRET2*明確MBs的存在和數(shù)目E溶栓治療后的CT：示原有MBs的部位高密2例腦出血發(fā)生于入組時(shí)原有無癥狀MBs的部位#Fisher’s精確概率計(jì)算法結(jié)果腦白質(zhì)改變嚴(yán)重程度與腔隙性腦梗死數(shù)目正相關(guān)結(jié)果MBs數(shù)目與腦白質(zhì)改變嚴(yán)重程度呈線性正相關(guān)

r=0.522,p<0.0001

結(jié)論MBs數(shù)目、腦白質(zhì)改變的嚴(yán)重程度和腔隙性腦梗死數(shù)目之間存在量化的相關(guān)性提示三者可能有著共同的病變基礎(chǔ)如不同程度的微血管病變病理學(xué)改變病理學(xué)資料并不很多，但結(jié)果均一致含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞大小從直徑2mm到5mm，最大不超過10mm多位于直徑小于200um的血管周圍多伴隨有腦白質(zhì)疏松病理學(xué)改變CADASIL病人大小從2mm到10mm，分布于白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦橋和視神經(jīng)血管淀粉樣變（CAA）的病人IMBs常見、大小從2mm到5mm，且局限于腦葉區(qū)域危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制高血壓病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)IMBs多位于一些動(dòng)脈硬化的小動(dòng)脈或微動(dòng)脈瘤的周圍推測高血壓導(dǎo)致的微小血管病變在IMBs的發(fā)生中起重要作用奧地利卒中預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)舒張壓和收縮壓均與IMBs的發(fā)生有關(guān)高血壓管壁透明樣變性管壁向心性肥厚管壁纖維素樣壞死微動(dòng)脈瘤管腔狹窄管壁破裂細(xì)小動(dòng)脈硬化腔隙性腦梗死彌漫的腦白質(zhì)改變顱內(nèi)癥狀性出血腦內(nèi)微出血危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制但也發(fā)現(xiàn)IMBs病人中有10.3%41.8%血壓正常血管淀粉樣變性(CAA)七十年代中期開始報(bào)道老年人腦葉出血與腦內(nèi)和腦膜中等血管上的淀粉沉積有密切關(guān)系腦內(nèi)淀粉樣血管病已被公認(rèn)為是引起原發(fā)性顱內(nèi)出血的主要病因，尤其在老年和血壓正常的人群中中多發(fā)淀粉(4200Da蛋白質(zhì))滲透到血管壁內(nèi)，替代平滑肌細(xì)胞，使血管壁變脆隨著血管壁的結(jié)構(gòu)改變，可以形成血管夾層或微動(dòng)脈瘤，并出現(xiàn)纖維素樣壞死，引起出血危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制淀粉樣血管病常累及皮層及軟腦膜血管，特征性地不累及基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦血管引發(fā)的出血幾乎都發(fā)生在皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，并且病變部位經(jīng)常含有蛛網(wǎng)膜下腔血管成分最好發(fā)的部位是額葉和頂葉，最不易發(fā)生的部位是顳葉和枕葉。這些特點(diǎn)對于鑒別淀粉樣血管病和高血壓腦出血引發(fā)的腦出血有重要意義，后者常發(fā)生在腦內(nèi)深部的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制NOTCH3基因在一項(xiàng)CADASIL病人研究中，發(fā)現(xiàn)IMBs與血管性危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病無關(guān)，卻與年齡、抗血小板藥物應(yīng)用、腔隙數(shù)目和Notch3基因Arg153Cys突變有關(guān)當(dāng)調(diào)整年齡后，僅有Notch3基因Arg153Cys突變與IMBs顯著相關(guān)。作者認(rèn)為Notch3基因突變是IMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一臨床意義高血壓腦出血病人再出血高血壓腦出血病人約5.4%再次出血，部位往往與第一次不同再出血的危險(xiǎn)與控制高血壓有關(guān)，但有無其他更直接的證據(jù)可以預(yù)測再次腦出血的危險(xiǎn)性和部位呢？Greenberg等的研究發(fā)現(xiàn)，IMBs數(shù)目較多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位GreenbergSM，etal.Neurology,1999,53(5):11351138臨床意義腦梗死病人自發(fā)出血性轉(zhuǎn)化HemorrhagicTransformationofInfarctNighoghossian等研究發(fā)現(xiàn)100例腦梗死病人中28例（28%）發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，其中10例存在IMBs經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)IMBs是出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素認(rèn)為IMBs將成為臨床醫(yī)生判斷腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的有價(jià)值的新指標(biāo)NighoghossianN,Stroke,2002,33(3):735742大小從直徑2mm到5mm，最大不超過10mmE溶栓治療后的CT：示原有MBs的部位高密A72yearoldladywasadmittedtothePrinceofWalesHospitalinHongKongbecauseofsuddenonsetofsevereheadacheandcollapseon29thJanuary2003.43歲，女性，突發(fā)左側(cè)中度癱瘓GreenbergSM，etal.的低信號(hào)，新的腦出血T2*（GRE-T2*）：示右側(cè)豆?fàn)钸@些特點(diǎn)對于鑒別淀粉樣血管病和高血壓腦出血引發(fā)的腦出血有重要意義，后者常發(fā)生在腦內(nèi)深部的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)43歲，女性，突發(fā)左側(cè)中度癱瘓82例LACI患者的一般情況皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)域KidwellCS,Storke,2002,33(1):95~98的低信號(hào)，新的腦出血IMBs常常與腦白質(zhì)改變，即白質(zhì)疏松并存，并且IMBs的發(fā)生率和數(shù)目與白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)腔隙性梗死的數(shù)目，meanSDCADASIL病人中存在IMBs可能提示有很高的腦出血危險(xiǎn)#Fisher’s精確概率計(jì)算法E溶栓治療后的CT：示原有MBs的部位高密E溶栓治療后的CT：示原有MBs的部位高密統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS10.KSWong,ChanYL.43歲，女性，突發(fā)左側(cè)中度癱瘓A發(fā)病2小時(shí)15分時(shí)的頭顱CT：示右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域缺血的早期征象（右側(cè)豆?fàn)詈嗣芏冉档停〣發(fā)病2小時(shí)30分時(shí)的梯度回波T2*（GRE-T2*）：示右側(cè)豆?fàn)詈擞幸恍盘?hào)缺失，即IMBsC發(fā)病17小時(shí)的GRE-T2*：示豆紋動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)一片狀信號(hào)缺失，提示灶性出血D發(fā)病17小時(shí)10分鐘時(shí)的CT：示豆?fàn)詈藚^(qū)的腦出血臨床意義腦梗死病人溶栓后腦出血并發(fā)癥Kidwell等研究發(fā)現(xiàn)，在41例接受溶栓治療的病人中5例有IMBs者發(fā)生癥狀性出血性轉(zhuǎn)化1例36例無IMBs的中發(fā)生癥狀性出血4例唯一1例出血發(fā)生于梗死范圍之外者，是存在IMBs的，且出血的部位就是原有IMBs的部位KidwellCS,Storke,2002,33(1):95~9896歲，女性，因右側(cè)MCA閉塞行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療A溶栓治療前的CT：未發(fā)現(xiàn)新或陳舊的出血，右側(cè)MCA區(qū)域也未見低密度B溶栓治療前的DWI：示右側(cè)MCA區(qū)域信號(hào)增高，提示缺血C溶栓治療前的SWI：示左側(cè)腦室前角旁有一小灶低密度，提示陳舊的MBsD溶栓治療前的GRE-T2*：示對應(yīng)部位的MBsE溶栓治療后的CT：示原有MBs的部位高密度灶，新的腦出血F溶栓治療后的DWI：示MCA區(qū)域腦梗死G溶栓治療后的SWI：示與CT部位一致的新的低信號(hào)，新的腦出血臨床意義腦梗死病人二級預(yù)防過程中的腦出血缺血性卒中二級預(yù)防應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物的過程中，腦出血的發(fā)生是人們非常關(guān)注的問題許多研究認(rèn)為IMBs可能是一項(xiàng)新的危險(xiǎn)因素和預(yù)測指標(biāo)AsymptomaticmicrobleedsasariskfactorforaspirinassociatedintracerebralhemorrhagesKSWong,ChanYL.LiuJY.GaoS.LamWW.Neurology.2003，60(3):511513病例選擇21例阿司匹林相關(guān)腦出血病人21例性別、年齡、血壓與上述病人匹配的應(yīng)用阿司匹林但無腦出血的病人影像學(xué)檢查GRET2*MBs的數(shù)目、部位CT腦出血統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS10.0GRE-T2*示左側(cè)基底節(jié)區(qū)癥狀性腦出血和其它部位多發(fā)的MBs

InfarctHemorrhageCerebralmicrobleedsasariskfactorforsubsequentintracerebralhemorrhagesamongpatientswithacuteischemicstrokeYHFan,VMok,WWMLam,KSWong.Stroke,2003,(inpress)研究背景MRIGRET2*加權(quán)相發(fā)現(xiàn)的MBs被認(rèn)為是嚴(yán)重微小動(dòng)脈病變的證據(jù)，有進(jìn)一步發(fā)生出血的可能研究背景2關(guān)于其臨床意義，尚缺乏前瞻性研究的資料本研究旨在探討MBs的存在是否為急性缺血性中風(fēng)患者隨后發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素關(guān)于其臨床意義，尚缺乏前瞻性研究的資料應(yīng)在所有微出血的患者中:3%，1/78）患者發(fā)生腦出血(p=0.腦內(nèi)微出血在腦血管病中的臨床意義MBs的發(fā)生率26%（22/82）43歲，女性，突發(fā)左側(cè)中度癱瘓MRIGRET2*加權(quán)相發(fā)現(xiàn)的MBs被認(rèn)為是嚴(yán)重微小動(dòng)脈病變的證據(jù)，有進(jìn)一步發(fā)生出血的可能磁共振GE信號(hào)的衰減是由于含鐵血黃素引起的,含鐵血黃素是出血后的分解產(chǎn)物,它能引起磁敏感性誘導(dǎo)的馳豫,從而導(dǎo)致T2*信號(hào)的丟失.大小:直徑2mm5mm圓形病灶腦梗死病人21%26%含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞這對與腦出血或缺血性卒中的診斷和治療有幫助基底節(jié)CerebralmicrobleedsasariskfactorforsubsequentintracerebralhemorrhagesamongpatientswithacuteischemicstrokeAsymptomaticmicrobleedsasariskfactorforaspirinassociatedintracerebralhemorrhagesCADASIL病人大小從2mm到10mm，分布于白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦橋和視神經(jīng)這些特點(diǎn)對于鑒別淀粉樣血管病和高血壓腦出血引發(fā)的腦出血有重要意義，后者常發(fā)生在腦內(nèi)深部的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)MBs(-)(n=60)方法病例收集前瞻性收集急性缺血性卒中，記錄患者的臨床特點(diǎn)，包括性別、年齡、既往病史以及卒中的嚴(yán)重程度等GRET2*明確MBs的存在和數(shù)目隨訪觀察卒中、其他血管性事件和死亡的發(fā)生情況結(jié)果連續(xù)收集121急性腦梗死患者，平均年齡67.96±10.97歲其中43例(35.5%)存在MBs隨訪時(shí)間平均為27.15+11.68月，共有16位患者復(fù)發(fā)卒中121例患者的臨床特點(diǎn)MB(-)(n=78)MB(+)(n=43)全部(n=121)*存在MBs的患者舒張壓偏高，且有著較多的既往中風(fēng)病史#Fisher’s精確概率計(jì)算法結(jié)果有無MBs的患者比較，腦梗死的復(fù)發(fā)并無差別

(分別為5例和

6例，p=0.841)；但是隨訪過程中，分別有4例（9.3%，4/43）和1例（1.3%，1/78）患者發(fā)生腦出血(p=0.053)5例發(fā)生腦出血的患者，其中3例應(yīng)用阿司匹林治療，另外兩例應(yīng)用抗凝治療2例腦出血發(fā)生于入組時(shí)原有無癥狀MBs的部位BaselineLater結(jié)論MBs可能是缺血性卒中患者發(fā)病后發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素Fanetal,Stroke2003A72yearoldladywasadmittedtot