骨盆骨折的處理指南

引言骨盆損傷是創(chuàng)傷救治中最為復雜的外傷之一，約占骨骼損傷的3%。骨盆骨折的患者通常較為年輕，有較高的ISS評分（ISS25-48）。因為大量失血及相關的損傷，骨盆骨折患者的死亡率仍然較高，尤其是在血流動力學不穩(wěn)定時。對此，多學科團隊處理復蘇、控制出血以及尤其是受傷后1h以內的骨科處理至關重要，需要“24/7”運作模式的創(chuàng)傷外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、放射介入醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師、泌尿外科醫(yī)師等團隊通力合作。當前第1頁\共有60頁\編于星期五\14點受傷機制骨盆骨折-高能量損傷

交通事故損傷高處墜落損傷當前第2頁\共有60頁\編于星期五\14點10-15%的骨盆骨折患者被送到急診室時表現(xiàn)為休克，這部分患者死亡率高達32%，死亡原因主要是不能控制的出血以及患者生理耗竭。當前第3頁\共有60頁\編于星期五\14點

骨盆解剖與出血來源骨盆骨折出血80%為靜脈來源，20%為動脈來源。主要受到損傷的靜脈包括骶前靜脈和前膀胱靜脈，主要受到損傷的動脈則是髂內動脈前支、前方的會陰動脈及閉孔動脈、后方的臀上動脈及髂外側動脈。其他的出血則包括骨折來源。當前第4頁\共有60頁\編于星期五\14點病理生理對嚴重創(chuàng)傷和出血患者的處理中，最基本的是早期評估和糾正創(chuàng)傷性凝血病。對于大出血患者應執(zhí)行大量輸血方案。血流動力學不穩(wěn)定定義為收縮壓<90mmHg，心率>120次/分，并存在皮膚血管收縮的證據(jù)（濕冷、毛細血管充盈減少），患者意識水平改變和（或）呼吸急促。建議：面罩吸氧≥11L/min當前第5頁\共有60頁\編于星期五\14點

VIIa）。1．骨盆骨折合并血流動力學不穩(wěn)定者需盡快開始液體治療，優(yōu)選上肢的外周靜脈通路2~3條，條件允許時可考慮頸內/鎖骨下靜脈置管。初始應用晶體液治療，如果合并重型顱腦損傷（格拉斯哥昏迷評分≤8分），避免選用低滲溶液如乳酸林格氏液。如果應用人工膠體液，建議在其處方劑量范圍之內，并警惕對凝血功能和腎損傷的影響。及時輸注紅細胞懸液，維持血紅蛋白為70~90g/L。

2.對于需要手術或者放射介入治療止血的患者，建議未控制出血前將收縮壓控制在80~90mmHg，直至確定性止血后進行充分的復蘇。如果合并重型顱腦損傷，建議將平均動脈壓維持在80mmHg以上，并盡最快的速度完成確定性止血。對液體復蘇無效的患者，使用縮血管藥物來維持目標的動脈血壓。對于心功能不全的患者，可使用正性肌力藥物。損傷控制復蘇當前第6頁\共有60頁\編于星期五\14點3.對于大出血患者應盡早（傷后3h內）使用氨甲環(huán)酸針，首劑1g經(jīng)靜脈微泵給藥（持續(xù)大于10min），后續(xù)1g持續(xù)靜脈輸注超過8h。建議在創(chuàng)傷復蘇單元儲備氨甲環(huán)酸針，有條件的地區(qū)可以考慮在救護車中即開始使用。

4．推薦早期采取綜合措施減少體熱丟失，對輸注的液體進行加溫(晶體液加溫至39℃），以維持正常的體溫。

5．積極糾正代謝性酸中毒。動態(tài)監(jiān)測血乳酸或堿缺失水平，是評估出血和休克程度的敏感指標。常規(guī)監(jiān)測血漿離子鈣水平，并維持在正常范圍。當前第7頁\共有60頁\編于星期五\14點6．常規(guī)和動態(tài)監(jiān)測凝血功能，建議開展血栓彈力圖檢查，積極防治創(chuàng)傷性凝血病。對于大出血的患者，推薦早期應用血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原。血漿纖維蛋白原水平≤或血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下，予以輸注纖維蛋白原或冷沉淀，起始劑量纖維蛋白原為3-4g，冷沉淀為50mg/kg。輸注血小板以維持血小板計數(shù)大于50×109/L，對于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損傷者，建議將血小板計數(shù)維持在100×109/L以上，輸注的起始劑量為4-8單位血小板。對于嚴重大出血的患者，有較多研究建議輸注紅細胞:血漿:血小板的比例達到1:1:1，至少血漿:紅細胞達到1:2，但對于沒有大出血者使用過多血漿反而增加臟器功能不全的幾率。建議醫(yī)院建立大量輸血治療預案（massivetransfusionprotocol，MTP），確保能夠及時輸注血液制品。7.對于已經(jīng)采取標準的控制出血的努力和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，可考慮使用基因重組的活化VII因子（rFVIIa）當前第8頁\共有60頁\編于星期五\14點骨盆骨折分類前后擠壓損傷（APC）

不穩(wěn)定骨盆容量增大出血多當前第9頁\共有60頁\編于星期五\14點骨盆骨折分類側方擠壓損傷（LC）

穩(wěn)定骨盆容積變化不大出血少當前第10頁\共有60頁\編于星期五\14點骨盆骨折分類垂直剪切損傷（VS）

不穩(wěn)定骨盆容積增大出血多當前第11頁\共有60頁\編于星期五\14點WSES骨盆骨折分類A.輕度（WSESI級）血流動力學以及骨盆環(huán)均穩(wěn)定的損傷。

B.中度（WSESII、III級）血流動力學穩(wěn)定但骨盆環(huán)不穩(wěn)定的損傷。

C.重度（WSESIV級）血流動力學不穩(wěn)定的損傷，不管骨盆環(huán)是否穩(wěn)定。

當前第12頁\共有60頁\編于星期五\14點診斷1.為改善預后，應盡量縮短血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折患者到達急診室后至確切止血的時間（Grade2A）。2.血清乳酸以及堿缺失可以作為評估創(chuàng)傷失血性休克嚴重程度以及監(jiān)測復蘇反應的敏感診斷指標（Grade1B）。3.對于血流動力學及骨盆環(huán)均不穩(wěn)定的骨盆損傷，均推薦在急診室進行骨盆平片以及E-FAST檢查以發(fā)現(xiàn)需要早期骨盆固定、早期血管造影、快速復位及剖腹探查的損傷（Grade1B）。當前第13頁\共有60頁\編于星期五\14點4.骨盆損傷但血流動力學穩(wěn)定的患者，應該進一步行診斷性CT增強掃描以排除骨盆出血（Grade1B）。5.

骨骼CT三維重建可減少有創(chuàng)操作時軟組織損傷，降低外科固定后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的風險，減少手術時間以及射線暴露（Grade1B）。6.如果存在會陰部血腫以及骨盆平片提示骨盆毀損，推薦行逆行尿道造影和（或）逆行尿道膀胱造影（Grade1B）。7.如果高度懷疑直腸損傷，必須行會陰檢查以及直腸指檢（Grade1B）。8.如果直腸指檢陽性，推薦行直腸鏡檢查（Grade1C）。

當前第14頁\共有60頁\編于星期五\14點治療原則骨盆損傷正確的處理原則是：①控制出血；②穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)；③糾正凝血功能障礙；④恢復骨盆環(huán)的完整性與穩(wěn)定性；⑤預防并發(fā)癥；⑥確定性骨盆穩(wěn)定治療。當前第15頁\共有60頁\編于星期五\14點

如何控制出血？當前第16頁\共有60頁\編于星期五\14點骨盆容積改變Cylinder:4/3πr3???Bestestimatedbyahemi-ellipticalsphere(Stoveretal,JTrauma,2006)當前第17頁\共有60頁\編于星期五\14點切記盡早恢復骨盆的容積是控制出血的最基本和最有效措施當前第18頁\共有60頁\編于星期五\14點控制出血恢復骨盆容積

1床單捆綁2骨盆捆綁帶3外固定架（C形鉗）固定血管造影和栓塞剖腹探查骨盆填塞止血當前第19頁\共有60頁\編于星期五\14點→當前第20頁\共有60頁\編于星期五\14點床單捆綁法當前第21頁\共有60頁\編于星期五\14點床單捆綁法當前第22頁\共有60頁\編于星期五\14點床單捆綁法當前第23頁\共有60頁\編于星期五\14點床單捆綁法當前第24頁\共有60頁\編于星期五\14點床單捆綁法當前第25頁\共有60頁\編于星期五\14點床單捆綁法當前第26頁\共有60頁\編于星期五\14點床單捆綁法當前第27頁\共有60頁\編于星期五\14點Supine2“Wrappers”PlacementApply“Clamper”30Seconds1234Routtetal,JOT,2002床單捆綁法當前第28頁\共有60頁\編于星期五\14點床單捆綁法當前第29頁\共有60頁\編于星期五\14點骨盆固定帶固定當前第30頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第31頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第32頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第33頁\共有60頁\編于星期五\14點骨盆固定帶固定當前第34頁\共有60頁\編于星期五\14點骨盆固定帶固定當前第35頁\共有60頁\編于星期五\14點外固定架固定當前第36頁\共有60頁\編于星期五\14點→當前第37頁\共有60頁\編于星期五\14點→當前第38頁\共有60頁\編于星期五\14點耗費時間當前第39頁\共有60頁\編于星期五\14點C形鉗固定快速(5~10min)簡便適合急救應用當前第40頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第41頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第42頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第43頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第44頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第45頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第46頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第47頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第48頁\共有60頁\編于星期五\14點當前第49頁\共有60頁\編于星期五\14點→當前第50頁\共有60頁\編于星期五\14點→當前第51頁\共有60頁\編于星期五\14點骨盆帶在血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用1.在早期復蘇階段，推薦使用無創(chuàng)骨盆外壓迫作為早期穩(wěn)定骨盆及減少骨盆出血的策略（Grade1A）。2.

對于控制骨盆出血，骨盆帶較布單包裹更有效（Grade1C）。3.只要生理情況容許，應盡早移除無創(chuàng)骨盆外壓迫裝置；如果有指征，應該更換為骨盆支架外固定或者更徹底的骨盆內固定手術治療（Grade1B）。4.對于孕婦以及老年人，使用骨盆帶進行固定應更加謹慎（Grade2A）。5.使用骨盆帶的患者，盡可能早的將患者移離脊柱固定板，以減少皮膚壓瘡（Grade1A）。

當前第52頁\共有60頁\編于星期五\14點

復蘇性主動脈球囊阻斷術（REBOA）在血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用1.在嚴重大出血對復蘇無反應的極端情況下，采取復蘇性開胸以鉗閉主動脈是一種臨時控制出血的緊急措施（Grade1A）。2.REBOA是一種有效替代主動脈鉗閉的革新技術（Grade2B）。3.對于血流動力學不穩(wěn)定而可疑為骨盆出血的患者（收縮壓<90mmHg或者對直接輸注血制品無反應），應考慮在III區(qū)實施REBOA，以橋接后續(xù)的確定性治療（Grade2B）。4.嚴重創(chuàng)傷可疑為骨盆損傷的患者，經(jīng)股動脈導入器建立的動脈通路可作為最終實施REBOA的第一步（Grade2C）。5.在考慮減少阻斷時間和缺血性損傷時，可使用部分REBOA和（或）間斷REBOA（Grade2C）。當前第53頁\共有60頁\編于星期五\14點腹膜外骨盆填塞在血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用

1.對于骨盆骨折相關的血流動力學不穩(wěn)定的患者，都應考慮進行腹膜外填塞，尤其是不具備血管造影的醫(yī)院（Grade1C）。2.對于骨盆環(huán)毀損出血導致的低血壓患者，直接腹膜外填塞是一種有效的外科早期止血策略（Grade1B）。3.應將腹膜外骨盆填塞與其他骨盆穩(wěn)定策略結合起來使用，以期最大化控制出血（Grade2A）。4.

對于骨盆骨折相關的血流動力學不穩(wěn)定的患者，在行血管造影栓塞后仍持續(xù)出血時，都應考慮進行腹膜外填塞（Grade2A）。5.

對于需要行C形鉗骨盆外固定的血流動力學不穩(wěn)定的患者，腹膜外填塞是一種有效的控制出血策略（Grade2A）。

當前第54頁\共有60頁\編于星期五\14點骨盆外固定在血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用1.對于血流動力學不穩(wěn)定的骨盆環(huán)毀損的患者，骨盆外固定起著臨時穩(wěn)固骨盆環(huán)的作用，是早期輔助控制其出血的策略（Grade1A）。2.骨盆外固定是腹膜外填塞的一項必要輔助措施，以便為實現(xiàn)有效填塞提供一個穩(wěn)定的反向壓力（Grade2A）。3.骨盆前環(huán)支架外固定可以為APCⅡ/Ⅲ級以及LCⅡ/Ⅲ級損傷提供臨時穩(wěn)定。垂直剪切損傷伴骶髂關節(jié)毀損可以通過C形鉗固定后環(huán)從而控制出血（Grade2A）。4.對于粉碎性骶骨骨折、髂骨翼骨折以及LC類型的骨盆環(huán)毀損者，禁忌使用骨盆C形鉗固定(Grade2B)。

當前第55頁\共有60頁\編于星期五\14點血管造影/栓塞在血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用1.血管栓塞對于動脈來源的腹膜后骨盆出血來說是一項有效的控制出血的策略（Grade1A）。2.CT掃描發(fā)現(xiàn)動脈造影劑在骨盆處出現(xiàn)外溢，以及出現(xiàn)骨盆血腫，是進行血管栓塞最重要的預測指征（Grade1C）。3.在實施骨盆固定、進行了積極的止血復蘇以及排除骨盆以外的出血來源后，患者仍然持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定或者存在持續(xù)出血的證據(jù)時，應該考慮進行血管造影/栓塞（Grade2A）。4.

無論血流動力學情況如何，如果CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑在骨盆處外滲，實施血管造影/栓塞可使患者獲益（Grade2A）。5.排除骨盆以外的出血來源后，骨盆骨折患者雖已行血管造影/栓塞，但是仍存在持續(xù)出血的征象，應該考慮再次行骨盆血管造影/栓塞（Grade2B）。6.老年骨盆骨折患者，無論血流動力學狀態(tài)如何均應該考慮動脈造影/栓塞（Grade2C）。

當前第56頁\共有60頁\編于星期五\14點

骨盆環(huán)損傷實施確定性手術固定的指征1.骨盆后環(huán)的不穩(wěn)定是需要進行解剖復位和進行穩(wěn)定的內固定手術的指征。典型的需要手術干預的損傷類型包括旋轉不穩(wěn)定（APC-II，LC-II）和（或）垂直不穩(wěn)定（APC-III,LC-III,VS,CM）的骨盆環(huán)毀損（Grade2A）。2.一些側方受壓型伴旋轉不穩(wěn)定(LC-II,L-III)

的骨折患者，可以從