靜脈治療新進(jìn)展

靜脈輸液治療新進(jìn)展2019當(dāng)前第1頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)定義將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血。靜脈輸液治療當(dāng)前第2頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)CONTENTS目錄靜脈治療的發(fā)展史靜脈輸液治療理念改變靜脈輸液治療工具的改變靜脈輸液治療途徑的改變靜脈輸液治療專業(yè)化管理靜脈輸液治療信息化管理常見并發(fā)癥及處理當(dāng)前第3頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)Chapter章節(jié)1靜脈治療的發(fā)展史MEDICALHISTORY當(dāng)前第4頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)1628165619世紀(jì)20世紀(jì)08靜脈治療的發(fā)展英國醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)奠定靜脈輸液基礎(chǔ)英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管作針頭，成功把藥物注入狗的靜脈，成為歷史上首例注射行為蘇格蘭醫(yī)生托馬斯將煮沸后鹽水成功輸入人體經(jīng)脈奠定靜脈輸液治療模式19世紀(jì)后半葉英國醫(yī)生李斯特創(chuàng)立無菌理論和方法靜脈輸液安全保證靜脈輸液治療迅速發(fā)展在輸液工具、途徑、穿刺方法、輔助手段、護(hù)理、管理方面多元化、人性化、信息化發(fā)展當(dāng)前第5頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)Chapter章節(jié)2靜脈輸液治療理念改變當(dāng)前第6頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈輸液治療理念改變安全留置保護(hù)血管成功穿刺123以功能為主：患者舒適/損傷最小/安全性能最好靜脈輸液治療目標(biāo)：當(dāng)前第7頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)Chapter章節(jié)3靜脈輸液治療工具的改變當(dāng)前第8頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)輸液工具的演變羽毛管頭皮鋼針留置針深靜脈導(dǎo)管PICC輸液港羽毛管頭皮鋼針留置針深靜脈導(dǎo)管羽毛管頭皮鋼針留置針2-4小時(shí)72-96小時(shí)2-4周2-4周至1年1-5年當(dāng)前第9頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)輸液器的改變分化階段各種型號(hào)輸液器不斷涌現(xiàn)根據(jù)性能、材料、容器藥物配合分為不同種類。成熟階段金屬針頭、橡膠管、玻璃容器已成為獨(dú)立器具完善階段傳統(tǒng)輸液器具備輸液、過濾、觀察三大性能原始階段羽毛針管動(dòng)物靜脈動(dòng)物膀胱01020304當(dāng)前第10頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)輸液接頭1970年肝素帽1980年塑料鈍針鏈接無針（魯爾）鏈接輸液相關(guān)工具的發(fā)展當(dāng)前第11頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)輸液相關(guān)工具的發(fā)展無針（魯爾）連接2000年機(jī)械閥接頭2005年分隔膜接頭當(dāng)前第12頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)輸液相關(guān)工具的發(fā)展2000年機(jī)械閥接頭正壓機(jī)械閥接頭中性機(jī)械閥接頭負(fù)性機(jī)械閥接頭當(dāng)前第13頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)治療方案患者評估皮膚穿刺部位血管特征治療藥物預(yù)期時(shí)間患者年齡并存疾病靜脈治療史靜脈輸液治療成本輸液治療工具選擇當(dāng)前第14頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)鋼針零容忍鋼針穿刺無針連接系統(tǒng)INS指南護(hù)理人員不應(yīng)使用鋼針連接導(dǎo)管、給藥裝置、外接端口或無針輸液接頭等CDC指南所有藥物輸液系統(tǒng)應(yīng)該使用無針連接系統(tǒng)當(dāng)前第15頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)Chapter章節(jié)4靜脈輸液治療途徑的改變當(dāng)前第16頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈輸液治療途徑的發(fā)展較多用于以兒科和失血性休克患者的急救，野外救援及災(zāi)害救援留置時(shí)間長，減少頻繁穿刺，保護(hù)外周靜脈可用于所有類型的輸液治療類型給藥導(dǎo)管相關(guān)性感染及并發(fā)癥，管路護(hù)理是重點(diǎn)穿刺方便，臨床使用較多，緊可短時(shí)間留置長期輸液及血管條件差的患者，反復(fù)穿刺增加血管損傷高滲刺激性藥物避免使用外周靜脈中心靜脈骨髓腔當(dāng)前第17頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)穿刺技術(shù)的改進(jìn)目視法觸摸法解剖位置定位法改進(jìn)穿刺部位、輔助手段VS容易造成穿刺失敗血管損傷血管保護(hù)患者痛苦護(hù)士僅憑借經(jīng)驗(yàn)和手感借助輔助手段提高穿刺成功率血管保護(hù)減輕痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生外周靜脈穿刺術(shù)當(dāng)前第18頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)穿刺技術(shù)的改進(jìn)傳統(tǒng)PICC穿刺改良塞丁格技術(shù)（MST）塞丁格技術(shù)超聲引導(dǎo)下MSTPICC穿刺技術(shù)當(dāng)前第19頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈穿刺輔助手段紅外線血管成像儀、熒光靜脈留置針冷光檢查儀、淺靜脈顯示儀、負(fù)壓穿刺、多功能靜脈穿刺操作臺(tái)血管可視化技術(shù)超聲波定位X線射線定位中心靜脈穿刺外周靜脈穿刺當(dāng)前第20頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)Chapter章節(jié)5靜脈輸液治療專業(yè)化發(fā)展當(dāng)前第21頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈輸液治療專業(yè)化發(fā)展0240年代后靜脈輸液僅作為危重疾患者額外的治療手段，由醫(yī)生操作，護(hù)士只承擔(dān)協(xié)助準(zhǔn)備工作0140年代前隨靜脈輸液技術(shù)迅速發(fā)展，由護(hù)士承擔(dān)靜脈輸液工作，責(zé)任范圍越來越廣泛當(dāng)前第22頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)

靜脈輸液治療專業(yè)化發(fā)展執(zhí)業(yè)護(hù)士靜療?？谱o(hù)士靜療團(tuán)隊(duì)外周靜脈穿刺外周靜脈維護(hù)中心靜脈維護(hù)PICC置入并發(fā)癥處理教學(xué)培訓(xùn)靜脈通路管路置入、維護(hù)、拔除、管理、質(zhì)控、培訓(xùn)、會(huì)診當(dāng)前第23頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)

靜療團(tuán)隊(duì)藥劑科靜療團(tuán)隊(duì)麻醉科獨(dú)立科室胃腸營養(yǎng)科輸血科放射科靜療團(tuán)隊(duì)職責(zé)范疇：1.負(fù)責(zé)所有藥物輸注，包括靜脈藥物給予及輸液泵的管理維護(hù)；2.置入非藥物性短期外周靜脈裝置；3.專業(yè)置入ICC和中等長度導(dǎo)管；PICC和中等長度導(dǎo)管的位置、相關(guān)問題解答；4.其他長期留置導(dǎo)管和輸液港的管理。當(dāng)前第24頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)Chapter章節(jié)6靜脈輸液治療信息化管理醫(yī)囑管理患者管理質(zhì)量管理當(dāng)前第25頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)醫(yī)囑管理手寫醫(yī)囑

自己難以辨認(rèn)存在安全隱患01打印醫(yī)囑

護(hù)士核對增加打印工作02電子醫(yī)囑

使用電子化設(shè)備使用物質(zhì)化管理全過程核對及評估03當(dāng)前第26頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)患者管理人為管理護(hù)士人為呼叫患者使用呼叫器計(jì)算機(jī)電子系統(tǒng)管理電子呼叫系統(tǒng)安排輸液治療座位智能護(hù)理管控系統(tǒng)輸液治療全過程監(jiān)管閉環(huán)管理模式當(dāng)前第27頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)智能護(hù)理管控系統(tǒng)1.無線智能輸液實(shí)時(shí)監(jiān)視系統(tǒng)：替代人工監(jiān)護(hù)2.即掛即用，穩(wěn)定、精準(zhǔn)，安裝簡便護(hù)士站電子大屏幕3.輸液時(shí)信息，病人信息，護(hù)理工作動(dòng)態(tài)，呼叫信息4.呼叫信息和輸液提示或報(bào)警信息的語音提示（日間/夜間）5.輸液實(shí)時(shí)監(jiān)控的信息可被同步推送到PDA和二級護(hù)理站上當(dāng)前第28頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)質(zhì)量管理0203050104保證質(zhì)量管理的準(zhǔn)確性和科學(xué)性從整體上提高護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量從結(jié)果質(zhì)量控制向滾質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變提高靜脈輸液質(zhì)量管理實(shí)效性規(guī)范靜脈輸液質(zhì)量管理過程當(dāng)前第29頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)Chapter章節(jié)7靜脈輸液治療常見并發(fā)癥當(dāng)前第30頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)外周靜脈輸液常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵管靜脈炎液體滲出/外滲導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵管靜脈炎液體滲出/外滲導(dǎo)管相關(guān)性血流感染靜脈炎液體滲出/外滲導(dǎo)管相關(guān)性血流感染當(dāng)前第31頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)癥狀1.無法沖管2.滴速減慢3.滴注停止4.不能抽回血導(dǎo)管堵塞1.胃腸外營養(yǎng)輸注后導(dǎo)管沖洗不徹底2.封管技術(shù)--封管液種類、用量及推注速度選擇不當(dāng)3.血液凝結(jié)4.藥物沉淀或脂肪乳沉積5.藥物PH值變化相關(guān)因素當(dāng)前第32頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)導(dǎo)管堵塞正確的沖封管兩種藥物之間沖管用藥后、輸注血液或血制品以及輸注TPN沖管輸注速度減慢、抽血前后應(yīng)沖管停止輸液后需每6-8小時(shí)沖管1次執(zhí)行脈沖-正壓封管手法留置針保留3-5天，不超7天。導(dǎo)管堵塞預(yù)防當(dāng)前第33頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)♀管內(nèi)膜的損傷♀使用有過濾器的輸液裝置♀減少聯(lián)合用藥，注意藥物配伍禁忌♀正確選擇穿刺點(diǎn)，正確固定防止打折或移動(dòng)滑出

♀嚴(yán)防液體滴空

♀應(yīng)用輸液泵時(shí)要合理設(shè)置報(bào)警裝置

♀盡量避免留置導(dǎo)管的肢體下垂♀采取正確的方法和步驟經(jīng)靜脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本。預(yù)防機(jī)械性導(dǎo)管阻塞

預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管堵塞預(yù)防當(dāng)前第34頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)

可嘗試推注少量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如若阻力較大，不可強(qiáng)行推注，以免將形成的血栓推入血流中造成血栓。

應(yīng)遵照說明書清除導(dǎo)管阻塞，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物及負(fù)壓方式清除導(dǎo)管阻塞。

如清洗導(dǎo)管失敗，需拔除導(dǎo)管?；颊呓逃龑?dǎo)管堵塞處理當(dāng)前第35頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈炎

癥狀及體征：沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋沿靜脈走向疼痛、壓痛

靜脈呈條索狀穿刺點(diǎn)周圍皮膚顏色改變皮溫高或腫脹

穿刺點(diǎn)有膿性分泌物滲出當(dāng)前第36頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)滲漏包括滲出與外滲滲出：是指輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲乃幰夯蛞后w滲出到正常血管通路以外的周圍組織。外滲：是指在輸液過程中由于多種原因造成輸入的發(fā)皰劑及刺激性藥液后液體進(jìn)入了周圍組織。區(qū)別：外滲易導(dǎo)致局部組織壞死。藥物滲漏當(dāng)前第37頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)病人不適，肢體活動(dòng)不便病人、親屬、醫(yī)護(hù)人員承受壓力工作量增加治療期延長費(fèi)用增加住院日期延長手術(shù)治療壞死組織藥物治療占用工作時(shí)間可能的法律責(zé)任：藥物外滲成人＞體表面積2%，小兒＞體表面積5%，屬4級醫(yī)療事故。藥物滲漏（后果）當(dāng)前第38頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)觸痛、腫脹1

皮膚緊繃、發(fā)亮2穿刺部位或末梢溫度偏低3輸注液體低于體溫4局部微循環(huán)障礙5無回血或淺粉色回血6穿刺點(diǎn)滲液7滴數(shù)減慢8藥物滲漏/外滲癥狀及體征觸痛、腫脹1

皮膚緊繃、發(fā)亮2穿刺部位或末梢溫度偏低3輸注液體低于體溫4穿刺點(diǎn)滲液7滴數(shù)減慢8當(dāng)前第39頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)

沒有癥狀皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.5~15cm皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小值徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等成度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出藥物滲漏/外滲分度

2級3級4級1級0級當(dāng)前第40頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)針頭脫出持續(xù)滴注導(dǎo)致血管通透性增加拔針后外滲鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬—穿透血管后壁固定不良—導(dǎo)管滑出血管至皮下關(guān)節(jié)部位穿刺—過度活動(dòng)，針頭刺破血管壁或脫出穿刺技術(shù)—反復(fù)穿刺靜脈穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn)藥物刺激性—栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出針頭脫出持續(xù)滴注導(dǎo)致血管通透性增加拔針后外滲鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬—穿透血管后壁固定不良—導(dǎo)管滑出血管至皮下關(guān)節(jié)部位穿刺—過度活動(dòng)，針頭刺破血管壁或脫出藥物滲漏/外滲原因當(dāng)前第41頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)全面評估規(guī)范操作提高技巧健康宣教加強(qiáng)巡視全面評估規(guī)范操作提高技巧健康宣教加強(qiáng)巡視藥物滲漏/外滲措施當(dāng)前第42頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液）停止輸液拔管處理：冷熱濕敷，根據(jù)藥物的指南進(jìn)行對癥處理藥物滲漏/外滲處理原則水膠體土豆片

硫酸鎂喜療妥富林蜜當(dāng)前第43頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)

可以有效地改善細(xì)小動(dòng)脈以及微血管、毛細(xì)血管的痙攣。穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，有效的保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

喜療妥軟膏的有效成分是組織性肝磷脂，屬粘多糖雷，具有抗凝、抗炎、抑制膠原纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)透明質(zhì)酸合成的作用。

康惠爾水晶膠體的作用原理為閉合性敷料形成低氧張力，可刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，改善局部組織的微循環(huán)。為創(chuàng)面營造微酸性環(huán)境，凝膠特有的精氨酸是創(chuàng)面愈合最重要的氨基酸。硫酸鎂喜療妥水晶膠體富林蜜藥理作用當(dāng)前第44頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)及時(shí)停注，敷貼消腫

冷熱濕敷，合理選擇

疑難病案，會(huì)診解難普通藥早期禁熱敷，24小時(shí)后行濕熱敷，化療冷敷，按指南處理外滲/滲出處理當(dāng)前第45頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)多巴胺滲液

新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死當(dāng)前第46頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)常見并發(fā)癥

導(dǎo)管異位

出血∕血腫

靜脈炎

導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥當(dāng)前第47頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)導(dǎo)管異位癥狀及體征：阻力病人不適觀察導(dǎo)管是否彎曲打折無法抽到回血原因：異常靜脈解剖位置既往手術(shù)史或外傷史病人體位測量誤差

當(dāng)前第48頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)癥狀及體征：穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)⊥茨[麻木刺痛皮膚冷，有斑紋原因：導(dǎo)入針型號(hào)過大留置導(dǎo)管過小出血異常抗凝治療創(chuàng)傷性穿刺出血/血腫當(dāng)前第49頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)Chapter章節(jié)8靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防新舉措當(dāng)前第50頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈導(dǎo)管引起感染微生物主要來源：靜脈導(dǎo)管的外表部分靜脈通路靜脈通路的使用過程主要決定因素：導(dǎo)管類型導(dǎo)管置入部位導(dǎo)管留置時(shí)間123當(dāng)前第51頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈導(dǎo)管類型外周靜脈導(dǎo)管穿刺部位在病人的外周靜脈穿刺點(diǎn)到導(dǎo)管終端很短，約2.5cm用于給藥、補(bǔ)液、輸入血液制品中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位在頸、胸、腹股溝、手臂導(dǎo)管終端置于近心或某一個(gè)大血管中用于輸液、采血或生命體征的監(jiān)測經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）血液透析導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管胸部內(nèi)植式注射座（Implanedprots）當(dāng)前第52頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)不同類型靜脈導(dǎo)管CR-BSI發(fā)生率不同1.所有類型的靜脈導(dǎo)管都存在發(fā)生局部感染和CR-BSI風(fēng)險(xiǎn)2.一項(xiàng)前瞻性研究記錄感染率由低到高：（感染病例數(shù)/1000導(dǎo)管日）外周靜脈置管：0.5PICC：1.1CVC：1.6當(dāng)前第53頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)導(dǎo)管置入部位導(dǎo)管放置部位的選擇會(huì)影響之后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)

手腕或上臂的外周靜脈導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)比手部的高下肢的外周靜脈導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)比上肢高當(dāng)前第54頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)導(dǎo)管留置時(shí)間1.有研究顯示外周靜脈導(dǎo)管大于3-4日后導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)升高2.對4895例研究結(jié)果相反：有臨床指征時(shí)行外周靜脈導(dǎo)管更換或定期更換患者的感染率無差異

臨床逐漸采取在有臨床指征時(shí)更換或移除外周靜脈導(dǎo)管，而不是定期（3-4日）更換

在無法確保無菌技術(shù)時(shí)該時(shí)間有間隔例外如在醫(yī)療急癥時(shí)置管，應(yīng)盡快更換導(dǎo)管且不超過插入后48小時(shí)當(dāng)前第55頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)預(yù)防感染的操作規(guī)則：中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管置入安全檢查單（check-list）

1.術(shù)前刷手

2.消毒穿刺皮膚3.嚴(yán)格無菌操作（戴帽子、口罩、穿無菌衣，無菌手套，無菌術(shù)巾）

4.選擇最佳穿刺部位中心靜脈導(dǎo)管一體化護(hù)理

1.連接和使用導(dǎo)管（從輸液袋到穿刺部位）前嚴(yán)格手部衛(wèi)生消毒

2.每日嚴(yán)格評估中心靜脈通路3.保持敷料清潔、干燥、完好無損4.每次使用通路前嚴(yán)格消毒

當(dāng)前第56頁\共有61頁\編于星期五\13點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管一體化護(hù)理洗手：清潔雙手每日評估留置導(dǎo)管必要性保持敷料清潔干燥和完好每7天更換一次敷料、當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕，松脫或污濁時(shí)要及時(shí)更換（紗布敷料每2天更換一次）每次更換敷料時(shí)注意消毒的范圍導(dǎo)管端口，管道，三通和連接處的消毒碘伏或安爾碘消毒時(shí)間為15s或更長自然待干清除所有血跡未使用的