重癥肌無力治療進展科內(nèi)講座

杜梅（江珊），市醫(yī)院護士，為愛守護一生的，對待感情真誠但猜疑，傷害了自己，也傷害了方言……

方言（王志文）皇城根下的頑主，另類，對于愛情充滿不安，生命最后，為了杜梅，不惜傷害自己……

宿運安排，杜梅方言在好友吳林棟的葬禮相識，并結(jié)為夫妻，但同時吳林棟的愛情悲劇也影響著兩人……婚后的杜梅留給方言在感情方面，更多的卻是猜疑，對于婚姻徹底失望的方言和杜梅離婚……分開后的二人重新做回朋友，再度反思自己的婚姻，卻發(fā)現(xiàn)兩人依舊深深相愛，深深眷戀，但此時方言卻發(fā)現(xiàn)自己得了絕癥……肌無力當前第1頁\共有37頁\編于星期四\13點臨床表現(xiàn)當前第2頁\共有37頁\編于星期四\13點肌無力的特點與活動相關(guān)經(jīng)休息后可緩解新斯的明科拮抗當前第3頁\共有37頁\編于星期四\13點Osserman分型：Ⅰ型：眼肌型(15～20%)，Ⅱ型：全身型，累及一組以上延髓支配的肌群

ⅡA型：輕度全身型(30%)，進展緩慢，無危象，常伴眼外肌受累，無咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，下肢無力明顯，登樓抬腿無力，無胸悶或呼吸困難等癥狀。對藥物反應(yīng)好，預(yù)后較好。

ⅡB型：中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌嚴重受累，明顯全身無力，生活尚可自理，伴有輕度吞咽困難，時有進流汁不當而嗆咳，感覺胸悶，呼吸不暢。

Ⅲ型：重癥急進型(15%)，癥狀危重，進展迅速，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)達到高峰，胸腺瘤高發(fā)?？砂l(fā)生危象藥效差，常需氣管切開或輔助呼吸，死亡率高。

Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)，Ⅴ型：肌萎縮型當前第4頁\共有37頁\編于星期四\13點病理機制當前第5頁\共有37頁\編于星期四\13點歷史ThomasWillis(1621-1675)

1672Firstwrittendescription當前第6頁\共有37頁\編于星期四\13點重癥肌無力MyastheniaGravis(

MG)AChR-Ab介導(dǎo)的、細胞免疫及補體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變主要累及NM突觸后膜上的acetylcholinereceptor（AChR)。當前第7頁\共有37頁\編于星期四\13點機制胸腺病毒或其他非特異性因子感染胸腺肌樣細胞表面的AchR構(gòu)型發(fā)生變化啟動免疫系統(tǒng)AchR―Ab產(chǎn)生與AchR發(fā)生應(yīng)答使AchR大量破壞?突觸后膜傳遞障礙肌肉無力當前第8頁\共有37頁\編于星期四\13點免疫反應(yīng)引起MG的機制1980年Drachman提出抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能通過三個方面的機制影響正常神經(jīng)肌肉傳遞。當前第9頁\共有37頁\編于星期四\13點當前第10頁\共有37頁\編于星期四\13點當前第11頁\共有37頁\編于星期四\13點當前第12頁\共有37頁\編于星期四\13點自體免疫反應(yīng)的證據(jù)1983年Seybold等在80%的MG患者檢測到了AchR1985年Destron等證實了AchR抗體存在于MG患者的NMJ處。當前第13頁\共有37頁\編于星期四\13點治療-胸腺切除術(shù)當前第14頁\共有37頁\編于星期四\13點治療對癥治療ChEI免疫針對性治療長效免疫治療激素其他免疫抑制劑胸腺切除術(shù)短效免疫治療免疫球蛋白血漿置換

當前第15頁\共有37頁\編于星期四\13點對癥治療ChEI治療1934年MaryWalker首先報道了針對MG的特效藥物Prostigmin(Neostigmine)?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用溴吡斯的明。根據(jù)MG治療指南，任何有癥狀的MG均應(yīng)首先使用AchE治療。僅為對癥治療，長期應(yīng)用ChEI藥效減弱，劑量會不斷增加，副作用漸明顯。當前第16頁\共有37頁\編于星期四\13點胸腺切除術(shù)(ThymectomyTE)當前第17頁\共有37頁\編于星期四\13點HistoryofThymectomyFerdinandSauerbruch

甲狀腺和胸腺切除

治療毒性甲狀腺腫合并MGVonHaberer

1917－transcervicalthymectomyforthyrotoxicosis1912當前第18頁\共有37頁\編于星期四\13點1936JohnBlalock最先有意識地采用TE治療合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了緩解；從此開始了TE治療MG的先河。1940年后Blalock對未合并胸腺瘤的MG也實施了TE。從此，TE治療MG在世界范圍內(nèi)推廣。HistoryofThymectomy當前第19頁\共有37頁\編于星期四\13點MG與胸腺的關(guān)系CarlWeigert

(1845-1904)1901當前第20頁\共有37頁\編于星期四\13點MG胸腺的病理改變80%MG患者胸腺有異常10-15%合并胸腺瘤50%~60%胸腺增生30-50%

胸腺瘤合并

MG當前第21頁\共有37頁\編于星期四\13點TE治療MG的理論依據(jù)能夠去除來自于胸腺肌樣上皮細胞上致敏抗原，減少抗體的產(chǎn)生；去除胸腺內(nèi)已致敏的淋巴細胞(包括直接作用于神經(jīng)肌接頭的殺傷性淋巴細胞、留在胸腺內(nèi)的記憶性淋巴細胞以及抗體產(chǎn)生細胞)；去除促進破壞乙酰膽堿受體的“胸腺因子”。

當前第22頁\共有37頁\編于星期四\13點手術(shù)方式經(jīng)頸胸腺切除(TranscervicalTE)縱劈胸骨胸腺切除(TranssternalTE)胸骨部分劈開胸腺切除（PartialsternaltomyTE)胸腔鏡微創(chuàng)胸腺切除(VATSTE)當前第23頁\共有37頁\編于星期四\13點TranscervicalTE當前第24頁\共有37頁\編于星期四\13點TranssternalTE最常用的手術(shù)徑路。暴露充分，胸腺及周圍脂肪組織切除徹底。遠期效果可能較好。缺點：創(chuàng)傷稍大。當前第25頁\共有37頁\編于星期四\13點TranssternalTE當前第26頁\共有37頁\編于星期四\13點

VATSTE近幾年新興的微創(chuàng)手術(shù)方法；優(yōu)點：創(chuàng)傷小，操作者熟練可達到經(jīng)縱劈胸骨入路的切除范圍；缺點：初學(xué)者可能會出現(xiàn)大出血，神經(jīng)損傷，等并發(fā)癥。有時會中轉(zhuǎn)開胸；手術(shù)遠期效果有待進一步對照研究。當前第27頁\共有37頁\編于星期四\13點VATSTE當前第28頁\共有37頁\編于星期四\13點手術(shù)切除范圍手術(shù)要點當前第29頁\共有37頁\編于星期四\13點

力求完整切除包括胸腺瘤在內(nèi)的全部胸腺組織和前縱隔脂肪組織。盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免擠壓胸腺和腫瘤組織。注意保護胸膜腔的完整，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。手術(shù)要點當前第30頁\共有37頁\編于星期四\13點手術(shù)效果胸腺切除是目前公認的治療MG的最有效方法，總緩解率在80%以上。無胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；合并胸腺瘤者完全緩解率較低。術(shù)后發(fā)生危象卻是危及生命的嚴重并發(fā)癥（T3：發(fā)生率>10%，T2：3~5%）。加強圍術(shù)期處理是提高手術(shù)療效的重要手段。當前第31頁\共有37頁\編于星期四\13點選擇適當?shù)氖中g(shù)時機；重癥者采取免疫針對性治療進行術(shù)前準備；規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理。圍術(shù)期處理當前第32頁\共有37頁\編于星期四\13點手術(shù)時機的選擇

MG自然病程演變規(guī)律：復(fù)發(fā)—緩解—相對靜止—加重或復(fù)發(fā)。緩解期和靜止期運動終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無力危象的可能性也較小。

因此，MG胸腺切除手術(shù)應(yīng)在緩解期或靜止期實施(要求激素和ChEI的用量最小)。當前第33頁\共有37頁\編于星期四\13點2004以來我們對MG實施胸腺切除術(shù)患者，通過采取免疫針對性治療進行術(shù)前準備，規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理，近期療效滿意。臨床經(jīng)驗當前第34頁\共有37頁\編于星期四\13點臨床資料

術(shù)前準備

一、膽堿酯酶抑制劑治療（全組）

嗅吡斯的明90~480mg/d，分3-5次口服。

二、免疫針對性治療（Ⅱb~Ⅳ）

皮質(zhì)類固醇激素和免疫球蛋白當前第35頁\共有37頁\編于星期四\13點免疫針對性治療

1．嗅吡斯的明<360mg/d且癥狀穩(wěn)定者小劑量皮質(zhì)類固醇激素（地塞米松片3mg/d或強的松10~30mg/d），術(shù)前2~3天給予免疫球蛋白