食管癌病人的護理exu

食管癌Esophagealcarcinoma

當前第1頁\共有67頁\編于星期四\23點學習目標識記：食管癌的病因、分型、轉(zhuǎn)移途徑理解：食管癌病人的臨床表現(xiàn)及處理原則運用：指導食管癌病人進行術前準備分析不同食管癌病人術后病情，并制定有針對性的護理措施當前第2頁\共有67頁\編于星期四\23點食管癌是人類較常見的惡性腫瘤之一，每年大約有30萬人死于食管癌。我國食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬,女性約為15.93/10萬，占各部位癌死亡的第二位。我國發(fā)病率以河南省林縣最高。當前第3頁\共有67頁\編于星期四\23點食管解剖概要當前第4頁\共有67頁\編于星期四\23點頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口胸段：胸上段胸廓入口至氣管分叉平面胸中段氣管分叉平面至賁門口全長上1/2胸下段氣管分叉平面至賁門口全長下1/2胸中段>胸下段>胸上段當前第5頁\共有67頁\編于星期四\23點食管解剖特點無漿膜層食管血供：節(jié)段性三處生理性狹窄當前第6頁\共有67頁\編于星期四\23點食管三個生理性狹窄食管入口處主動脈弓平面膈肌裂口處當前第7頁\共有67頁\編于星期四\23點病因病因未明，有多方面因素。1、化學物質(zhì)：如長期進食含亞硝胺量較高的食物；2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺及其前體形成；3、缺乏某些微量元素和維生素：如維生素A、B2、C，鋁、鐵、鋅、氟、硒等。當前第8頁\共有67頁\編于星期四\23點4、遺傳易感因素：食管癌有顯著的家族聚集現(xiàn)象，在高發(fā)區(qū)河南林縣，食管癌的陽性家族史為60％。5、飲食習慣：煙、酒、熱食熱飲、長期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過硬、過熱、進食過快6、其它因素：食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流等與食管癌發(fā)生有關。

當前第9頁\共有67頁\編于星期四\23點一、組織學類型

細胞類型

1．鱗狀細胞癌：95％

2．腺癌：1～7％(國外報道達30％)3．未分化癌：常見

4．癌肉瘤：少見當前第10頁\共有67頁\編于星期四\23點病理早期原位癌，中晚期按病理形態(tài)分四種正常當前第11頁\共有67頁\編于星期四\23點正常食道粘膜當前第12頁\共有67頁\編于星期四\23點1．髓質(zhì)型：最常見（60％），向腔內(nèi)外發(fā)展，管壁增厚，坡狀隆起，易累及鄰近器官，常浸潤食管全周。對放療敏感性差，切除率低，預后不良。

當前第13頁\共有67頁\編于星期四\23點2．蕈傘型：15％，為一橢圓形腫塊，向腔內(nèi)蘑菇樣突起，其邊緣與正常粘膜分界較清，表面形成潰瘍，外侵少，切除率高，預后較好。當前第14頁\共有67頁\編于星期四\23點

3．潰瘍型：10％表現(xiàn)為塌陷而邊緣清楚的潰瘍。常累及周圍組織，梗阻癥狀輕。預后不佳。

當前第15頁\共有67頁\編于星期四\23點4．縮窄型：10％，有明顯的纖維組織增生，形成環(huán)形狹窄，長度3-5cm，上段食管易出現(xiàn)擴張，梗阻癥狀重，預后差。當前第16頁\共有67頁\編于星期四\23點當前第17頁\共有67頁\編于星期四\23點（二）轉(zhuǎn)移途徑

1．直接浸潤：隨病情進展，浸犯于食管外。浸犯喉、氣管、支氣管、肺主動脈、喉返神經(jīng)等。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移：食管的淋巴轉(zhuǎn)移主要的縱行方向轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移主要是食管旁淋巴轉(zhuǎn)移。

3．血行轉(zhuǎn)移：為晚期表現(xiàn)，常見于肝、肺、骨。當前第18頁\共有67頁\編于星期四\23點身心狀況早期三感一痛進展期晚期侵犯及轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)進行性吞咽困難典型癥狀當前第19頁\共有67頁\編于星期四\23點不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通過停滯感

3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛當前第20頁\共有67頁\編于星期四\23點進行性吞咽困難縮窄型一最重；髓質(zhì)型和蕈傘型→重；潰瘍型→輕當前第21頁\共有67頁\編于星期四\23點

浸犯及轉(zhuǎn)移癥狀喉返神經(jīng)→聲嘶；頸交感神經(jīng)節(jié)→Homer綜合癥；氣管及支氣管→氣管食管瘺；膈神經(jīng)受累→膈肌麻痹→呼吸困難及膈肌反常運動肝轉(zhuǎn)移→黃疸、腹水鎖骨上神經(jīng)轉(zhuǎn)移→鎖骨上腫塊當前第22頁\共有67頁\編于星期四\23點診斷檢查X線鋇餐檢查食管鏡檢查食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查CT與MRI當前第23頁\共有67頁\編于星期四\23點輔助檢查1.X線檢查：早期表現(xiàn)為：①食管粘摸皺襞增粗，中斷、紊亂。②小的充盈缺損。③食管壁僵硬，蠕動差。④小龕影。當前第24頁\共有67頁\編于星期四\23點食管癌（蕈傘型）食管中上段主動脈水平管腔內(nèi)有不規(guī)則的菜花狀充盈缺損，粘膜破壞。并有不規(guī)則潰瘍。當前第25頁\共有67頁\編于星期四\23點食管癌（縮窄型）。食管中段見長約3cm的管腔狹窄，狹窄為向心性，與正常食管分界突然，以上食管明顯擴張。當前第26頁\共有67頁\編于星期四\23點食管癌（潰瘍型）食管前壁見一腔內(nèi)扁平龕影，邊緣不規(guī)則，周圍有不規(guī)則的結節(jié)狀透亮帶，正常粘膜在龕影鄰近處中斷。當前第27頁\共有67頁\編于星期四\23點食管癌（髓質(zhì)型）食管下段左側壁見長約12cm巨大充盈缺損，邊緣毛糙，管腔狹窄，同時食管向右推移。當前第28頁\共有67頁\編于星期四\23點當前第29頁\共有67頁\編于星期四\23點當前第30頁\共有67頁\編于星期四\23點脫落細胞學檢查：普查篩選帶網(wǎng)氣囊食管細胞采集器作食管拉網(wǎng)檢查脫落細胞，早期病變陽性率90％－95％。當前第31頁\共有67頁\編于星期四\23點

其他CT、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等可用于判斷食管癌的浸潤層次，向外擴展程度以及有無縱隔、淋巴結或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等。當前第32頁\共有67頁\編于星期四\23點治療以手術治療為主，輔以化療、放療等綜合治療不治療，自然發(fā)展不超過10個月治療五年生存率不超過30%

當前第33頁\共有67頁\編于星期四\23點治療要點（一）手術治療

1、根治性手術

2、非根治性手術（二）放射療法（三）化學藥物治療當前第34頁\共有67頁\編于星期四\23點手術治療首選方法1.適應癥：①病人全身情況良好，心、肺主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術者②無遠處轉(zhuǎn)移③局部病變可以切除者。2.手術禁忌證：①全身情況差，已呈惡病質(zhì)②病變侵犯范圍大，有明顯外侵及穿孔傾向③已有遠處轉(zhuǎn)移當前第35頁\共有67頁\編于星期四\23點手術徑路：常用左胸切口中段食管癌切除可用右胸切口、也可用胸腹聯(lián)合切口或頸胸腹三切口。手術范圍：切除長度應在距腫瘤上下5.0cm以上切除廣度應包括腫瘤周圍的纖維組織和所有淋巴結當前第36頁\共有67頁\編于星期四\23點當前第37頁\共有67頁\編于星期四\23點當前第38頁\共有67頁\編于星期四\23點當前第39頁\共有67頁\編于星期四\23點當前第40頁\共有67頁\編于星期四\23點當前第41頁\共有67頁\編于星期四\23點當前第42頁\共有67頁\編于星期四\23點放射治療放射和手術綜合治療可增加手術切除率，也可提高遠期生存率單純放射治療：多用于頸段、胸上段食管癌或有手術禁忌而病變不長者當前第43頁\共有67頁\編于星期四\23點㈠組織灌注量的改變與手術失血有關㈡清理呼吸道無效與手術麻醉有關㈢營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與進食減少和癌腫消耗有關㈣體液不足與進食困難、攝入不足有關㈤焦慮對疾病的進展、術后能否正常進食表示擔憂㈥有感染的危險與食物返流、手術污染有關㈦口腔粘膜受損與食物返流、術后一段時間內(nèi)不能進食有關㈧潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂，肺內(nèi)感染，吻合口瘺護理診斷當前第44頁\共有67頁\編于星期四\23點㈠心理支持㈡改善營養(yǎng)狀況㈢口腔護理㈣胃腸道準備㈤呼吸道準備術前護理當前第45頁\共有67頁\編于星期四\23點胃腸道準備（1）術前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗生素溶液。（2）術前3日改流質(zhì)飲食，術前1日禁食。（3）對進食后有滯留或返流者，術前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃。胃管可在術中放

當前第46頁\共有67頁\編于星期四\23點（4）結腸代食管手術病人術前3－5日口服抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等；術前2日進食無渣流質(zhì)，術前晚行清潔灌腸后禁飲禁食。當前第47頁\共有67頁\編于星期四\23點呼吸道準備：戒煙2周以上，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生素等治療當前第48頁\共有67頁\編于星期四\23點嚴密觀察生命體征胸腔閉式引流的護理結腸代食管術后護理胃腸減壓護理飲食護理術后并發(fā)癥的預防與護理術后護理呼吸道護理胃腸造瘺術后的護理當前第49頁\共有67頁\編于星期四\23點

1.觀察生命體征

1．監(jiān)測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1－2小時1次。當前第50頁\共有67頁\編于星期四\23點2．呼吸道護理密切觀察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。氣管插管拔除前，隨時吸痰，保持氣道通暢。術后第1日每1-2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓練器，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時，應立即行鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護理。當前第51頁\共有67頁\編于星期四\23點3．維持胸腔閉式引流通暢，

觀察引流液量、性狀并記錄活動性出血：術后3h內(nèi)100ml/h，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少；食管吻合口瘺：引流液中有食物殘渣；乳糜胸：引流量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁。當前第52頁\共有67頁\編于星期四\23點拔管：術后2-3日，引流液顏色由暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24h＜50ml，可。拔管后：觀察傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征象，若有異常及時報告醫(yī)生，X線胸片證實后行胸腔穿刺排液。當前第53頁\共有67頁\編于星期四\23點當前第54頁\共有67頁\編于星期四\23點4．飲食護理①術后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；②術后3-4日吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食；③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補充水分和營養(yǎng)；當前第55頁\共有67頁\編于星期四\23點④術后3－4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管；⑤第五天可進無渣流質(zhì)飲食。以水為主，每次50毫升，每2小時一次。第六天進流質(zhì)飲食，以米汁為主，每3小時一次，每次100毫升。第七天以雞蛋湯，稀飯為主，每次200毫升。每4小時一次。一般于術后第十二天進半流質(zhì)飲食，以清淡、易消化(消化食品)的食物為主。食管癌病人手術后飲食應循序漸進、少量多餐，促進消化功能的恢復。當前第56頁\共有67頁\編于星期四\23點5．胃腸減壓的護理（1）保持胃管通暢，妥善固定，防止脫出。（2）嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。正常：術后6－12h內(nèi)少量血性液或咖啡色液，以后顏色將逐漸變淺。吻合口出血：引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。（3）胃管不通暢時，少量生理鹽水沖洗并及時回抽。胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。當前第57頁\共有67頁\編于星期四\23點6．胃腸造瘺術后的護理觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出。及時更換滲濕的敷料、瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布。胃造瘺管均應妥善固定，防止脫出、阻塞。當前第58頁\共有67頁\編于星期四\23點7．結腸代食管術后護理保持置于結腸袢內(nèi)的減壓管通暢。注意觀察腹部體征。從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應考慮代食管的結腸袢壞死，應立即通知醫(yī)生并配合搶救。結腸代食管的病人，有糞便氣味，指導注意口腔衛(wèi)生。當前第59頁\共有67頁\編于星期四\23點8．并發(fā)癥的護理（1）吻合口瘺：嚴重的并發(fā)癥原因：①食管的解剖特點，如無漿膜覆蓋、肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂；②食管血液供應呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；③吻合口張力太大；④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、血白細胞計數(shù)升高，休克甚至膿毒血癥。當前第60頁\共有67頁\編于星期四\23點多發(fā)生在術后5－10日。①禁食；②胸腔閉式引流；③加強抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持；④嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應積極抗休克治療；⑤需再次手術者，完善術前