耐藥結(jié)核病診斷和治療課件

耐藥結(jié)核病診斷及治療進(jìn)展中國CDC結(jié)核病防治臨床中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院初乃惠.內(nèi)容結(jié)核病疫情（2012年WHO）1耐藥結(jié)核病快速診斷進(jìn)展2結(jié)核病藥物研究進(jìn)展3結(jié)核病治療方案進(jìn)展4WHO結(jié)核病疫情報告2012年發(fā)病率（2011年）WHO.Globaltuberculosisreport2012初治結(jié)核中的MDR-TB比例Figuresarebasedonthemostrecentyearforwhichdatahavebeenreported,whichvariesamongcountriesWHO.Globaltuberculosisreport2012復(fù)治結(jié)核中的MDR-TB比例WHO.Globaltuberculosisreport2012全球結(jié)核病疫情報告（2012-WHO）發(fā)病率下降，但在2011年仍有870萬新發(fā)病例；估計有140萬人死于結(jié)核病，包括50萬名婦女，全世界婦女的主要殺手之一；非洲和歐洲區(qū)不能按計劃實現(xiàn)到2015年將1990年死亡率數(shù)字減半的目標(biāo)，但世衛(wèi)組織所有六個區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降；耐多藥結(jié)核病診斷進(jìn)展緩慢，患病的病人中只有五分之一得到診斷。WHO.Globaltuberculosisreport2012我國耐藥結(jié)核病流行情況我國首次結(jié)核病耐藥性調(diào)查研究在全國隨機(jī)抽取了3929例分枝桿菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者，收集治療前兩份痰標(biāo)本用于培養(yǎng)，分離培養(yǎng)陽性菌株傳代后進(jìn)行了異煙胖、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素6種藥物比例法藥敏試驗。研究結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核患者中：耐多藥(MDR)率為8.32%廣泛耐藥(XDR)率為0.68%初治病例中MDR率為5.71%，XDR率為0.47%復(fù)治病例中MDR率為25.64%，XDR率為2.06%不恰當(dāng)?shù)闹委熓侵袊鳰DR/XDR-TB高發(fā)的最主要原因。NEnglJMed,2012,366(23):2161-2170.耐藥結(jié)核病快速診斷進(jìn)展結(jié)核病新診斷技術(shù),July2012耐藥結(jié)核病的檢測方法細(xì)菌學(xué)診斷——以培養(yǎng)為基礎(chǔ)的藥敏實驗金標(biāo)準(zhǔn)操作繁瑣，時間長，技術(shù)要求高。生物安全要求高。分子生物學(xué)診斷——以核酸擴(kuò)增為基礎(chǔ)的檢測XpertMTB/RIFLPA(line-probeassay)其他XpertMTB/RIF是由美國Cepheid公司研發(fā)出的一款整合了前期標(biāo)本處理、基于實時PCR檢測的快速全自動的核酸擴(kuò)增技術(shù)，可直接進(jìn)行痰標(biāo)本檢測。

從痰液處理、核酸擴(kuò)增、Mtb復(fù)合群和利福平耐藥的診斷全過程僅需兩步操作，其余均為全自動化檢測，2小時內(nèi)即可得到準(zhǔn)確的是否為結(jié)核和利福平是否耐藥的診斷結(jié)果檢測底限為每毫升痰100條細(xì)菌。PLoSOne,2011,6(12):e28815.2010年底——WHO認(rèn)可XpertMTB/RIF，推薦其為診斷肺結(jié)核和耐藥的輔助手段，并制訂指南。2011年——XpertMTB/RIF成為WHO重點推薦的技術(shù)，被譽為結(jié)核病診斷中革命性的突破。2012年6月——2/3的多耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家將此方法寫入國家結(jié)核病規(guī)劃指南。2013年7月——XpertMTB/RIF通過美國FDA認(rèn)證。XpertMTB/RIFTheLancetInfectiousDiseases,2013,13(4):349-361./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm362602.htmLPAs應(yīng)用多重PCR擴(kuò)增和反向雜交技術(shù)，檢測鑒定結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，并奠定利福平、異煙肼耐藥相關(guān)基因突變。

方便：降低了對生物安全的要求，樣本可來自痰涂片陽性的痰樣本，亦可來自臨床分離株。快速：1-2天即可提供結(jié)果。具有高通量潛能。LPA(line-probeassay)WHO.Frameworkforimplementingnewtuberculosisdiagnostics,2010/tb/laboratory/policy_statements/en/index.htmlLPA(line-probeassay)&XDR-TB一種新的分子線性探針測定法GenoTypeMTBDRsl試驗快速檢測乙胺丁醇、氟喹諾酮類藥物和二線注射類藥物的耐藥性已用于診斷XDR-TB。AmJRespirCritCareMed.2012,186(12):1298-305.2012年，Barnard等應(yīng)用GenoTypeMTBDRsl，對657例涂陽耐利福平、異煙肼標(biāo)本的氧氟沙星、阿米卡星和廣泛耐藥的敏感性和特異性進(jìn)行了大規(guī)模檢測。顯示：氧氟沙星阿米卡星XDR-TB敏感性90.7%（95%CI,，80.1~96%）100%（95%CI,91.8~100%）92.3%（95%CI,75.9~97.9%）特異性98.1%（95%CI,96.3~99%）99.4%（95%CI,98.2~99.8%）99.6%（95%CI,98.5~99.9%）AmJRespirCritCareMed.2012,186(12):1298-305.LPA(line-probeassay)&XDR-TBMTBDRslLPA可明顯降低標(biāo)本檢測周期（降幅達(dá)93.3%，P<0.001）?？娠@著增加受污染菌或失去活力菌對氧氟沙星和阿米卡星耐藥結(jié)核菌的診斷率（增幅分別為20.1%和19.3%，p<0.001）。因此，GenoTypeMTBDRslLPA是一種快速可靠的藥敏試驗方法。該方法在明顯提高診斷率（p<0.001）的同時，還可減少因藥敏試驗報告遲緩所造成的診斷延誤。二線抗結(jié)核藥物藥敏報告的快速發(fā)布，將有助于引導(dǎo)適宜的治療、減少耐藥菌傳播、并改善治療效果。該研究得出結(jié)論：其他耐藥分子生物學(xué)檢測方法：多重PCR技術(shù)基因芯片技術(shù)測序基因芯片技術(shù)Kurbatova等同時使用XpertMTB/RIF法和TB-Biochip(?)MDR生物芯片法對俄羅斯2個耐藥結(jié)核高流行地區(qū)的238份標(biāo)本檢測。TB-Biochip檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的敏感性是97.3%(95%CI,91.0-99.5%)，特異性是78.1%(95%CI,61.5-89.9%)。與MGIT藥敏相比，TB-Biochip檢測利福平耐藥的準(zhǔn)確率是100％(95%CI,94.2-100%)，利福平藥物敏感的準(zhǔn)確率是94.7％(95%CI,76.7-99.7%).異煙肼耐藥和敏感的準(zhǔn)確率為98.2％(95%CI,91.4-99.9%)和78.6％(95%CI,52.1-94.2%)。EurJClinMicrobiolInfectDis.2013;32(6):735-43.什么是基因芯片基因芯片指對數(shù)以千記的DNA片段同時進(jìn)行處理分析的技術(shù)，諸如基因組DNA突變譜和mRNA表達(dá)譜的檢測等（TrendsinBiotechnology)該技術(shù)系指將大量探針分子固定于支持物上后與標(biāo)記的樣品分子進(jìn)行雜交，通過檢測每個探針分子的雜交信號強(qiáng)度進(jìn)而獲取樣品分子的數(shù)量和序列信息。博奧分枝桿菌菌種鑒定試劑盒

(DNA微陣列芯片法)主要分為樣品制備、芯片反應(yīng)和結(jié)果判讀三部分。

首先，將檢測菌的DNA從培養(yǎng)、分離純化的菌株或者直接從臨床樣品中提取出來；

然后，對樣品中的靶基因進(jìn)行擴(kuò)增和熒光標(biāo)記；

接著，將擴(kuò)增并熒光標(biāo)記的基因序列與芯片上的探針進(jìn)行雜交反應(yīng)；

最后芯片掃描成像，用配套軟件進(jìn)行判讀。分子線性探針（Hain技術(shù)）

原理：基于PCR擴(kuò)增的檢測方法。擴(kuò)增后的產(chǎn)物與預(yù)先固化在膜上的特異性探針雜交，通過顯色反應(yīng)判斷結(jié)果，可以鑒定TB和NTM、鑒定TB復(fù)合群、快速檢測RIF、INH、EMB、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥性結(jié)核病藥物研究進(jìn)展耐藥結(jié)核病治療進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院初乃惠耐藥結(jié)核病治療進(jìn)展藥物研發(fā)進(jìn)展耐藥結(jié)核病的分類藥物敏感試驗治療方案研究進(jìn)展耐藥結(jié)核病的外科治療藥物研究進(jìn)展.五組抗結(jié)核藥物分類及介紹第一、二組藥物第一組H、R、Z、E，B，增加了RFTRFT主要用于潛伏感染的治療（不作為初治結(jié)核病的治療藥物）第二組藥物Sm、Km、Am、Cm,Sm不作為耐藥結(jié)核病的治療藥物第三組藥物L(fēng)fx、Gfx、Mfx氧氟沙星的生物活性低，不再作為第三組藥物加替沙星可引起較嚴(yán)重的糖尿病或血糖代謝紊亂，在某些國家已禁止使用和銷售第四組藥物Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa增加了PASNa特立齊酮研究資料較少，且與環(huán)絲氨酸局域相同的抗結(jié)核活性；第五組藥物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、lpm/Cin、Mpm、HighdoseH、T、Clr增加了三個藥物Bdq、Dlm、MpmClv，單用僅有微弱的活性，常作為lpm/Cin、Mpm輔助藥物；T和Clr相關(guān)資料少，不推薦兩種藥物作為第五組抗結(jié)核藥物。貝達(dá)喹啉（Bdq）作用機(jī)制及藥代動力學(xué)抑制分枝桿菌ATP合酶的質(zhì)子泵活性(ATP合酶是結(jié)核分枝桿菌ATP合成的關(guān)鍵酶)服藥5h后達(dá)到血漿峰濃度(Cmax)在人體內(nèi)具有很長的終末半衰期—173h（可用于間歇給藥）經(jīng)P450-CYP3A4氧化代謝藥效學(xué)MIC0.002-0.06μg/ml對結(jié)核分枝桿菌（敏感及耐藥）具有殺滅作用，與異煙肼、利福平作用相當(dāng)由于具有滅菌作用，可縮短療程對NTM有效，但對蟾分枝桿菌、Mycobacteriumshimoidei耐藥對其他革蘭氏陰性及陽性菌效果較差TMC207-C208結(jié)果TMC207組患者的痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間較快(HR=11.8,95%CI[2.3-61.3]);轉(zhuǎn)陰率更高TMC207-C208

(Ⅱ)結(jié)果迪拉馬尼（Delamanid）利奈唑胺（Linezolid）耐藥結(jié)核病分類.分類單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥：同前利福平耐藥結(jié)核?。╮ifampicinresistance-tuberculosis,RR-TB）:是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外DST證實對利福平耐藥的結(jié)核病，包括任何耐利福平的結(jié)核病。利福平耐藥定義為表型或基因型DST診斷耐藥藥物敏感試驗研究進(jìn)展.DST包括了表型和基因型表型DST

表型藥敏試驗即傳統(tǒng)藥敏試驗，通過觀察細(xì)菌在含藥培養(yǎng)基上的生長或代謝判斷耐藥?；蛐虳ST通過檢測結(jié)核菌基因組耐藥相關(guān)突變，也可以檢測結(jié)核菌特異DNA診斷結(jié)核病。分子方法快速診斷MDR-TB慢性排菌患者/復(fù)治失敗患者；復(fù)治方案失敗患者M(jìn)DR-TB比例可高達(dá)85%－90%密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽肺結(jié)核患者；治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者及初治失敗患者；

MDR-TB比例10%－90%，平均50%復(fù)發(fā)與返回的患者；MDR-TB比例約30%XpertMTB/RIF用于耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃使用XpertMTB/RIF診斷成人和兒童可疑MDR-TB或HIV相關(guān)結(jié)核??；使用XpertMTB/RIF診斷涂陰標(biāo)本；使用XpertMTB/RIF診斷懷疑為結(jié)核病的成人標(biāo)本。特點從臨床標(biāo)本直接檢測結(jié)核分枝桿菌DNA；從臨床標(biāo)本直接檢測利福平相關(guān)耐藥基因突變。優(yōu)勢可用于涂陰標(biāo)本的檢測；可推廣至基層實驗室。

利福平耐藥率6.7%，

XpertMTB/RIF檢測出利福平耐藥意味著真正耐藥的可能性（陽性預(yù)測值）約72%。復(fù)治肺結(jié)核患者

利福平耐藥比例29.4%，診斷為利福平耐藥意味著真正耐藥的可能性（陽性預(yù)測值）約95%。初治肺結(jié)核患者初治患者診斷分子生物學(xué)方法診斷利福平耐藥怎么辦？答：應(yīng)該再測一次！治療方案研究進(jìn)展.耐藥結(jié)核病方案制定的原則1、耐多藥方案中至少要包括4種可能有效的抗結(jié)核藥物（應(yīng)包括注射類藥物和吡嗪酰胺）2、不使用交叉耐藥的藥物：A所有利福類藥物，B

氟喹諾酮類具有可變的交叉耐藥，低代耐藥，高代有效，C卡那霉素和阿米卡星完全交叉3、排除對病人不安全的藥物：A已知嚴(yán)重過敏或不耐受，B有嚴(yán)重副作用。C藥物的質(zhì)量不明耐藥結(jié)核病方案制定的原則4、根據(jù)功效，選用高效的藥物5、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、檢測和處理6、MDR-TB的早期診斷和及時治療是取得良好療效的重要因素根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果制定化療方案藥敏試驗的價值異煙肼、利福平的藥敏試驗（DST）具有良好可靠性，對指導(dǎo)治療具有重要價值DST顯示異煙肼、利福平耐藥：異煙肼、利福平無效

二線注射劑和喹諾酮類藥敏試驗具有較好可靠性DST顯示二線注射劑、左氧氟沙星耐藥：很可能該藥無效左氧氟沙星耐藥的菌株，加替沙星和莫西沙星可能有效（更低的MIC和更好的穩(wěn)定性）可靠性、可重復(fù)性增高可靠性增高乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、第四組、第五組藥物DST可靠性欠佳。耐藥：很可能為耐藥敏感：可能為假敏感結(jié)合用藥史判斷其敏感性;注意假敏感問題。藥敏試驗的局限性分子DST結(jié)果的解釋治療方案的選擇（同前）1、標(biāo)準(zhǔn)化治療2、標(biāo)準(zhǔn)化治療+個體化治療3、經(jīng)驗性治療+個體化治療單耐和多耐TB治療快速診斷方法有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病，及時調(diào)整方案，獲得治療的成功當(dāng)藥敏結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符合時，應(yīng)該不僅僅依賴藥敏結(jié)果當(dāng)藥敏結(jié)果顯示全敏感，二臨床治療失敗時，應(yīng)該調(diào)查患者的治療依從性異煙肼單耐藥INH或INH+ＳＭ耐藥，治療方案Ｒ＋Ｅ＋Ｚ治療６－９個月由于Ｅ和Ｚ的藥敏結(jié)果重復(fù)性差，有可能存在多耐藥２月末治療失敗應(yīng)該篩查Ｘ-pert,警惕R耐藥如果R耐藥，則按照ＭＤＲ治療管理有專家建議Ｒ＋Ｅ＋Ｚ＋FQ含異煙肼的多耐藥很少有研究設(shè)計含異煙肼的多耐藥結(jié)核病的治療應(yīng)該警惕其為ＭＤＲ－ＴＢ初治R單耐和多耐藥應(yīng)該按照ＭＤＲ全程治療方案中添加Ｈ，努力尋找Ｈ的耐藥證據(jù)如果僅是Ｘpert診斷R耐藥，則應(yīng)該進(jìn)行線性探針或表型耐藥檢測，如果不能確定Ｈ是否耐藥，則方案中可以考慮加用Ｈ治療方案Ｈ（±S）耐藥治療方案：R+Z+E（+/-FQ），6-9月建議：0，2，3月檢測Xpert，一旦診斷MDR，則轉(zhuǎn)入MDR治療管理治療方案H+E（+/-S）耐藥治療方案：R+Z+FQ，9-12月有專家建議在前3個月使用1個二線注射劑建議：0，2，3月檢測Xpert，一旦診斷MDR，則轉(zhuǎn)入MDR治療管理治療方案H+E+Z（+/-S）耐藥治療方案：R+FQ+Pto+2-3個月注射劑（+/-Z）長療程（6個月）二線注射劑用于嚴(yán)重病例如果Z的藥敏結(jié)果未知，建議加用Z建議：0，2，3月檢測Xpert，及二線藥物DST，2月末培養(yǎng)陽性重復(fù)DST一旦診斷MDR，則轉(zhuǎn)入MDR治療管理治療方案R單耐或多耐藥治療方案：全程MDR-TB治療方案+HH耐藥結(jié)果未明的情況下加用H59MDR-TB治療療程的制定.耐多藥結(jié)核病治療方案

（藥物選擇順序不同）第一步：第二組注射藥物第二步：第三組喹諾酮類第三步：加用第四組藥物第四步：第一組藥物敏感藥物（如ZE）第五步：