講課課件妊娠高血壓疾病2

講課課件妊娠高血壓疾病演示文稿當(dāng)前第1頁\共有64頁\編于星期五\13點（優(yōu)選）講課課件妊娠高血壓疾病當(dāng)前第2頁\共有64頁\編于星期五\13點妊娠期高血疾病妊娠期高血壓子癇前期妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期子癇當(dāng)前第3頁\共有64頁\編于星期五\13點流行病學(xué)資料發(fā)病率6-9%子癇前期-子癇 70%慢性高血壓 30%子癇 0.5%-1%國內(nèi) 1%國外 0.5%子癇發(fā)病率放映了醫(yī)療水平孕產(chǎn)婦死亡病因 占20%，第二位早產(chǎn)病因 占10%病因不明當(dāng)前第4頁\共有64頁\編于星期五\13點高危因素年輕產(chǎn)婦 升高3倍高齡產(chǎn)婦多胎妊娠高血壓慢性腎炎結(jié)締組織病肥胖、營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟(jì)狀況精神緊張當(dāng)前第5頁\共有64頁\編于星期五\13點病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，但有很多的理論和假說免疫學(xué)說、胎盤淺著床學(xué)說、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說、遺傳學(xué)說、營養(yǎng)缺乏學(xué)說、胰島素抵抗等學(xué)說。與胎盤功能有關(guān)的疾病證據(jù)：多胎腹腔妊娠葡萄胎當(dāng)前第6頁\共有64頁\編于星期五\13點一、遺傳易感母系血緣關(guān)系母親子癇前期，子代風(fēng)險升高單卵雙胎高于雙卵雙胎父系父系遺傳更換性伴侶后，風(fēng)險發(fā)生改變當(dāng)前第7頁\共有64頁\編于星期五\13點二、免疫因素第一次正常妊娠后，風(fēng)險降低改變性伴侶后，多次妊娠效應(yīng)消失流產(chǎn)和輸血有預(yù)防作用供卵/捐精，高發(fā)當(dāng)前第8頁\共有64頁\編于星期五\13點三、胎盤缺血胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞浸入的二個時期受精卵著床、種植血管重鑄螺旋動脈總面積升高4-6倍發(fā)生在14-16周子癇前期減少40%當(dāng)前第9頁\共有64頁\編于星期五\13點四、氧化應(yīng)激學(xué)說妊娠期能力需求增加VLDL升高——甘油三酯濃度升高甘油三酯沉積于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)能力下降氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過氧化物內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損傷當(dāng)前第10頁\共有64頁\編于星期五\13點細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的分化絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞合體滋養(yǎng)細(xì)胞氧調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的分化

絨毛間隙氧分壓的變化妊娠8～10周17.9±6.9mmHg妊娠10～12周90～100mmHg當(dāng)前第11頁\共有64頁\編于星期五\13點病理生理基本病變?nèi)硇用}痙攣血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷當(dāng)前第12頁\共有64頁\編于星期五\13點血液系統(tǒng)當(dāng)前第13頁\共有64頁\編于星期五\13點腦腦水腫充血、缺血血栓形成腦出血腦疝頭痛、眼花惡心、嘔吐視力下降視網(wǎng)膜剝離皮質(zhì)盲感覺遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加當(dāng)前第14頁\共有64頁\編于星期五\13點腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球濾過率降低病理：腎小球擴(kuò)張血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)壞死——腎功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭當(dāng)前第15頁\共有64頁\編于星期五\13點肝臟肝血管痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴(yán)重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低當(dāng)前第16頁\共有64頁\編于星期五\13點心血管血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負(fù)荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質(zhì)水腫點狀壞死肺血管痙攣肺動脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對過多醫(yī)源性血容量過多當(dāng)前第17頁\共有64頁\編于星期五\13點血液系統(tǒng)血容量相對不足貧血血小板減少高凝狀態(tài)凝血因子消耗當(dāng)前第18頁\共有64頁\編于星期五\13點胎盤-胎兒胎盤胎盤血流灌注不足螺旋動脈硬化胎盤梗死胎盤早剝胎盤功能下降胎兒胎兒發(fā)育受限胎兒窘迫羊水過少死胎當(dāng)前第19頁\共有64頁\編于星期五\13點當(dāng)前第20頁\共有64頁\編于星期五\13點臨床表現(xiàn)典型高血壓、蛋白尿、水腫不典型：可無癥狀重癥：惡心、嘔吐頭痛、眼花抽搐、昏迷胸悶、心悸當(dāng)前第21頁\共有64頁\編于星期五\13點分類妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓子癇前期妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期子癇當(dāng)前第22頁\共有64頁\編于星期五\13點妊娠期高血壓定義高血壓妊娠期出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復(fù)SBP>=140mmHgDBP>=90mmHg無蛋白尿診斷思路：產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正?！焉锲诟哐獕寒a(chǎn)后12W，血壓仍異?！愿哐獕阂院蟪霈F(xiàn)蛋白尿——子癇前期（25%）當(dāng)前第23頁\共有64頁\編于星期五\13點子癇前期—輕度發(fā)生在20W后血壓升高BP>=140/90mmHg蛋白尿隨機(jī)尿蛋白（+）24h尿蛋白定量>300mg清潔中段尿癥狀：可伴有上腹部不適、頭痛等當(dāng)前第24頁\共有64頁\編于星期五\13點子癇前期—重度發(fā)生在20W后血壓升高BP>=160/110mmHg蛋白尿隨機(jī)尿蛋白（++）或24h尿蛋白定量>2g清潔中段尿血生化：血肌酐﹥106μmol/L;血小板﹤100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;癥狀：持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適。

當(dāng)前第25頁\共有64頁\編于星期五\13點血壓測量坐位（仰臥位？）心臟平面右手記錄第一和第五音10-15min重復(fù)當(dāng)前第26頁\共有64頁\編于星期五\13點重度子癇前期下列標(biāo)準(zhǔn)至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高血壓改變：收縮壓P≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg血小板減少：<100＊109／L蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時兩次尿蛋白（+++）少尿：24小時尿量<500mL肺水腫腦血管意外血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高凝血功能障礙胎兒生長受限或羊水過少

當(dāng)前第27頁\共有64頁\編于星期五\13點重度子癇前期并發(fā)癥肝包膜下血腫HELLP綜合癥早發(fā)型子癇前期：尚無統(tǒng)一界定，有學(xué)者把孕32周或孕34周前發(fā)病稱為早發(fā)型，以后發(fā)病稱為晚發(fā)型。當(dāng)前第28頁\共有64頁\編于星期五\13點子癇--子癇前期患者抽搐不能用其他原因解釋過程：強(qiáng)直抽搐嗜睡昏迷分類產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)后當(dāng)前第29頁\共有64頁\編于星期五\13點妊娠合并慢性高血壓妊娠前出現(xiàn)妊娠20W前出現(xiàn)產(chǎn)后12W不恢復(fù)妊娠期無明顯加重當(dāng)前第30頁\共有64頁\編于星期五\13點慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓妊娠20W前出現(xiàn)并發(fā)子癇前期<20W以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h>20W突然尿蛋白增加血壓進(jìn)一步升高血小板減少<100＊109／L當(dāng)前第31頁\共有64頁\編于星期五\13點診斷Diagnosis1.病史2.高血壓3.尿蛋白4.水腫 5.輔助檢查

血液檢查肝腎功能測定尿液檢查眼底檢查其它當(dāng)前第32頁\共有64頁\編于星期五\13點診斷Diagnosis1、病史：患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔≥4小時。慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。當(dāng)前第33頁\共有64頁\編于星期五\13點診斷Diagnosis3、尿蛋白：尿蛋白的定義是在24小時內(nèi)尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少6小時的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)，其準(zhǔn)確率達(dá)92%。應(yīng)留取24小時尿作定量檢查，也可取中段尿測定。當(dāng)前第34頁\共有64頁\編于星期五\13點診斷Diagnosis4、水腫：體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號。踝—小腿—大腿—外陰—腹部。水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿為“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水腫或伴有腹水為“++++”。當(dāng)前第35頁\共有64頁\編于星期五\13點5、輔助檢查1）血液檢查：全血細(xì)胞計數(shù)、Hb、HCT、血粘度、凝血功能2）肝腎功能測定：肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。腎功能受損時，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高與病情嚴(yán)重程度相平行。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，可用于鑒別。重度子癇前期與子癇應(yīng)測定電解質(zhì)與CO2結(jié)合力，以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正。當(dāng)前第36頁\共有64頁\編于星期五\13點5、輔助檢查3）尿液檢查：尿比重≥1.020說明尿液濃縮，尿蛋白（+）——300mg/24小時；尿蛋白（++++）——5g/24小時；4）眼底：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。患者可出現(xiàn)視力模糊或失明。5）其他：心電圖，超聲心動圖，胎盤功能，胎兒成熟度檢查，腦血流圖檢查等。當(dāng)前第37頁\共有64頁\編于星期五\13點診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。這個過程可能是幾小時，也可能是幾天。因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準(zhǔn)備。當(dāng)前第38頁\共有64頁\編于星期五\13點診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？癥狀血壓尿常規(guī)血常規(guī)第二步：確定是否重度？肝功能腎功能電解質(zhì)凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查當(dāng)前第39頁\共有64頁\編于星期五\13點鑒別診斷子癇前期慢性腎炎合并妊娠重度子癇前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒癥綜合癥血小板減少癥子癇癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦出血糖尿病高滲性昏迷低血糖昏迷當(dāng)前第40頁\共有64頁\編于星期五\13點治療Treatment目的和原則：爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化當(dāng)前第41頁\共有64頁\編于星期五\13點1、妊娠期高血壓休息：充分睡眠，不少于10小時；取左側(cè)臥位。鎮(zhèn)靜：對于精神緊張、焦慮、睡眠不佳者可給予鎮(zhèn)靜劑。地西泮2.5~5mg，tid，或5mg睡前服。密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：癥狀，每日測體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。間斷吸氧：增加血氧含量。飲食：不限鹽和液體，但對于全身浮腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入。當(dāng)前第42頁\共有64頁\編于星期五\13點2、子癇前期應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容及必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。當(dāng)前第43頁\共有64頁\編于星期五\13點鎮(zhèn)靜地西泮2.5-3mgtidpo10mgimqd冬眠合劑哌替啶100mg氯丙嗪50mg異丙嗪50mg用法(1)+10%GS500mLivgtt用法（2）1/3+25%GS20mLIV(>5min)2/3+10%GS250Ivgtt其他：苯巴比妥/嗎啡注意事項：胎兒抑制鑒別腦病當(dāng)前第44頁\共有64頁\編于星期五\13點解痙硫酸鎂首選用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐當(dāng)前第45頁\共有64頁\編于星期五\13點解痙用法（1）25%MgSO420mL+10%GS20mLiv，至少10min25%MgSO460mL+5%GS500mLivgtt25%MgSO420mL+10%GS100mL,ivgtt，30min用法（2）——不用25%MgSO420mL+普魯卡因2mLIM控制控制補(bǔ)液，輸液泵，1-2g/hMg濃度正常濃度：0.75-1mmol/L有效濃度：2-3.5mmol/L中毒濃度：>5.0mmol/L當(dāng)前第46頁\共有64頁\編于星期五\13點MgSO4監(jiān)測尿量>25mL/h或>600ml/24h呼吸>16次/分膝反射（+）鎂離子濃度心電圖解毒10%葡萄糖酸鈣10mLIV當(dāng)前第47頁\共有64頁\編于星期五\13點降壓控制血壓<160/110MmHg,orMBP<140mmHg理想降壓至SBP140-155mmHg，DBP90-105mmHg藥品肼屈嗪（hydralazine）拉貝洛爾（Labetalol）硝苯地平（nifedipine）與硫酸鎂有協(xié)同作用，尼莫地平（nimoldipine）甲基多巴（methyldopa）硝普納（sodiumnitroprusside）當(dāng)前第48頁\共有64頁\編于星期五\13點擴(kuò)容一般不擴(kuò)容僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血可用人血清蛋白、血漿、全血當(dāng)前第49頁\共有64頁\編于星期五\13點利尿一般不主張指征全身水腫急性心衰肺水腫腦水腫常用藥物：呋噻米當(dāng)前第50頁\共有64頁\編于星期五\13點適時終止妊娠指征重度PE積極治療24-48h無緩解重度PE，孕周>34周重度PE，孕周<34W,但胎兒成熟重度PE，孕周<34W,促胎肺成熟子癇，控制2h后重度PE，伴有器官功能障礙，不管胎兒是否存活分娩方式選擇引產(chǎn)剖宮產(chǎn)當(dāng)前第51頁\共有64頁\編于星期五\13點3、子癇控制抽搐25%MgSO420mLIV（5min），靜滴2-3g/h地西泮/苯巴比妥降低顱內(nèi)壓20%甘露醇250mLivgtt降壓水電解質(zhì)平衡終止妊娠：抽搐控制后2小時護(hù)理并發(fā)癥監(jiān)測當(dāng)前第52頁\共有64頁\編于星期五\13點結(jié)束語子癇前期是一種可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的妊娠并發(fā)癥治療方法很有限預(yù)防該疾病的發(fā)展：尚無明確的策略當(dāng)前第53頁\共有64頁\編于星期五\13點結(jié)束語子癇前期：一種胎盤植入導(dǎo)致的疾病，不能很好地預(yù)防唯一有效的治療方法：及時娩出胎兒和胎盤當(dāng)前第54頁\共有64頁\編于星期五\13點防治策略定期的產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷+積極的、早期干預(yù)子癇前期的并發(fā)癥↓可能最大限度地：降低重度子癇前期的發(fā)生，減少并發(fā)癥，降低死亡率當(dāng)前第55頁\共有64頁\編于星期五\13點

THANKYOUFORYOURATTENTION當(dāng)前第56頁\共有64頁\編于星期五\13點HELLP診斷標(biāo)準(zhǔn)溶血血涂片見RBC碎片LDH>600U/LTB>1.2mg/dl肝酶升高AST>70u/L,or>3SDLDH>600u/L血小