院內培訓抗菌藥物知識培訓

院內培訓抗菌藥物知識培訓第一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二主要內容抗菌藥物相關政策與制度應用抗菌藥物注意事項我院常用抗菌藥物特點第二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物管理的范疇抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

第三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二國家近幾年對抗菌藥物的管理政策《抗菌藥物臨床應用指導原則》---2004年《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》--2012年5月8日第四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二制度與文件抗菌藥物控制目標抗菌藥物分級分類管理制度抗菌藥物遴選制度抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度細菌耐藥性監(jiān)測制度處方點評制度抗菌藥物公示制度抗菌藥物圍手術期預防性應用的管理第五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物控制目標第六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%我院現階段指標：住院---58%，門診28%，急診---50%要加強對門急診考核第七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二病原學送檢率接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。-----盡量在抗菌藥物使用前取樣-----有樣必檢第八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）*100/（同期收治患者人天數）

注：同期收治患者人天數=同期出院患者人數×同期患者平均住院天數DDD(defineddailydose)：限定日劑量第九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二使用強度計算舉例假如我院某科2011年使用抗菌藥物3種；分別為頭孢唑肟鈉1g的2000支，頭孢曲松2g的500支，阿洛西林鈉2g的1200支，該科2011年共出院600人，平均住院天數15天，計算該科2011年抗菌藥物使用強度。頭孢唑肟鈉DDD為4g，頭孢曲松DDD為2g，阿洛西林鈉DDD為12g抗菌藥物消耗量（累計DDD數）=2000*1/4+500*2/2+1200*2/12=1200使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）*100/同期收治患者人天數=1200*100/（600*15）=13.3第十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二降低抗菌藥物使用強度的措施1、縮短用藥天數2、采用合適的用藥劑量3、減少不必要的聯(lián)合用藥我院現階段使用強度70DDD，要達到40DDD任務艱巨第十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二圍手術期預防性使用抗菌藥物管理目標I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。藥物選擇合理第十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物分級分類管理制度第十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物的分類---管理級別抗菌藥物分為三級

非限制使用（第一類）限制使用（第二類）特殊使用（第三類）第十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二非限制使用級（第一類）經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。預防感染、治療輕度或局部感染應首選非限制使用級抗菌藥物；第十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二限制使用級（第二類）與非限制性抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制性抗菌藥物。嚴重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。第十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二特殊使用級（第三類）具有明顯或嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物。-----管理重點

第十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物處方權調劑權的獲得1.醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師經培訓、考核合格后取得相應級別抗菌藥物處方權。

中級及以上----限制使用級處方權；副高及以上-----使用級處方權。3.藥師經培訓、考核合格后取得抗菌藥物調劑權。

第十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物分級分類管理措施通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)對醫(yī)師的抗菌藥物處方權進行控制。不得將第三類抗菌藥物作為預防性使用。特殊使用級（第三類）抗菌藥物不得在門診使用。不得超越權限使用抗菌藥物，

誰簽字誰負責使用抗菌藥物必須有合理的使用分析記錄第十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物分級分類管理措施因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，應詳細記錄用藥指證，并應當于24h內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。績效考核------處方權、病程記錄、合理性、第三類藥物的管理第二十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二住院醫(yī)囑中使用記錄的書寫要求感染診斷（必須寫）預防使用指征與感染相關體征、癥狀、實驗室檢查可能致病菌病原學有結果必須分析選用抗菌藥物理由--------切記不要盲目選擇，抗感染治療方案必須符合抗菌藥物臨床應用基本原則第二十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二特殊使用級抗菌藥物使用流程：

（1）患者在使用抗菌藥物前進行病原學檢測（要求有樣必檢）。（2）患者需使用第三類抗菌藥物時，經藥事管理與藥物治療委員會認定的會診人員會診同意并填寫《武漢市普仁醫(yī)院抗感染治療會診記錄》。（3）會診同意后由具有第三類抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具醫(yī)囑，（4）并同時填寫《武漢市普仁醫(yī)院臨時用藥申請單》，一次申購量不超過5天，由科主任審批。-----------會診人員與開醫(yī)囑醫(yī)師不能為同一人-----------使用第三類抗菌藥物也需寫病程記錄第二十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二特殊使用級抗菌藥物使用流程：（5）具有抗菌藥物調劑權的藥師憑《武漢市普仁醫(yī)院臨時用藥申請單》對第三類抗菌藥物醫(yī)囑進行審核、一次性發(fā)藥。（6）醫(yī)師監(jiān)測病人的用藥療效，根據患者病情和病原學檢測結果對病人用藥方案進行調整。第二十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物的遴選與定期評估制度第二十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二品種及品規(guī)要求三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種不超過50種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。第二十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二品種及品規(guī)要求頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。第二十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)院遴選和新引進抗菌藥物程序1、由臨床科室提交申請報告，經藥學部提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。2、需抗菌藥物管理工作組2／3以上成員審議同意。3、并經藥事管理與藥物治療學委員會2／3以上委員審核同意后方可列入

采購供應目錄。第二十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物的清退與更換程序1、對存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種或品規(guī)，臨床科室、藥學部、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換。2、清退意見經抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見應當經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。3、清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供應目錄。

-------嚴進寬出第二十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二特殊治療需要的臨時采購程序1、因特殊治療需要，醫(yī)院需使用抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。2、臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經抗菌藥物管理工作組審核同意后，臨時一次性購入使用。第二十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二特殊治療需要的臨時采購程序3、

醫(yī)院應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。

如果超過5例次，應當討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。第三十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二藥物動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度第三十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二監(jiān)測的重點（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物第三十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二采用措施調查超常用藥的科室、醫(yī)師是否有違規(guī)公示藥品使用情況限量、限科室停藥第三十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物處方點評制度第三十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二法律法規(guī)要求醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。

------《處方管理辦法》第44條醫(yī)療機構抗菌藥物管理機構應當定期組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據。

-------《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第44條第三十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二處方點評范圍門診抗菌藥物處方住院病歷醫(yī)囑圍手術期預防性應用抗菌藥物第三類抗菌藥物應用第三十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二點評依據抗菌藥物臨床應用指導原則國家處方集藥品說明書各相關指南第三十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二點評數量每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。第三十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二處方點評結果考核醫(yī)療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。處方和醫(yī)囑一處不合理將扣發(fā)績效工資50-100元------加大了點評力度第三十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二處方權與調劑權的管理超常處方：1.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。---------《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》

第四十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二處方權與調劑權的管理對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。第四十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二處方權與調劑權的管理藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構應當取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。第四十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二細菌耐藥性監(jiān)測制度第四十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二預警機制建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。第四十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二細菌耐藥性信息發(fā)布檢驗科提供細菌耐藥數據藥學部分析，提出預警信息由院感辦發(fā)布結果，并監(jiān)督執(zhí)行至少每半年發(fā)布一次第四十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二圍手術期

預防性應用抗菌藥物管理第四十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二I類切口預防性應用的指征腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；第四十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二I類切口預防使用抗菌藥物指征（一）手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；（三）異物植入術，如異物植入的血管外科手術，閉合性骨折內固定術等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養(yǎng)不良等；------------使用時需注明原因第四十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二預防性應用抗菌藥物品種選擇手術名稱藥物名稱顱腦手術第一、二代頭孢；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素第四十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二預防性應用抗菌藥物品種選擇胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑周圍血管外科手術第一、二代頭孢第五十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二預防性應用抗菌藥物品種選擇結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第五十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二預防性應用抗菌藥物品種選擇心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術第一、二代頭孢（骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術）菌素，頭孢曲松第五十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二預防性應用抗菌藥物品種選擇婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）

第五十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物品種選擇Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定不應使用頭孢硫脒第五十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物品種選擇對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。清潔手術不應聯(lián)合用藥第五十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物品種選擇

喹諾酮類不應作為圍手術期預防性應用經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染左氧氟沙星在門診使用參照以上規(guī)定對其他感染性疾病的治療，應逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。

第五十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二給藥方法---術前給藥住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）注意醫(yī)囑的書寫-----術前（）分鐘使用剖宮產斷臍后立即使用第五十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二給藥方法----術中給藥如果手術時間>3h或失血量大(>1500ml)

可手術中給予第2劑第五十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二預防使用療程抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可接受清潔-污染手術者的手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時第五十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二預防用藥劑量Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1--2g；頭孢拉定1--2g；頭孢曲松1--2g；頭孢呋辛

1.5g；甲硝唑

0.5g。第六十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二溶媒體積預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100ml，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關規(guī)定執(zhí)行。

注：耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。（需要監(jiān)測結果確定）第六十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二溶媒體積克林霉素靜脈給藥速度不宜過快，600mg的本品應加入不少于100ml的輸液中，至少滴注20分鐘。1h內輸入的藥量不能超過1200mg。去甲萬古霉素靜脈滴注速度不宜過快，每次劑量(0.4～0.8g)應至少用200ml5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注，滴注時間宜在1小時以上。

第六十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二應用抗菌藥物注意事項第六十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二

明確診斷診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物使用抗菌藥物須注明“感染診斷”如水痘、感冒、帶狀皰疹等病毒感染、中毒、月經失調、耳鳴、過敏、痛風、心力衰竭等

都不是使用抗菌藥物指針第六十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二明確病原菌盡早查明感染病原，根據病原種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物可根據患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所（社區(qū)、醫(yī)院）、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)

正確采集感染標本第六十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二正確采集感染標本局部準備，標本采集病變部位盡可能在合適的時間采集標本，如痰培養(yǎng)以清晨最佳，血培養(yǎng)在寒戰(zhàn)或者體溫剛剛開始升高時在不同部位采血培養(yǎng)2套

盡量采集總量標本，如成人血培養(yǎng)宜采集10ml以上所有標本應使用無菌容器

第六十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二根據病原菌選擇抗菌藥物第六十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二簡寫介紹凝固酶陽性的：MRSA----耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MSSA----甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌凝固酶陰性的：MRCNS---耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MRSE----耐甲氧西林表皮葡萄球菌MSSE----甲氧西林敏感表皮葡萄球菌AmpC酶---AmpCβ-內酰胺酶ESBLs----超廣譜β-內酰胺酶第六十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二根據病原菌選擇抗菌藥物對某種病原菌天然耐藥的抗菌藥物

肯定無效即使藥敏提示敏感也不應選用第六十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二葡萄球菌天然耐藥：氨曲南，多粘菌素，頭孢他啶獲得性耐藥：青霉素耐藥約95％

對苯唑西林敏感，可選苯唑西林，一代頭孢，克林霉素對苯唑西林耐藥，可選萬古霉素，可加利福平第七十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA)藥敏表現：苯唑西林耐藥或頭孢西丁耐藥耐藥特征：對所有-內酰胺類藥物耐藥，對喹喏酮類，大環(huán)內酯類，氨基糖苷類交叉耐藥；僅對萬古敏感。治療：皮膚感染：清創(chuàng)（抗菌藥物全身應用可選）重癥感染：糖肽類、利奈唑胺特別注意：一次血培養(yǎng)檢出MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）80％為污染菌痰培養(yǎng)分離的MRSA可能為定植菌，意義不大第七十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二非發(fā)酵糖革蘭氏陰性桿菌多為條件致病菌，包括：銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥（共同特征）如：一代、二代頭孢、頭孢西丁、氨芐西林、阿莫西林、青霉素糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內酯、利福平、利奈唑胺第七十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二非發(fā)酵糖革蘭氏陰性桿菌

嗜麥芽窄食單胞菌：

對-內酰胺類包括碳青霉烯天然耐藥

對氨基糖苷耐藥

首選磺胺類（TMP／SMZ），

可選環(huán)丙沙星，替卡西林／克拉維酸，可聯(lián)合使用第七十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二腸桿菌科細菌產ESBLS的腸桿菌科細菌常見菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌特點：對β內酰胺類和氨曲南耐藥，對其它抗菌藥物交叉耐藥治療：頭霉素類、碳青霉烯類、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑第七十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二腸桿菌科細菌產持續(xù)高產ampC酶的腸桿菌科細菌常見菌：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌特點：屬于誘導酶，體外藥敏試驗對三代頭孢可能敏感，但臨床治療無效，對頭霉素類也耐藥治療選藥：碳青霉烯類、四代頭孢第七十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二注意抗菌藥物的藥效學和藥動學特點時間依賴性抗菌藥物：青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。濃度依賴性抗菌藥物：氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第七十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二注意抗菌藥物在體內組織分布骨組織：克林霉素膽汁：頭孢哌酮、頭孢曲松前列腺：阿奇霉素、喹諾酮類、磺胺腦組織：氯霉素、磺胺嘧啶、異煙肼炎癥期可透過血腦屏障：頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星第七十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二注意病人生理病理特點腎功能減退患者：應用抗菌藥物時應注意調整劑量應避免使用，確有指征需使用者應調整給藥方案：

氨基糖苷類、糖肽類、伊曲康唑不宜選用：呋喃妥因第七十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二注意病人生理病理特點肝功能減退患者避免使用：

氯霉素、利福平、紅霉素酯化物第七十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二注意病人生理病理特點新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用：β-

內酰胺類相對比較安全喹諾酮類18歲以下禁止使用哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳注意給藥劑量第八十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物的聯(lián)合應用聯(lián)合應用的適應癥病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長期用藥，細菌有可能產生耐藥菌聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物的劑量相應減少，如兩性霉素與氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎，可使兩性霉素劑量減少第八十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二聯(lián)合應用應注意的幾個問題注意用藥順序如磷霉素+萬古霉素，先用磷霉素注意作用機制青霉素類+氨基糖苷類-----協(xié)同紅霉素+克林霉素-----拮抗注意抗菌譜厭氧菌感染：克林霉素+奧硝唑-----重復第八十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物的給藥方法給藥途徑輕癥—口服重癥—靜脈，病情改善后改為口服

β-內酰胺類不宜局部應用第八十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物的給藥方法給藥間隔根據藥代動力學和藥效學特點抗菌藥物后效應特別重要第八十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物的給藥方法

給藥療程抗菌藥物的療程因不同感染而異一般用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時第八十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物的給藥方法給藥療程血流感染（癥狀消退后1-2周）急性骨髓炎（42天）感染性心內膜炎（4-6周以上）肺炎鏈球菌腦膜炎（10-14天）傷寒（退熱后7-10天以上）溶血性鏈球菌咽峽炎（不少于10天）單純性膀胱炎3-5天，反復發(fā)作性膀胱炎經14日抗感染治療后，維持4-6周前列腺炎（1-3個月）

根據不同疾病使用第八十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物的給藥方法抗菌藥物更換一般使用48-72小時，根據臨床療效調整不宜過于頻繁第八十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二注意藥物不良反應腎毒性：氨基糖苷類、糖肽類、磺胺類神經系統(tǒng)毒性：

中樞：泰能、大劑量青霉素、喹諾酮類周圍：氨基糖苷、呋喃類---周圍神經炎肝毒性：磺胺類、兩性霉素耳毒性：氨基糖苷第八十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二注意藥物不良反應血液系統(tǒng)毒性：氯霉素-----再障、白細胞減少磺胺類、喹諾酮類（替馬沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星）-----溶血性貧血

頭孢哌酮-----凝血障礙心臟毒性：喹諾酮類（QT間期延長）第八十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二注意藥物不良反應變態(tài)反應：二重感染：下列品種易引起：二代、三代頭孢，紅霉素，氯霉素，四環(huán)素第九十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二我院常用抗菌藥物特點第九十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物分類一、β-內酰胺類：A、青霉素類

B、頭孢菌素類

C、不典型β-內酰胺類

碳青霉烯類：亞胺培南

頭霉素類：頭孢美唑、西丁、米諾

單環(huán)類：氨曲南氧頭孢烯類：拉氧頭孢（我院暫無）

β-內酰胺酶抑制劑：舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸

第九十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物分類氨基糖苷類:阿米卡星、慶大、依替米星、大觀大環(huán)內酯類：克拉、阿奇、地紅霉素林可霉素類：林克、克林四環(huán)素類：酰胺醇類：氯霉素類糖肽類：去甲萬古霉素、替考拉寧第九十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物的分類抗真菌藥1、多烯類：兩性霉素B

2、三唑類：氟康唑、伊曲康唑

其它類：多粘菌素（我院無）

磷霉素

夫西地酸第九十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗菌藥物分類合成抗菌藥的分類1、磺胺類和甲氧芐啶類2、氟喹諾酮類：諾氟沙星、左氧、莫西3、硝基呋喃類：呋喃妥因4、硝基咪唑類：甲硝唑、奧硝唑第九十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二各類抗菌藥物的作用特點第九十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二青霉素類作用特點：本類藥物為繁殖期殺菌藥，半衰期短。分類：

天然青霉素類：青霉素G、芐星

耐酶青霉素類：苯唑、氯唑

廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林

抗假單胞菌青霉素類：阿洛、美洛、哌拉

主要作用于G-桿菌的青霉素類：

第九十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二天然青霉素類青霉素G：目前仍然是溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌感染的首選用藥，但不推薦用于金葡菌的感染，耐藥率很高，不建議用于切口預防感染。芐星青霉素：長效青霉素第九十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二廣譜青霉素類氨芐西林：

對金葡菌（MSSA、MRSA）無效，對流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌有效，但易產生耐藥性，對肺炎桿菌、銅綠假單胞菌不敏感。腸球菌感染首選。阿莫西林：作用與氨芐西林相似，口服血藥濃度約高一倍以上

禁忌：傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、淋巴細胞白血病、淋巴瘤患者（因用本藥易發(fā)生皮疹）。第九十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二抗假單胞菌青霉素類此類抗菌譜與氨芐西林相似，對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌有良好抗菌活性。哌拉西林：對中樞感染療效不確切美洛西林、阿洛西林：作用弱于哌拉西林哌拉、美洛、阿洛均可用于銅綠和腸桿菌科和厭氧菌的混合感染。第一百頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二青霉素類注意事項：無論何種給藥途徑，用藥前均需詢問青霉素過敏史并需先做皮試。（指導原則規(guī)定）第一百零一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二青霉素類大劑量可以出現精神神經癥狀，如青霉素腦病、反射亢進、幻覺或知覺障礙等。大劑量時分多次給予在pH6-7溶液中較穩(wěn)定，溶于葡萄糖中有分解，不能與酸性、堿性藥物配伍?？赏高^血腦屏障（青霉素G、氨芐西林）。不可鞘內注射第一百零二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二頭孢菌素類第一代：頭孢羥氨芐、唑啉、拉定、硫脒第二代：替安、呋辛、丙烯第三代：噻肟、哌酮、曲松、唑肟、地尼、克肟第四代：吡肟、匹羅第一百零三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二第一代頭孢菌素特點抗菌作用：主要用于革蘭氏陽性球菌，對產青霉素酶的金葡菌、大腸埃希菌、肺炎桿菌活性比廣譜青霉素強，對MRSA、MRSE無效具有不同程度的腎毒性：唑啉血腦屏障穿透性差第一百零四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二第二代頭孢菌素特點抗G+活性與第一代相似或稍弱抗G—菌活性如流感桿菌、吲哚陽性變形桿菌、腸桿菌科、檸檬酸桿菌活性較第一代有所改善，對銅綠假單胞菌、糞鏈球菌、沙雷桿菌無效腎毒性較第一代為低

第一百零五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二第三代頭孢菌素特點抗金葡菌等G+活性不如一、二代對G—桿菌作用強大，抗菌譜擴大，哌酮、他定對銅綠假單胞菌有效，其他品種較差對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，哌酮略差，但對ESBLs不穩(wěn)定適用于嚴重感染，G—桿菌所致的中樞感染，不能作為常見感染的一線藥物或預防用藥第一百零六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二第三代頭孢菌素特點腎毒性很低曲松、噻肟、哌酮可滲入炎癥ＣＳＦ中血濃度：曲松、哌酮高半衰期：曲松７～８h，其他１～２h排出：哌酮８０％膽汁，曲松４０％膽汁，他定和噻肟（體內代謝）主要經腎排出藥物使用：肝功能減退選他定、噻肟，腎功能減退選哌酮、曲松第一百零七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二第四代頭孢菌素特點對G—桿菌有強大抗菌活性，包括銅綠假單胞菌對細胞膜的穿透性更強β-內酰胺酶的穩(wěn)定性更強，對bushI組AmpC酶穩(wěn)定。對Ｇ＋菌作用增強與第三代無交叉耐藥性血漿半衰期約２h，主要經腎排除第一百零八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二頭孢菌素類注意事項各代頭孢菌素口服品種用于輕癥感染，不用于銅綠假單胞菌、腸球菌、MRSAMRSE感染第一百零九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二頭孢菌素類注意事項是否應作皮試，應以法定藥品說明書為準。該做的還要做，以免引起不必要的糾紛（舉證責任倒置）胃腸反應和菌群失調，特別是二、三代頭孢凝血功能障礙、戒酒硫樣反應（哌酮）MRSA、腸球菌對所有頭孢均耐藥第一百一十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二各種頭孢菌素特點頭孢唑啉：對G+菌作用較強。除腦組織外，全身分布良好，尿藥濃度高。在國外評價很高，廣泛用于心血管、婦產科、普外科、泌尿外科手術感染預防。頭孢硫脒：唯一對腸球菌有作用的頭孢菌素頭孢拉定：既可口服，又可靜注。SFDA提醒，口服制劑與血尿有關

第一百一十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二各種頭孢菌素特點頭孢呋辛：對G+、G—均有活性。腦膜炎時，腦脊液（CSF）能達到有效濃度，對金葡菌活性差，對銅綠假單胞菌、彎曲桿菌、脆弱類桿菌無作用。用于中度感染、大的手術圍手術期用藥、降階梯治療，對正常菌群影響小。能透過胎盤屏障，羊水濃度與血藥濃度相等，對腎臟損害輕第一百一十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二各種頭孢菌素特點頭孢噻肟：

對G+與一代相似或弱，對腸桿菌科作用強，對銅綠假單胞菌作用差。可透過有炎癥的腦膜。頭孢曲松：

對G+有中度抗菌，抗G—作用強，CSF達到有效濃度。t1/2=6~8h一般感染：1g/日，嚴重感染1g次，2次/日。腦膜炎病人用量＜4g，2次給予第一百一十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二各類頭孢菌素特點頭孢哌酮：抗菌性能與頭孢噻肟相似而較弱，但對銅綠假單胞菌作用強。尿液、膽中高濃度，可透過發(fā)炎的腦膜.頭孢唑肟：與噻肟相似，骨中高濃度頭孢地尼：口服類，強大的抗葡萄球菌活性第一百一十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二各種頭孢菌素特點頭孢吡肟：

對G+與一代相似或較弱G—比他定強4倍，對銅綠=他定，對厭氧菌無作用，

對MRSA、MRSE、腸球菌無效化膿性腦膜炎可選用

第一百一十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二頭霉素特點頭霉素類對革蘭陽性菌的作用顯著低于第一代頭孢菌素，對革蘭陰性菌作用優(yōu)異。頭孢美唑和頭孢西丁的抗菌譜類似第二代頭孢菌素，頭孢米諾則與第三代頭孢菌素相近對ESBLS相對穩(wěn)定，頭孢美唑穩(wěn)定性高。頭孢西丁易被bushI組AmpC酶水解，有較強的β-內酰胺酶誘導作用，與美洛西林、哌拉西林合用可發(fā)生拮抗對多數厭氧菌敏感對銅綠、陰溝腸桿菌耐藥適用于厭氧菌和需氧菌的混合感染第一百一十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二單環(huán)類特點氨曲南：與頭孢三代無交叉耐藥性、無交叉過敏性對需氧G—有良好抗菌作用，對銅綠假單胞菌亦具抗菌活性，對需氧G+、厭氧菌無作用。對廣譜β內酰胺酶穩(wěn)定，可被ESBLs水解。與氨基糖苷有協(xié)同作用，不干擾紅霉素、萬古、氯唑西林的作用第一百一十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁：對G+、G—、厭氧菌，包括產酶金葡菌、銅綠假單胞菌、難辨梭狀菌有良好作用。對ESBLs和AmpC酶高度穩(wěn)定，對MRSA無效，對嗜麥芽單胞菌、洋蔥假單胞菌、腸球菌無效。該類藥具高誘導性，易產生誘導酶，不宜一線使用。中樞神經系統(tǒng)副作用，不用于CNS感染碳青霉烯類屬超廣譜抗生素，容易引起菌群失調，真菌感染最早5天就可出現，如出現加用氟康唑第一百一十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二β-內酰胺酶抑制劑A、克拉維酸誘酶能強不透過血腦屏障B、舒巴坦誘酶能力輕

C、他唑巴坦誘酶能力輕常用的聯(lián)合制劑：克拉維酸鉀/阿莫西林 1：2或1：4舒普深=舒巴坦/頭孢哌酮 1：1他唑西林=他唑巴坦/哌拉西林 1：1第一百一十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二氨基糖苷類特點屬靜止期殺菌劑?？咕V廣，對G+、G—均有作用，對肺鏈、溶鏈等作用差，對厭氧菌、MRSA、MRSE無效。具有抗生素后效應（PAE）4~8小時。濃度依賴型，一日劑量一次靜滴能提高療效、減少不良反應。主要不良反應為耳腎毒性、神經肌肉接頭阻滯作用。第一百二十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二氨基糖苷類特點不宜作為門急診首選用藥（特別是呼吸道感染）由于其毒性反應，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。本類藥物不可用于眼內或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。一般以聯(lián)合用藥為主第一百二十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二氨基糖苷類特點注意事項監(jiān)測耳腎毒性（尿常規(guī)、聽力電測定）避免與腎毒性藥物合用新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免應用，必需使用者需進行血藥濃度監(jiān)測妊娠期避免用第一百二十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二大環(huán)內酯類特點藥理作用：作用于細菌核糖體的50S亞基，通過阻斷轉肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質的合成，屬快速抑菌劑（生長期抑菌劑）

廣譜抗微生物作用：肺球、溶鏈、葡球、腸球、白喉、破傷風等，青霉素替代選用藥。非典型病原體：肺炎支原體、衣原體、軍團菌、厭氧球菌、幽門螺桿菌、空腸彎曲菌。是治療軍團菌、彎曲菌腸炎的首選藥物。第一百二十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二大環(huán)內酯類特點肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高本類為肝藥酶抑制劑，與甲潑尼龍、茶堿、卡馬西平、法華林等同用時可使上述藥物血藥濃度增高而產生不良反應。第一百二十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二各種大環(huán)內酯類作用特點克拉霉素：對流感嗜血桿菌有較好的作用。在扁桃體內的濃度比血清濃度高一倍，肺臟濃度比血清濃度高5倍，能殺滅幽門螺桿菌。不良反應：1、胃腸道反應，肝、腎功能障礙。2、孕婦禁用，哺乳婦女慎用，12歲以下不宜使用。

禁止與特非那定使用，與氨茶堿聯(lián)用，注意監(jiān)測第一百二十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二各種大環(huán)內酯類作用特點阿奇霉素：抗菌譜與紅霉素相似，但強2~4倍。t1/2=41h，每日一次給藥。療程：連續(xù)用藥3天，停4天。第一百二十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二林可霉素類藥理作用：作用于細菌核糖體的50S亞基，抑制細菌蛋白質合成。克林霉素：不進入CSF（腦脊液）；用于脆弱擬桿菌等厭氧菌引起的婦科感染（與氨基糖苷類聯(lián)合使用）；是金葡菌骨髓炎的首選藥。克林霉素口服制劑吸收良好，可作為序貫治療的選擇。與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應用。第一百二十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二林可霉素類不宜用于胃腸道疾病，使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥。

本類藥物有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用。有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現尿潴留。本類藥物不推薦用于新生兒。第一百二十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期二糖肽類萬古、去甲萬古、替考拉寧（壁霉素）0.5萬古=0.4去甲萬古：抑制細菌細胞壁糖肽聚合物的合成，因耐妨礙細胞壁的合成抗菌譜：G+球菌，