醫(yī)學(xué)專題-江西最好的肝病醫(yī)院-肝病治好了

南昌市第八人民(rénmín)醫(yī)院病毒性肝炎(ɡānyán)知識講座FreshFashionSimpleGenerous第一頁，共六十九頁。編輯ppt第二頁，共六十九頁。編輯ppt肝臟是人體最大的腺體，是人體的“化工廠”一、代謝功能：①糖代謝：合成肝糖原;②蛋白質(zhì)代謝：肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官;③脂肪代謝;④維生素代謝;⑤激素代謝：二、膽汁(dǎnzhī)生成和排泄：三、解毒作用：四、免疫功能：五、凝血功能：六、其它：血容量調(diào)節(jié)、熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)肝臟(gānzàng)的功能第三頁，共六十九頁。編輯ppt

病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎自身免疫性肝炎化學(xué)性、中毒性肝炎其他原因(yuányīn)所致肝損害肝炎(ɡānyán)的類型：第四頁，共六十九頁。編輯ppt第五頁，共六十九頁。編輯ppt重度慢性(mànxìng)肝炎急性(jíxìng)重型病毒性肝炎急性(jíxìng)普通型病毒性肝炎亞急性重型病毒性肝炎第六頁，共六十九頁。編輯ppt門脈性肝硬變：纖維組織染成藍(lán)色。第七頁，共六十九頁。編輯ppt肝細(xì)胞癌癥(áizhènɡ)，擴散轉(zhuǎn)移第八頁，共六十九頁。編輯ppt甲型病毒性肝炎(ɡānyán)(HAV)

乙型病毒性肝炎(HBV)丙型病毒性肝炎(HCV)丁型病毒性肝炎(HDV)戊型病毒性肝炎(HEV)病毒性肝炎(ɡānyán)：HFV已型肝炎(ɡānyán)病毒HGV庚型肝炎病毒TTVTT型肝炎病毒第九頁，共六十九頁。編輯pptViralHepatitis-HistoricalPerspective

A“Infectious”“Serum”ViralhepatitisEntericallytransmittedParenterallytransmittedF,G,?otherENANBBDC第十頁，共六十九頁。編輯ppt乙肝的“兩對半”檢測(jiǎncè)化驗單(I)第十一頁，共六十九頁。編輯ppt化驗單(II)第十二頁，共六十九頁。編輯ppt肝功能化驗單(III)第十三頁，共六十九頁。編輯ppt案例1：報考公務(wù)員被拒大學(xué)生周一超考公務(wù)員被拒錄殺人案第十四頁，共六十九頁。編輯ppt1．上學(xué)和就業(yè)問題；2．同事(tóngshì)關(guān)系問題；3．戀愛和婚姻問題；4．家庭生活問題；……

后果：巨大的經(jīng)濟損失和嚴(yán)重的社會(shèhuì)問題!!!第十五頁，共六十九頁。編輯ppt乙肝病毒的大球形顆粒(kēlì)

DaneParticle有侵染性直徑為42nm的球性病毒顆粒，含兩部分核心：直徑27nm，含病毒DNA、聚合酶、核心抗原HBcAg和E抗原HBeAg，是病毒復(fù)制的主體外膜：厚7nm，主要(zhǔyào)是乙肝表面抗原HBsAg 其本身并無傳染性第十六頁，共六十九頁。編輯ppt乙肝病毒基因組的結(jié)構(gòu)(jiégòu)基因組由3200對堿基的部分(bùfen)雙鏈DNA組成含4個開放閱讀(yuèdú)框P、SC、X編碼7

種多肽：表面抗原PreS1、PreS2

和S（HBsAg）核心抗原C（HBcAg），E抗原（HBeAg）多聚酶P

以及轉(zhuǎn)錄活化因子

X（HBx）第十七頁，共六十九頁。編輯pptSymptomsHBeAganti-HBeTotalanti-HBcIgManti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100TypicalSerologicCourseWeeksafterExposureAcuteHepatitisBVirusInfectionwithRecoveryTiter第十八頁，共六十九頁。編輯pptIgManti-HBcTotalanti-HBcHBsAgAcute(6months)HBeAgChronic(Years)anti-HBe0481216202428323652YearsWeeksafterExposureTypicalSerologicCourseProgressiontoChronicHepatitisBVirusInfectionTiter第十九頁，共六十九頁。編輯ppt抗原(kàngyuán)抗體系統(tǒng)檢測臨床意義HBsAgHBeAg抗-HBe抗-HBc抗-HBs臨床意義IgMIgG+-----感染或無癥狀攜帶者++

-+--急性肝炎有傳染大三陽++--+-慢性肝炎有傳染大三陽+-++

--急性肝炎趨向恢復(fù)小三陽--+-++恢復(fù)期傳染性低-----+既往感染或接種疫苗------未感染，無免疫力第二十頁，共六十九頁。編輯ppt表面抗原HBsAg＊

E抗原HBeAg核心抗體上面三項檢測均是陽性一般(yībān)認(rèn)為，大三陽傳染性相對較強演變成慢性乙型肝炎的可能性也比較大決定患者病情輕重(qīngzhòng)的因素―大三陽第二十一頁，共六十九頁。編輯ppt表面抗原HBsAg＊E抗體核心抗體檢測均是陽性（與大三陽的區(qū)別在于E抗原為陰性）通常(tōngcháng)是由大三陽轉(zhuǎn)變而來，是人體針對E抗原產(chǎn)生了一定程度的免疫力，小三陽的傳染性較小但有些E抗原和E抗體均為陰性的人感染的乙肝病毒可能產(chǎn)生了突變，不能表達(dá)E抗原如果病毒DNA陽性，病毒血癥存在，具有傳染性決定(juédìng)患者病情輕重的因素―小三陽第二十二頁，共六十九頁。編輯ppt案例(ànlì)2：

乙肝小三陽求職被拒獲賠償Google搜索,搜索乙肝應(yīng)聘被拒獲得約268,000條結(jié)果（啟用了安全搜索功能），以下是第1-10條。（用時0.32秒）。2010-04-19Google搜索,搜索“乙肝被拒2011”高級搜索

找到約107,000條結(jié)果（用時0.16秒）2011-05-23第二十三頁，共六十九頁。編輯ppt第二十四頁，共六十九頁。編輯ppt一組觸目驚心的數(shù)據(jù)(shùjù)：我國肝炎病人的流行現(xiàn)狀我國是乙肝高發(fā)區(qū)，約57.6%的人口過去或現(xiàn)在受過乙肝病毒的感染,他們中仍有1.2億人攜帶乙肝病毒，其中25%發(fā)展為慢性肝炎,現(xiàn)癥患者已超過2000萬人。我國每年因乙肝死亡的人約30萬,其中50%為原發(fā)性肝細(xì)胞癌.全國每年用于肝炎和肝病的直接(zhíjiē)醫(yī)療費用高達(dá)1000多億元。第二十五頁，共六十九頁。編輯ppt我國是甲乙型肝炎的高流行區(qū)，甲肝呈散發(fā)分布，但時有暴發(fā)或流行；甲型肝炎病毒感染率達(dá)80%以上，約有9.7億感染過甲型肝炎病毒，但沒有慢性病例。1988年上海甲肝大流行，持續(xù)近一年，波及人數(shù)達(dá)31萬人。我國丙型肝炎病毒感染人數(shù)已達(dá)3800萬,其中約50%攜帶病毒,亦為全球之最;另外，世界迄今為止最大的戊肝流行發(fā)生在我國新疆維吾爾自治區(qū)南部,歷時(lìshí)20個月(1986─1988),發(fā)病人數(shù)超過12萬人。

多年來，在我國法定報告甲、乙類傳染病中病毒性肝炎的總發(fā)病率一直居于首位；年平均報告發(fā)病率為100/10萬，即每年新發(fā)生急性病毒性肝炎約有120萬例。第二十六頁，共六十九頁。編輯ppt乙肝病毒感染為全球(quánqiú)死因的第9位為傳染病發(fā)病率的第2位、死亡率的第3位全球病毒攜帶者3.5億、中國1.2億每年死于乙肝及其相關(guān)疾病約100萬人乙肝病毒感染是全球性的嚴(yán)重問題乙肝病毒—全球(quánqiú)問題乙肝病毒炎癥反應(yīng)正常(zhèngcháng)肝組織肝癌組織病毒感染導(dǎo)致肝炎和肝細(xì)胞癌的確切機理尚待闡明第二十七頁，共六十九頁。編輯pptSexualParenteralPerinatal

HBVModesofTransmission第二十八頁，共六十九頁。編輯pptRiskFactorsAssociatedwithReportedHepatitisB,1990-2000,UnitedStatesSource:NNDSS/VHSP*Other:Surgery,dentalsurgery,acupuncture,tattoo,otherpercutaneousinjury第二十九頁，共六十九頁。編輯ppt乙肝病人(bìngrén)檢查指標(biāo)肝功能檢查ALT、AST、血清蛋白、膽紅素、PT、血氨病原學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查其他實驗(shíyàn)及輔助診斷第三十頁，共六十九頁。編輯ppt肝功能在臨床(línchuánɡ)上檢查反映肝細(xì)胞損傷的項目:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）、堿性磷酸酶（ALP）、－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（－GT或GGT）等。血清ALT最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現(xiàn)之前ALT就急劇升高。重癥肝炎時，由于大量肝細(xì)胞壞死，血中ALT逐漸下降(xiàjiàng)，而此時膽紅素卻進行性升高，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，這常常是肝壞死的前兆。第三十一頁，共六十九頁。編輯ppt反映(fǎnyìng)肝臟分泌和排泄功能的項目:包括總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、總膽汁酸（TBA）等的測定?；加胁《拘愿窝住⑺幬锘蚓凭鸬闹卸拘愿窝?、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥及新生兒黃疸、內(nèi)出血等時，都可以出現(xiàn)總膽紅素升高。第三十二頁，共六十九頁。編輯ppt反映肝臟合成(héchéng)貯備功能的項目:包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、膽堿酯酶（CHE）和凝血酶原時間（PT）等。

前白蛋白、白蛋白下降提示肝臟合成蛋白質(zhì)的能力減弱。

凝血酶原時間（PT）延長揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。第三十三頁，共六十九頁。編輯ppt反映肝臟纖維化和肝硬化的項目:包括白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）、單胺氧化酶（MAO）、血清蛋白電泳等。當(dāng)病人患有肝臟纖維化或肝硬化時，會出現(xiàn)血清白蛋白和總膽紅素降低，同時伴有單胺氧化酶升高(shēnɡɡāo)。近幾年在臨床上應(yīng)用較多的是透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽和Ⅳ型膠原。測定它們的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化第三十四頁，共六十九頁。編輯ppt反映肝臟腫瘤的血清標(biāo)志物:用于診斷原發(fā)性肝癌的生化檢驗指標(biāo)(zhǐbiāo)只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期診斷，它在肝癌患者出現(xiàn)癥狀之前8個月就已經(jīng)升高－L－巖藻糖苷酶（AFU），血清AFU測定對原發(fā)性肝癌診斷的陽性率在64％～84％之間，特異性在90％左右。另外在患有肝臟腫瘤時－GT、ALP、亮氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（LAP）、血清5’-核苷酸酶（5’-NT）等也常常出現(xiàn)升高。第三十五頁，共六十九頁。編輯ppt第三十六頁，共六十九頁。編輯ppt這是小三陽,肝功能輕微(qīngwēi)受損!第三十七頁，共六十九頁。編輯pptSymptomaticInfectionChronicInfectionAgeatInfectionChronicInfection(%)SymptomaticInfection(%)Birth1-6months7-12months1-4yearsOlderChildrenandAdults020406080100100806040200OutcomeofHepatitisBVirusInfectionbyAgeatInfection第三十八頁，共六十九頁。編輯ppt第三十九頁，共六十九頁。編輯ppt目前真正具有較好抗病毒療效的藥物屈指可數(shù) 細(xì)胞因子類的干擾素 核苷類似物中的拉米夫啶 中藥提取物氧化苦參堿而且(érqiě)藥物的療效非常有限 療效決定于患者本身感染狀態(tài) 單一特效藥是不可能的抗病毒治療的成功與否主要決定于兩個方面 是否有效的抗病毒治療 是否能誘發(fā)產(chǎn)生或提高對病毒的特異性免疫反應(yīng)乙肝治療(zhìliáo)藥物的療效第四十頁，共六十九頁。編輯ppt乙肝治療(zhìliáo)方法抗病毒藥物(yàowù)免疫調(diào)節(jié)劑核苷類似物拉米夫丁阿德福韋L-nucleosides恩替卡韋EmtricitabineClevudineLY582563病毒包裝抑制劑AT-61，AT130Bay41-4109基因治療藥物

小分子干擾RNA反義寡核苷酸alpha-干擾素常規(guī)干擾素聚乙二醇干擾素復(fù)合干擾素非特異性免疫治療白介素-12、白介素-18胸腺肽-alpha特異性免疫治療抗HBsAg抗體HBV蛋白疫苗HBVDNA疫苗T細(xì)胞體外擴增樹突狀細(xì)胞免疫治療第四十一頁，共六十九頁。編輯ppt聯(lián)合(liánhé)治療的現(xiàn)狀拉米夫定＋干擾素拉米夫定+泛昔洛韋拉米夫定+阿德福韋拉米夫定+L-dTL-dT+L-dC拉米夫定＋胸腺肽a1第四十二頁，共六十九頁。編輯ppt急性(jíxìng)乙肝的治療原則目前無特效藥物，乙肝是一種相對自限性疾病所以在治療上應(yīng)強調(diào)隔離、休息、合理飲食、適當(dāng)營養(yǎng)、注意對癥用藥(yònɡyào)要保肝不傷肝應(yīng)因地制宜，結(jié)合有效的治療經(jīng)驗，選擇1～2種中西藥物，以促進肝細(xì)胞修復(fù)病初消化道癥狀較重，尿量減少，兼有黃疸者可適當(dāng)靜注葡萄糖黃疸迅速加劇者可用茵梔黃注射液和胰島素，警惕向重癥肝炎發(fā)展一般情況下對急性乙肝不宜應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素第四十三頁，共六十九頁。編輯ppt強調(diào)三分藥治，七分調(diào)理精神要愉快，生活有規(guī)律，飲食要合理反對過度營養(yǎng)引起肥胖出現(xiàn)黃疸或轉(zhuǎn)氨酶顯著上升時要臥床休息癥狀不多、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高時應(yīng)適當(dāng)動靜結(jié)合用藥切忌過雜，切勿有病亂投醫(yī)濫用藥選用抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、活血化瘀藥、抗纖維化和促進肝細(xì)胞再生藥物時，要有醫(yī)生指導(dǎo)注意配合選用適宜于自己的調(diào)理方法(fāngfǎ)，讓身體逐步增加抵抗力慢性(mànxìng)乙肝的治療原則第四十四頁，共六十九頁。編輯ppt慢性(mànxìng)乙肝的治療效果可治性有治療方法和藥物、有治療應(yīng)答難治性尚無能徹底清除病毒的藥物、應(yīng)答率低復(fù)發(fā)性持續(xù)應(yīng)答者有20%復(fù)發(fā)(fùfā)，部分應(yīng)答者復(fù)發(fā)(fùfā)率更高長期性有應(yīng)答者復(fù)發(fā)：停藥-復(fù)發(fā)-再治療無應(yīng)答者：改變治療藥物和方法第四十五頁，共六十九頁。編輯ppt如何(rúhé)有效地預(yù)防病毒性肝炎？第四十六頁，共六十九頁。編輯ppt急性乙肝病人須住院治療表面抗原陽性、e抗原陽性或HBV-DNA陽性者 注意隔離 絕對不能獻血 防止唾液、血液及其他分泌物污染周圍環(huán)境 所用茶杯、餐具(cānjù)、洗漱用具要與健康人分開 不宜從事保育、托幼及飲食行業(yè)工作管理(guǎnlǐ)傳染源第四十七頁，共六十九頁。編輯ppt

HighModerateLow/NotDetectablebloodsemenurineserumvaginalfluidfeceswoundexudatessalivasweattearsbreastmilkConcentrationofHepatitisBVirusinVariousBodyFluids第四十八頁，共六十九頁。編輯ppt加強衛(wèi)生宣教工作，食堂實行分食制防止醫(yī)院內(nèi)的感染，采用一次性注射器手術(shù)器械和醫(yī)療器械等應(yīng)進行嚴(yán)格消毒透析室應(yīng)加強管理，注意消毒加強輸血及血液制品的管理用更加敏感的方法嚴(yán)格篩選獻血員加強母嬰傳播的阻斷工作，產(chǎn)前檢查應(yīng)包括HBsAg、HBeAg和核心抗體陽性產(chǎn)婦設(shè)專床分娩，嚴(yán)格消毒器械用自動免疫和被動免疫加以保護(bǎohù)陽性產(chǎn)婦的嬰兒切斷傳播(chuánbō)途徑第四十九頁，共六十九頁。編輯ppt人乙肝高效價免疫血清球蛋白HBIG預(yù)防效果好醫(yī)務(wù)人員由于不慎事故而接觸到乙肝病毒陽性血液應(yīng)注射(zhùshè)HBIG輸注了乙肝病毒陽性血液應(yīng)注射HBIGHBIG對實驗室和醫(yī)院內(nèi)偶然污染乙肝病毒陽性血的工作人員有很好的保護作用HBIG的抗HBs滴度要求在1:10萬以上（PHA法）注射HBIG的有效期為2～3年被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)第五十頁，共六十九頁。編輯ppt主動免疫接種乙肝疫苗能阻斷病毒感染的孕婦引起的母嬰傳播對可能接觸傳染源的易感人群有免疫保護作用在乙肝疫苗的免疫應(yīng)答個體(gètǐ)之間存在很大的差異 有的產(chǎn)生抗-HBs的水平高，保護力強 有的不產(chǎn)生抗-HBs在注射乙肝疫苗第三劑后1～3個月檢測抗-HBs如抗-HBs低于100iu/l，間隔6個月進行第四次接種第五十一頁，共六十九頁。編輯ppt血源性疫苗已基本淘汰 原因是有引起血源性疾病的嫌疑和浪費大量血漿目前(mùqián)使用的為基因工程乙肝疫苗 利用基因工程技術(shù)構(gòu)建含有乙肝表面抗原基因的重組質(zhì)粒，用于預(yù)防所有已知乙肝病毒亞型感染現(xiàn)在用的基因工程乙肝疫苗包括： （1）乙肝重組脫氧核糖核酸酵母疫苗 （2）重組牛痘病毒疫苗乙肝疫苗第五十二頁，共六十九頁。編輯ppt母嬰垂直感染是我國乙肝傳染(chuánrǎn)的主要途徑，約占60%以上新生兒感染有90%以上的機率轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥拘律鷥好庖吡Φ蜔o法清除病毒，成為慢性攜帶者必須在其出生后12個小時以內(nèi)注射疫苗 新生兒有95%的機率獲得保護，不受病毒感染 如未能正確注射疫苗，可能終生受到慢性感染防止母嬰垂直(chuízhí)感染第五十三頁，共六十九頁。編輯ppt我國乙肝疫苗的免疫(miǎnyì)策略疫苗怎么打?基礎(chǔ)免疫為打3次每次一針，以后假如(jiǎrú)再打加強針則一針就可。重點應(yīng)用人群有兩部分，一部分是新生兒，一部分是成年人。注射部位為上臂三角?。▋和?、成人都一樣），1個月后，再打1支，6個月后再打1支，一共3針，這種方案稱為0、1、6方案；現(xiàn)在新生的小孩都實行計劃免疫，免費接種，新生兒一出生就接種乙肝疫苗，基本可以確保將來不得乙肝。對于小孩，一般入托前還要再做兩對半檢查，看有無抗體，如果沒有抗體就要再打一次加強針。第五十四頁，共六十九頁。編輯ppt接種乙肝疫苗的注意事項：

（1）注射前必須(bìxū)將安瓶內(nèi)的疫苗搖勻，變成透明乳白色。（2）接種前詢問過敏史和病史，過敏性體質(zhì)和患有變態(tài)反應(yīng)性疾病者慎用。（3）接種時間：新生兒第一針必須在出生后24小時以內(nèi)接種，越早越好。如出生后48小時以后注射，預(yù)防效果降低。（4）接種者如有發(fā)熱、嚴(yán)重感染或其他嚴(yán)重疾病，應(yīng)暫緩接種。第五十五頁，共六十九頁。編輯ppt接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法我國于1992年將乙肝疫苗納入計劃免疫管理對所有新生兒接種乙肝疫苗，疫苗及其接種費用由家長支付自2002年起正式納入計劃免疫對所有新生兒免費接種乙肝疫苗，但支付接種費自2005年6月1日起改為(ɡǎiwéi)全部免費乙肝疫苗預(yù)防接種(yùfánɡjiēzhǒnɡ)第五十六頁，共六十九頁。編輯ppt甲型病毒性肝炎(ɡānyán)(HAV)

乙型病毒性肝炎(HBV)丙型病毒性肝炎(HCV)丁型病毒性肝炎(HDV)戊型病毒性肝炎(HEV)病毒性肝炎(ɡānyán)：HFV已型肝炎(ɡānyán)病毒HGV庚型肝炎病毒TTVTT型肝炎病毒第五十七頁，共六十九頁。編輯ppt五種肝炎病毒(bìngdú)比較HAVHBVHCVHDVHEV病毒結(jié)構(gòu)+ssRNAdsDNA+ssRNA-ssRNA+ssRNA傳播途徑

糞-口血液、性、垂直傳播糞-口病情輕偶爾嚴(yán)重亞臨床,慢性多見需HBV協(xié)助孕婦重慢性及攜帶者無有無實驗室檢查抗HAVIgMHBsAg-AbHBcAbHBeAg-Ab抗HCVHCV-RNA抗HDVIgM抗HEVIgM預(yù)防疫苗疫苗無疫苗同HBV無疫苗，預(yù)防為主第五十八頁，共六十九頁。編輯pptHEPATITISARATE,BYAGEANDGENDERUNITEDSTATES,1990

Age60+55-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-145-9<5FemaleMale11.910.126.726.717.217.714.112.820.416.122.215.817.711.413.57.910.36.47.75.65.94.45.93.83.42.8Rate第五十九頁，共六十九頁。編輯pptFemaleMaleAge60+55-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-145-9<52.52.24.74.73.63.53.42.86.33.87.53.69.32.88.72.36.12.15.62.25.22.63.62.42.82.4HEPATITISARATE,BYAGEANDGENDERUNITEDSTATES,2001

Rate第六十頁，共六十九頁。編輯pptRISKFACTORSASSOCIATEDWITHREPORTEDHEPATITISA,1990-2000,UNITEDSTATESSource:NNDSS/VHSP第六十一頁，共六十九頁。編輯pptSourcesofInfectionforPersonsWithHepatitisCSource:CentersforDiseaseControlandPreventionSexual15%Other1%*Unknown10%Injectingdruguse60%Transfusion10%(beforescreening)*Nosocomial;iatrogenic;perinatalOccupational4%第六十二頁，共六十九頁。編輯ppt保肝除預(yù)防病毒感染，還應(yīng)從飲食開始--1.均衡飲食，以主食為主，多吃蔬菜和水果;2.不吃不潔凈的食物(shíwù)