精神障礙診斷原則培訓(xùn)課程課件

診斷原則一、創(chuàng)建一個(gè)鑒別診斷1.按照一個(gè)安全的等級制度排列鑒別診斷。包括最傾向的診斷（最危險(xiǎn)、治療效果最好、預(yù)后最好）、中間等級、最不傾向的診斷。2.家族史能夠引導(dǎo)診斷，但是通常由于不能相信記錄，臨床醫(yī)師應(yīng)該嘗試對每個(gè)家族成員再次診斷。3.軀體障礙和治療可能引起或加重精神癥狀。4.在癥狀不一致或者治療不起效的時(shí)候，考慮軀體化障礙。5.物質(zhì)使用能夠?qū)е露喾N精神障礙。6.因?yàn)樗鼈兊钠毡樾浴撛谖：椭委熑菀撰@得效果，總是要考慮心境障礙。診斷原則二、當(dāng)信息來源相互矛盾時(shí)7.病史優(yōu)于當(dāng)前的癥狀。8.現(xiàn)病史優(yōu)于既往史。9.間接的信息有時(shí)優(yōu)于患者本人提供的。10.體征優(yōu)于癥狀。11.當(dāng)評估產(chǎn)生危機(jī)的資料時(shí)要謹(jǐn)慎。12.客觀所見優(yōu)于主觀判斷。13.運(yùn)用奧卡姆原則：選擇最簡單的解釋。14.馬比斑馬更常見：寧可選擇更常見的診斷。15.注意矛盾信息。診斷原則三、分析不確定性16.對將來行為最好的預(yù)測就是過去的行為。17.當(dāng)診斷時(shí)，出現(xiàn)某種障礙的更多癥狀會(huì)增加診斷可能性。18.當(dāng)診斷時(shí)，更多典型的特征會(huì)增加可能性；在出現(xiàn)不典型特征時(shí)，尋找替換物。19．當(dāng)診斷時(shí)，對某種障礙先前治療的獨(dú)特反應(yīng)會(huì)增加診斷的可能性。20.當(dāng)你不能肯定診斷時(shí)，使用未確診這個(gè)詞。21.要考慮病人完全沒有精神診斷的可能性。診斷原則四、多重診斷22、當(dāng)癥狀不能通過某個(gè)單一的障礙充分解釋時(shí)，考慮多重診斷。23.當(dāng)病人起病很急并伴隨一個(gè)軸1障礙時(shí)，回避人格障礙的診斷。24.把多重診斷中最緊急，最能治療或是最特殊的一個(gè)列在首位。盡可能按年代列出診斷。一、創(chuàng)建一個(gè)鑒別診斷有時(shí)做出一個(gè)精神疾病的診斷是非常困難的，所以正確的診斷行為對明確診斷是非常有效的。首先，在與患者的出處面談中考慮多重診斷的可能性。在做出診斷決策之前，臨床醫(yī)生會(huì)形成一系列的假設(shè)。之后隨著診斷評估的進(jìn)行，有一些錯(cuò)誤的診斷假設(shè)被拒絕，而正確的假設(shè)得到保留。其次，系統(tǒng)地篩選所以初期形成的可能診斷。前者稱為鑒別診斷清單法，后者稱為決策樹法。1.按照一個(gè)安全的等級制度排列鑒別診斷包括最傾向的診斷（最危險(xiǎn)、治療效果最好、預(yù)后最好）、中間等級、最不傾向的診斷。臨床中出現(xiàn)漏診和誤診可能在每個(gè)臨床醫(yī)生的身上都出現(xiàn)過，所以建立鑒別診斷清單是非常重要的，更重的是對清單的內(nèi)容進(jìn)行排序。診斷原則：依據(jù)安全層級對多種鑒別診斷進(jìn)行排序。其目的是保護(hù)患者免受由此產(chǎn)生的危險(xiǎn)或傷害，如不恰當(dāng)、甚至是錯(cuò)誤的治療、不準(zhǔn)確的預(yù)后、社會(huì)污點(diǎn)和不適當(dāng)?shù)陌仓?。處于安全層次最?yōu)先的是：需要緊急治療、可能對治療反應(yīng)最好和預(yù)后最好的情況。安全的診斷可以幫助患者恢復(fù)受損的認(rèn)知能力，治愈威脅生命的軀體疾病，甚至是挽救一個(gè)垂危的生命。在安全層次最底層的是治愈希望渺茫、預(yù)后不好的情況。其他情況處于安全層次的中間地帶。鑒別診斷清單成為我們的一個(gè)工具，可以幫助我們在為新病人做評估時(shí)，從混亂中找到秩序。決策樹法：也是一種工具，引導(dǎo)使用者通過一系列的步驟，達(dá)到一定的目標(biāo)，如診斷和治療。以下是關(guān)于戀愛的決策樹圖示：2.家族史能夠引導(dǎo)診斷2.家族史能夠引導(dǎo)診斷，但是通常由于不能相信記錄，臨床醫(yī)師應(yīng)該嘗試對每個(gè)家族成員再次診斷。精神障礙受遺傳因素的影響非常大，大多數(shù)的綜合征都有很強(qiáng)的家族遺傳傾向。盡管將整個(gè)診療策略建立在某一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)上是不明智的，但家族史可以為診斷路徑的確立提供非常關(guān)鍵的信息。心境障礙、精神分裂癥、焦慮障礙、酗酒和其他物質(zhì)濫用、軀體化障礙、阿爾茨海默癥所致癡呆、神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性貪食癥、人格障礙，最常見是反社會(huì)人格障礙、發(fā)作性睡病均有很強(qiáng)的家族遺傳傾向。當(dāng)考慮患者的家族史時(shí)，要注意以下三點(diǎn)：第一，家族中某人的疾病診斷很容易影響對其他成員的診斷；第二，對患者家屬及親屬的診斷本身可能存在偏差或錯(cuò)誤；第三，對于患者的某一項(xiàng)診斷，陰性家族史并沒有提供給我們?nèi)魏涡畔?。使用該診斷的作用：防止急促診斷，導(dǎo)致錯(cuò)誤；系統(tǒng)證據(jù)強(qiáng)度最高，系統(tǒng)整合并簡要總結(jié)所有與某一臨床問題相關(guān)的和重要的研究證據(jù)，并通過電子病案和病人的具體情況自動(dòng)鏈接相關(guān)信息，常用的系統(tǒng)有臨床證據(jù)系統(tǒng)、最新證據(jù)系統(tǒng)和美國醫(yī)學(xué)科學(xué)網(wǎng)站。在癥狀不一致或者治療不起效的時(shí)候，考慮軀體化障礙第一步是從臨床工作中提出問題。治療界有句諺語流傳：如果你聽到馬蹄聲，應(yīng)該考慮那是一匹馬，而不是斑馬。精神障礙受遺傳因素的影響非常大，大多數(shù)的綜合征都有很強(qiáng)的家族遺傳傾向。在癥狀不一致或者治療不起效的時(shí)候，考慮軀體化障礙9）近期的酒精及物質(zhì)濫用史，并因此而出現(xiàn)摔傷、營養(yǎng)不良或其他生理問題；1）精神癥狀的首次發(fā)作。其次，系統(tǒng)地篩選所以初期形成的可能診斷。6）體重明顯下降，超過10%。有些表現(xiàn)可能是癥狀，也可能是體征，這要取決于誰注意到它們。軀體疾病能使現(xiàn)有的精神癥狀惡化；患者所表現(xiàn)的癥狀越多，符合一個(gè)綜合征的可能性就越大，反之亦然。5）出現(xiàn)過下述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：半身乏力、麻木或癱軟、笨拙、走路困難、顫抖、不自主運(yùn)動(dòng)、頭痛加劇、眩暈、部分視野缺損、視力減退或失眠、言語或記憶障礙、意識喪失、思維遲緩和對熟悉的物體或程序失認(rèn)；首先，在與患者的出處面談中考慮多重診斷的可能性。軀體疾病和精神障礙可相互獨(dú)立。心境的合理性是指情感變化與思維的內(nèi)容相吻合。當(dāng)我們的主觀感受非常強(qiáng)烈時(shí)，一定要更加警惕地獲取相關(guān)的癥狀和體征。因?yàn)樗鼈兊钠毡樾?、潛在危害和治療容易獲得效果，總是要考慮心境障礙。3.軀體障礙和治療可能引起或加重精神癥狀軀體疾病在精神障礙的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著極為重要的作用。因?yàn)?，軀體疾病可以產(chǎn)生精神癥狀；軀體疾病能使現(xiàn)有的精神癥狀惡化；軀體疾病的治療能引起精神癥狀；軀體疾病和精神障礙可相互獨(dú)立。但無論如何也要記?。涸诿鎸σ环N精神障礙時(shí)，對于每一個(gè)新的癥狀我們都要回答這個(gè)問題：有沒有可能是軀體疾病在起作用？一些軀體癥狀可以作為精神障礙的指標(biāo)之一，另一些軀體癥狀在一些精神障礙中常見：睡眠、食欲、驚恐癥狀、其他：疲乏、活動(dòng)減少等。精神癥狀的生理原因

從癥狀、體征和病史信息中能夠找到軀體疾病的線索，比如：1）精神癥狀的首次發(fā)作。復(fù)發(fā)性精神障礙較少源于軀體疾??；2）發(fā)病年齡超過40歲。隨著年齡的增加，則罹患軀體疾病的可能性增大；3）當(dāng)前患者有重大的軀體疾病。如糖尿病，在低血糖時(shí)會(huì)出現(xiàn)焦慮癥狀；4）服用藥物，包括處方藥和非處方藥。如果一服藥就開始出現(xiàn)精神癥狀，這種線索則更加明顯；5）出現(xiàn)過下述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：半身乏力、麻木或癱軟、笨拙、走路困難、顫抖、不自主運(yùn)動(dòng)、頭痛加劇、眩暈、部分視野缺損、視力減退或失眠、言語或記憶障礙、意識喪失、思維遲緩和對熟悉的物體或程序失認(rèn)；6）體重明顯下降，超過10%。飲食習(xí)慣改變或表現(xiàn)出自我忽視。這些情況會(huì)引起維生素?cái)z入不足的相關(guān)癥狀；7）既往嚴(yán)重的軀體疾病史，包括內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、肝臟、肺或神經(jīng)系統(tǒng)；8）近期顱腦損傷史或外傷史。即使輕度的顱腦損傷也會(huì)引起腦震蕩后遺癥或其他精神障礙；9）近期的酒精及物質(zhì)濫用史，并因此而出現(xiàn)摔傷、營養(yǎng)不良或其他生理問題；10）有家族遺傳性疾病，如糖尿病、亨廷頓舞蹈癥、其他代謝或退化疾病；11）曾有意識改變，如思維能力受損、幻覺，或伴有間歇性意識改變的精神癥狀；12）存在以下生理癥狀：發(fā)熱、視力模糊、腹部或腳踝水腫、黃疸或胸痛；13）在進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹委熀螅窦靶袨榘Y狀依然沒有緩解；14）原因不明的軀體健康狀況惡化。4.在癥狀不一致或者治療不起效的時(shí)候，考慮軀體化障礙軀體化障礙其實(shí)很常見，發(fā)病率為1%，但卻容易被漏診。在進(jìn)行首次診斷時(shí)要注意以下情況：1）軀體化障礙的患者通常會(huì)抱怨多種軀體癥狀；2）他們往往會(huì)同時(shí)出現(xiàn)心境和焦慮癥狀；3）他們的癥狀對相應(yīng)的治療反應(yīng)不佳；4）如果某一癥狀改善，另一個(gè)新的癥狀又會(huì)出現(xiàn)，取代原來的癥狀。5.物質(zhì)使用能夠?qū)е露喾N精神障礙。物質(zhì)濫用，包括酒精、毒品、處方藥或非處方藥都會(huì)引起精神癥狀。如果一旦使用某種物質(zhì)就出現(xiàn)精神癥狀，停藥則精神癥狀就消失，因果關(guān)系明顯。6.因?yàn)樗鼈兊钠毡樾?、潛在危害和治療容易獲得效果，總是要考慮心境障礙。心境具備三個(gè)屬性：類型、穩(wěn)定性和合理性。心境的類型指向不同的診斷，如欣快多指向躁狂，而悲傷對指向抑郁；心境的穩(wěn)定性可以作為診斷的一個(gè)較可靠的指標(biāo)。心境的合理性是指情感變化與思維的內(nèi)容相吻合。在MSE中，最常見的心境癥癥狀是抑郁。因?yàn)樗鼈兊钠毡樾?、潛在危害和治療容易獲得效果，總是要考慮心境障礙。二、當(dāng)信息來源相互矛盾時(shí)如果將不同來源的信息進(jìn)行整合，已確立初步診斷，那首要的是判斷所收集信息的重要性和可采信程度。如果信息有沖突，應(yīng)遵循以下原則：7.病史優(yōu)于當(dāng)前的癥狀。準(zhǔn)確的診斷在很多程度上依賴于對患者精神病史的了解。所以患者的病史往往比當(dāng)前的表現(xiàn)（MSE）更能為診斷提供方向。8.現(xiàn)病史優(yōu)于既往史?；颊叩默F(xiàn)病史往往比早期的病史更能說明問題，對診斷的幫助更大。9.間接的信息有時(shí)優(yōu)于患者本人提供的?；颊叩闹髟V對診斷意義重大，但我們也不能太極端。因?yàn)橛行┚裾系K患者缺乏對自身狀態(tài)的洞察力；有時(shí)有些人習(xí)慣于說謊；有些人對自己的過去（尤其是童年經(jīng)歷）不了解。所以，盡可能獲得側(cè)面信息。側(cè)面的病史有時(shí)比患者主訴準(zhǔn)確。10.體征優(yōu)于癥狀。體征：可被他人所觀察到的疾病表現(xiàn)。例如，頭部腫塊、腹肌緊張、皮疹、哭泣或噴嚏等。癥狀：患者及家屬所主訴的主觀感覺、不適體驗(yàn)以及功能的改變。例如，頭痛、腹痛、癢感、抑郁或鼻腔的刺痛等。以上兩者的作用：預(yù)警作用和幫助診斷。癥狀和體征之間的界限并不總是很清晰的，但體征比癥狀更加客觀、可信。故診斷中的一個(gè)原則是“體征優(yōu)于癥狀”。精神科的體征并不多，可有哭泣、嘆息、步態(tài)、體重變化、衣著不整和個(gè)人衛(wèi)生差等。有些表現(xiàn)可能是癥狀，也可能是體征，這要取決于誰注意到它們。綜合征并不是單純是指癥狀和體征的集合，它應(yīng)該是更全面地理解為癥狀、體征和事件發(fā)生的一種臨床可識別的模式，并預(yù)示某種特殊障礙的存在。其包括一系列的特征，如起病的急緩、起病年齡、先兆、既往發(fā)作病史、目前發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，以及患者的工作和社會(huì)生活受影響的程度。識別一種綜合征是疾病診斷的良好開端。11.當(dāng)評估產(chǎn)生危機(jī)的資料時(shí)要謹(jǐn)慎。當(dāng)人們突然陷入困境時(shí)，他們看待世界和自己的方式會(huì)發(fā)生改變。如果你的患者剛剛被解雇，喪失了親人，被人拋棄，這些事件會(huì)對其心境產(chǎn)生明顯的影響，導(dǎo)致他們在陳述某些經(jīng)歷時(shí)會(huì)帶上個(gè)人的情感色彩，甚至?xí)绊懟颊邔ψ约哼^去經(jīng)歷的看法。處于危機(jī)壓力下的患者會(huì)戴著自己的有色眼鏡看待自己的生活經(jīng)歷。包括最傾向的診斷（最危險(xiǎn)、治療效果最好、預(yù)后最好）、中間等級、最不傾向的診斷。軀體疾病在精神障礙的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著極為重要的作用。決策樹法：也是一種工具，引導(dǎo)使用者通過一系列的步驟，達(dá)到一定的目標(biāo)，如診斷和治療。運(yùn)用奧卡姆原則：選擇最簡單的解釋。第一步是從臨床工作中提出問題。馬比斑馬更常見：寧可選擇更常見的診斷?；颊咚憩F(xiàn)的癥狀越多，符合一個(gè)綜合征的可能性就越大，反之亦然。3）第三種方法是“原動(dòng)力”的診斷放在最前面；盡可能按年代列出診斷。22、當(dāng)癥狀不能通過某個(gè)單一的障礙充分解釋時(shí)，考慮多重診斷。8）近期顱腦損傷史或外傷史。因?yàn)樗鼈兊钠毡樾?、潛在危害和治療容易獲得效果，總是要考慮心境障礙。其次，系統(tǒng)地篩選所以初期形成的可能診斷。如果你的患者剛剛被解雇，喪失了親人，被人拋棄，這些事件會(huì)對其心境產(chǎn)生明顯的影響，導(dǎo)致他們在陳述某些經(jīng)歷時(shí)會(huì)帶上個(gè)人的情感色彩，甚至?xí)绊懟颊邔ψ约哼^去經(jīng)歷的看法。3）過多的額外信息會(huì)讓診斷變得不明確；按照一個(gè)安全的等級制度排列鑒別診斷?；颊咚憩F(xiàn)的癥狀越多，符合一個(gè)綜合征的可能性就越大，反之亦然。1）精神癥狀的首次發(fā)作。在癥狀不一致或者治療不起效的時(shí)候，考慮軀體化障礙即使輕度的顱腦損傷也會(huì)引起腦震蕩后遺癥或其他精神障礙；12.客觀所見優(yōu)于主觀判斷。盡管臨床醫(yī)師直覺有時(shí)會(huì)令人難以置信的準(zhǔn)確，但千萬不要因此而低估客觀信息的價(jià)值。當(dāng)我們的主觀感受非常強(qiáng)烈時(shí)，一定要更加警惕地獲取相關(guān)的癥狀和體征。個(gè)人的偏好往往導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤。所以，在診斷中，要抵御直覺的誘惑，相信更為可觀的數(shù)據(jù)。13.運(yùn)用奧卡姆原則：選擇最簡單的解釋。奧卡姆是14世紀(jì)的英國的一位哲學(xué)家，他提出了一個(gè)理論，叫奧卡姆簡化論，即節(jié)約原則。如果有兩種可能的解釋，那就應(yīng)選擇簡單的一個(gè)，因?yàn)楹喕慕忉屓コ巳哂嗟母拍睢＿@種簡化思維很重要，因?yàn)樗梢詭椭覀儧Q定什么是不該做的。14.馬比斑馬更常見：寧可選擇更常見的診斷。治療界有句諺語流傳：如果你聽到馬蹄聲，應(yīng)該考慮那是一匹馬，而不是斑馬。換言之，我們遇到的常見病的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于罕見疾病。它對我們的診斷有指導(dǎo)作用，但它也是把雙刃劍，也可能會(huì)導(dǎo)致誤診。所以，我們要優(yōu)先考慮常見病，又不忽視其他診斷的可能。15.注意矛盾信息。有多年豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生在面對矛盾信息時(shí)，幾乎是憑直覺來做出合適的診斷。當(dāng)一個(gè)病史信息和另一個(gè)相沖突，或者精神狀況檢查的結(jié)果和某種精神障礙的常見病因不符時(shí)，這種“直覺”更多是基于經(jīng)驗(yàn)的一種判斷。需要注意，解決矛盾信息的能力是一個(gè)實(shí)踐的過程，而非主觀過程。三、分析不確定性經(jīng)驗(yàn)共識：一個(gè)經(jīng)過良好訓(xùn)練的醫(yī)師，在與患者進(jìn)行一次單獨(dú)訪談后，診斷的正確率約為4/5；而臨床醫(yī)生與患者交談3個(gè)小時(shí)后，仍不能明確診斷的情況越為1/5。這意味著，作為醫(yī)生要經(jīng)常面對患者診斷的不確定性。存在不確定性的原因：1）無法從患者那里獲得足夠的信息。阿爾茨海默病患者的記憶障礙；家屬長期不在身邊；偏執(zhí)性精神障礙患者因?yàn)檫^去不滿意的就診經(jīng)歷而防御和警覺；為了逃避責(zé)任或質(zhì)控而隱瞞事實(shí)；做作性障礙和偏執(zhí)障礙患者故意隱瞞病史。在獲得側(cè)面信息之前，患者的信息庫永遠(yuǎn)是不完善的。2）醫(yī)生的疏忽使得信息不全面；3）過多的額外信息會(huì)讓診斷變得不明確；4）專業(yè)知識更新不及時(shí)；5）患者表現(xiàn)的復(fù)雜性：6）現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)不能涵蓋所有患者的臨床表現(xiàn)。遇到這種情況是如何處理？16.對將來行為最好的預(yù)測就是過去的行為。對將來行為最好的預(yù)測就是過去的行為，這一原則適用很多領(lǐng)域，而對于診斷特別有價(jià)值。如果一個(gè)患者的綜合征表現(xiàn)或一系列癥狀保持了數(shù)月或數(shù)年的時(shí)間，那么，這些癥狀在將來很有可能繼續(xù)下去。17.當(dāng)診斷時(shí)，出現(xiàn)某種障礙的更多癥狀會(huì)增加診斷可能性?；颊咚憩F(xiàn)的癥狀越多，符合一個(gè)綜合征的可能性就越大，反之亦然。在某種程度上這個(gè)觀點(diǎn)是正確的，但要牢記某些癥狀在診斷中的權(quán)重高于其他癥狀。還要記住，嚴(yán)重的精神障礙癥狀并不必然意味著一個(gè)既定精神障礙的存在。18.當(dāng)診斷時(shí)，更多典型的特征會(huì)增加可能性；在出現(xiàn)不典型特征時(shí)，尋找替換物。典型癥狀或特征，對某種精神障礙的診斷的傾向性越強(qiáng)；反之亦然。19．當(dāng)診斷時(shí)，對某種障礙先前治療的獨(dú)特反應(yīng)會(huì)增加診斷的可能性。雖然患者對治療的反應(yīng)千差萬別，但有時(shí)患者對治療的反應(yīng)也可以為診斷提供線索。20.當(dāng)你不能肯定診斷時(shí)，使用未確診這個(gè)詞。在收集了患者所以能找到的病史資料，進(jìn)行詳盡的MSE，對患者的親朋好友進(jìn)行訪談，并且查閱了所以的病例記錄后，仍無法做出一個(gè)明確的診斷，可以使用“未確診”這個(gè)診斷。對于某些患者，迅速做出診斷是不可能的，需要經(jīng)過數(shù)月、甚至數(shù)年的時(shí)間才能讓正確診斷浮出水面。使用該診斷的作用：防止急促診斷，導(dǎo)致錯(cuò)誤；對矛盾信息保持警惕；勇于承認(rèn)自己知識有限，更容易贏得信任；讓治療團(tuán)隊(duì)中的其他人更深入地觀察患者；對自己的診斷保持警惕性。21.要考慮病人完全沒有精神診斷的可能性。讓診斷困難的因素有：有些患者未表現(xiàn)出足夠的典型癥狀，以致不能確定診斷；有些患者表現(xiàn)出過多的癥狀，也會(huì)讓診斷產(chǎn)生混淆；有些癥狀不常見；患者存在的疾病目前尚未被證實(shí)；有些情緒行為特征還沒有歸類；有些患者并不需要做出診斷。如，為了生存而來診；不是病了而怕患病而來診；正常表現(xiàn)。四、多重診斷當(dāng)某人表現(xiàn)出的癥狀符合多重診斷，我們就稱之謂共病。真正的共病是指患者存在相互獨(dú)立的多重診斷。共病的作用：有利于全面描述患者的疾病的表現(xiàn)；有利于于確定治療的范圍；對預(yù)后的影響；有助于對易感障礙做出預(yù)測，從而采取措施預(yù)防；意味著不同障礙之間有共同的病理基礎(chǔ)。22、當(dāng)癥狀不能通過某個(gè)單一的障礙充分解釋時(shí)，考慮多重診斷。當(dāng)患者所有的癥狀不能被一種障礙解釋時(shí)，應(yīng)該考慮多種診斷。做出共病診斷時(shí)需要考慮的問題有：1）主要診斷能否解釋患者所有的癥狀？如果不能，則考慮另一種診斷；2）做出另一種診斷有何益處？即這一診斷能否提醒臨床醫(yī)師，患者還存在一種威脅其主觀生活質(zhì)量的可治性障礙？3）“另一種診斷”是否符合共病障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)？23.當(dāng)病人起病很急并伴隨一個(gè)軸1障礙時(shí)，回避人格障礙的診斷。如果患者合作，并且側(cè)面信息容易獲得的話，人格障礙的診斷并不困難。然而，當(dāng)患者處于軸Ⅰ障礙的急性發(fā)作期時(shí)，則很難對他的人格做出正確的評估。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)在急性期診斷如果障礙的，最后卻被證明診斷不成立；隨著急性癥狀的緩解，人格障礙也隨之消失。24.把多重診斷中最緊急，最能治療或是最特殊的一個(gè)列在首位。盡可能按年代列出診斷。一旦確定了患者的共病診斷后，診斷次序孰先孰后？第一種方法是按照診斷對患者主觀幸福感的影響程度來排序；第二種方法是按照你對每種診斷的信心來排序；3）第三種方法是“原動(dòng)力”的診斷放在最前面；4）確定不同障礙發(fā)生的時(shí)間先后順序。最后：把多重診斷中最緊急，最能治療或是最特殊的一個(gè)列在首位。如果可能，盡可能按年代列出診斷。因?yàn)樗鼈兊钠毡樾?、潛在危害和治療容易獲得效果，總是要考慮心境障礙。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)在急性期診斷如果障礙的，最后卻被證明診斷不成立；治療界有句諺語流傳：如果你聽到馬蹄聲，應(yīng)該考慮那是一匹馬，而不是斑馬。馬比斑馬更常見：寧可選擇更常見的診斷。馬比斑馬更常見：寧可選擇更常見的診斷。評價(jià)證據(jù)可以采用VIP系統(tǒng)，即可信度(validity)、重要性(importance)和實(shí)用性(practiceapplication)，前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究可信度最高。精神科的體征并不多，可有哭泣、嘆息、步態(tài)、體重變化、衣著不整和個(gè)人衛(wèi)生差等。1）軀體化障礙的患者通常會(huì)抱怨多種軀體癥狀；系統(tǒng)證據(jù)強(qiáng)度最高，系統(tǒng)整合并簡要總結(jié)所有與某一臨床問題相關(guān)的和重要的研究證據(jù)，并通過電子病案和病人的具體情況自動(dòng)鏈接相關(guān)信息，常用的系統(tǒng)有臨床證據(jù)系統(tǒng)、最新證據(jù)系統(tǒng)和美國醫(yī)學(xué)科學(xué)網(wǎng)站。當(dāng)評估產(chǎn)生危機(jī)的資料時(shí)要謹(jǐn)慎。有利于全面描述患者的疾病的表現(xiàn)；軀體疾病能使現(xiàn)有的精神癥狀惡化；準(zhǔn)確的診斷在很多程度上依賴于對患者精神病史的了解。9）近期的酒精及物質(zhì)濫用史，并因此而出現(xiàn)摔傷、營養(yǎng)不良或其他生理問題；鑒別診斷清單成為我們的一個(gè)工具，可以幫助我們在為新病人做評估時(shí)，從混亂中找到秩序。軀體疾病能使現(xiàn)有的精神癥狀惡化；雖然患者對治療的反應(yīng)千差萬別，但有時(shí)患者對治療的反應(yīng)也可以為診斷提供線索。在某種程度上這個(gè)觀點(diǎn)是正確的，但要牢記某些癥狀在診斷中的權(quán)重高于其他癥狀。綜合征并不是單純是指癥狀和體征的集合，它應(yīng)該是更全面地理解為癥狀、體征和事件發(fā)生的一種臨床可識別的模式，并預(yù)示某種特殊障礙的存在。隨著急性癥狀的緩解，人格障礙也隨之消失?？茖W(xué)的臨床決策步驟“5A程序”：提出問題(ask)、尋找問題證據(jù)(acquire)、評價(jià)證據(jù)(appraise)、應(yīng)用證據(jù)(apply)、評價(jià)結(jié)果(assess)。第一步是從臨床工作中提出問題。那些習(xí)以為常的治療措施、那些無法克服的難題、那些每天重復(fù)的工作等等都可以成為問題被提出。許多人每天都在做的同樣的事情可能并不完全正確，一個(gè)錯(cuò)誤的概念不會(huì)因?yàn)楸辉S多人很長時(shí)間接受而變成正確的概念。第二步，尋找證據(jù)。課本和書籍是人們常用的尋找答案和證摒的途徑．然而這些知識常常是過時(shí)的，目前流行的4S信息服務(wù)系統(tǒng)可以幫助人們迅速通過Intnet找到最新的證據(jù)。4s信息服務(wù)系統(tǒng)即研究(Studies)、綜合(syntheses)、摘要(synopses)和系統(tǒng)(systems)，證據(jù)的強(qiáng)度依次逐步增強(qiáng)。系統(tǒng)證據(jù)強(qiáng)度最高，系統(tǒng)整合并簡要總結(jié)所有與某一臨床問題相關(guān)的和重要的研究證據(jù)，并通過電子病案和病人的具體情況自動(dòng)鏈接相關(guān)信息，常用的系統(tǒng)有臨床證據(jù)系統(tǒng)、最新證據(jù)系統(tǒng)和美國醫(yī)學(xué)科學(xué)網(wǎng)站。當(dāng)沒有循證信息系統(tǒng)來解決臨床問題時(shí)，單個(gè)研究的摘要和綜述就成為次好的資源。如果需要更詳盡的證據(jù)或身邊沒有摘要型證據(jù)，那么就可以利用系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫。如果以上各S都無法解決問題，就該轉(zhuǎn)向原始研究，這級證據(jù)強(qiáng)度最低，常用的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站是PubmedMedline。第三步，評價(jià)證據(jù)。評價(jià)證據(jù)可以采用VIP系統(tǒng)，即可信度(validity)、重要性(importance)和實(shí)用性(practiceapplication)，前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究可信度最高。第四步，應(yīng)用證據(jù)。將全面獲得的目前最新的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床工作中。第五步，評價(jià)結(jié)果。對最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床后的結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。以上5個(gè)步驟不斷循環(huán)，從而促進(jìn)科學(xué)臨床思維的形成與發(fā)展，以便做出科學(xué)的臨床決策，最終提高臨床診治水平和能力。診斷原則三、分析不確定性16.對將來行為最好的預(yù)測就是過去的行為。17.當(dāng)診斷時(shí)，出現(xiàn)某種障礙的更多癥狀會(huì)增加診斷可能性。18.當(dāng)診斷時(shí)，更多典型的特征會(huì)增加可能性；在出現(xiàn)不典型特征時(shí)，尋找替換物。19．當(dāng)診斷時(shí)，對某種障礙先前治療的獨(dú)特反應(yīng)會(huì)增加診斷的可能性。20.當(dāng)你不能肯定診斷時(shí)，使用未確診這個(gè)詞。21.要考慮病人完全沒有精神診斷的可能性。2.家族史能夠引導(dǎo)診斷2.家族史能夠引導(dǎo)診斷，但是通常由于不能相信記錄，臨床醫(yī)師應(yīng)該嘗試對每個(gè)家族成員再次診斷。精神障礙受遺傳因素的影響非常大，大多數(shù)的綜合征都有很強(qiáng)的家族遺傳傾向。盡管將整個(gè)診療策略建立在某一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)上是不明智的，但家族史可以為診斷路徑的確立提供非常關(guān)鍵的信息。心境障礙、精神分裂癥、焦慮障礙、酗酒和其他物質(zhì)濫用、軀體化障礙、阿爾茨海默癥所致癡呆、神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性貪食癥、人格障礙，最常見是反社會(huì)人格障礙、發(fā)作性睡病均有很強(qiáng)的家族遺傳傾向。當(dāng)考慮患者的家族史時(shí)，要注意以下三點(diǎn)：第一，家族中某人的疾病診斷很容易影響對其他成員的診斷；第二，對患者家屬及親屬的診斷本身可能存在偏差或錯(cuò)誤；第三，對于患者的某一項(xiàng)診斷，陰性家族史并沒有提供給我們?nèi)魏涡畔ⅰ?）近期顱腦損傷史或外傷史。即使輕度的顱腦損傷也會(huì)引起腦震蕩后遺癥或其他精神障礙；9）近期的酒精及物質(zhì)濫用史，并因此而出現(xiàn)摔傷、營養(yǎng)不良或其他生理問題；10）有家族遺傳性疾病，如糖尿病、亨廷頓舞蹈癥、其他代謝或退化疾?。?1）曾有意識改變，如思維能力受損、幻覺，或伴有間歇性意識改變的精神癥狀；12）存在以下生理癥狀：發(fā)熱、視力模糊、腹部或腳踝水腫、黃疸或胸痛；13）在進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹委熀?，精神及行為癥狀依然沒有緩解；14）原因不明的軀體健康狀況惡化。4.在癥狀不一致或者治療不起效的時(shí)候，考慮軀體化障礙軀體化障礙其實(shí)很常見，發(fā)病率為1%，但卻容易被漏診。在進(jìn)行首次診斷時(shí)要注意以下情況：1）軀體化障礙的患者通常會(huì)抱怨多種軀體癥狀；2）他們往往會(huì)同時(shí)出現(xiàn)心境和焦慮癥狀；3）他們的癥狀對相應(yīng)的治療反應(yīng)不佳；4）如果某一癥狀改善，另一個(gè)新的癥狀又會(huì)出現(xiàn)，取代原來的癥狀。11.當(dāng)評估產(chǎn)生危機(jī)的資料時(shí)要謹(jǐn)慎。當(dāng)人們突然陷入困境時(shí)，他們看待世界和自己的方式會(huì)發(fā)生改變。如果你的患者剛剛被解雇，喪失了親人，被人拋棄，這些事件會(huì)對其心境產(chǎn)生明顯的影響，導(dǎo)致他們在陳述某些經(jīng)歷時(shí)會(huì)帶上個(gè)人的情感色彩，甚至?xí)绊懟颊邔ψ约哼^去經(jīng)歷的看法。處于危機(jī)壓力下的患者會(huì)戴著自己的有色眼鏡看待自己的生活經(jīng)歷。在進(jìn)行首次診斷時(shí)要注意以下情況：9）近期的酒精及物質(zhì)濫用史，并因此而出現(xiàn)摔傷、營養(yǎng)不良或其他生理問題；如果一旦使用某種物質(zhì)就出現(xiàn)精神癥狀，停藥則精神癥狀就消失，因果關(guān)系明顯。22、當(dāng)癥狀不能通過某個(gè)單一的障礙充分解釋時(shí)，考慮多重診斷。軀體化障礙其實(shí)很常見，發(fā)病率為1%，但卻容易被漏診。其他情況處于安全層次的中間地帶。如果信息有沖突，應(yīng)遵循以下原則：典型癥狀或特征，對某種精神障礙的診斷的傾向性越強(qiáng)；軀體障礙和治療可能引起或加重精神癥狀。癥狀：患者及家屬所主訴的主觀感覺、不適體驗(yàn)以及功能的改變。不是病了而怕患病而來診；有助于對易感障礙做出預(yù)測，從而采取措施預(yù)防；精神科的體征并不多，可有哭泣、嘆息、步態(tài)、體重變化、衣著不整和個(gè)人衛(wèi)生差等。家族史能夠引導(dǎo)診斷，但是通常由于不能相信記錄，臨床醫(yī)師應(yīng)該嘗試對每個(gè)家族成員再次診斷。對將來行為最好的預(yù)測就是過去的行為。當(dāng)診斷時(shí)，更多典型的特征會(huì)增加可能性；處于危機(jī)壓力下的患者會(huì)戴著自己的有色眼鏡看待自己的生活經(jīng)歷。其次，系統(tǒng)地篩選所以初期形成的可能診斷。當(dāng)你不能肯定診斷時(shí)，使用未確診這個(gè)詞。當(dāng)我們的主觀感受非常強(qiáng)烈時(shí)，一定要更加警惕地獲取相關(guān)的癥狀和體征。在癥狀不一致或者治療不起效的時(shí)候，考慮軀體化障礙要考慮病人完全沒有精神診斷的可能性。14.馬比斑馬更常見：寧可選擇更常見的診斷。治療界有句諺語流傳：如果你聽到馬蹄聲，應(yīng)該考慮那是一匹馬，而不是斑馬。換言之，我們遇到的常見病的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于罕見疾病。它對我們的診斷有指導(dǎo)作用，但它也是把雙刃劍，也可能會(huì)導(dǎo)致誤診。所以，我們要優(yōu)先考慮常見病，又不忽視其他診斷的可能。其次，系統(tǒng)地篩選所以初期形成的可能診斷。故診斷中的一個(gè)原則是“體征優(yōu)于癥狀”。診斷原則：依據(jù)安全層級對多種鑒別診斷進(jìn)行排序。運(yùn)用奧卡姆原則：選擇最簡單的解釋。系統(tǒng)證據(jù)強(qiáng)度最高，系統(tǒng)整合并簡要總結(jié)所有與某一臨床問題相關(guān)的和重要的研究證據(jù)，并通過電子病案和病人的具體情況自動(dòng)鏈接相關(guān)信息，常用的系統(tǒng)有臨床證據(jù)系統(tǒng)、最新證據(jù)系統(tǒng)和美國醫(yī)學(xué)科學(xué)網(wǎng)站。對將來行為最好的預(yù)測就是過去的行為。5）出現(xiàn)過下述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：半身乏力、麻木或癱軟、笨拙、走路困難、顫抖、不自主運(yùn)動(dòng)、頭痛加劇、眩暈、部分視野缺損、視力減退或失眠、言語或記憶障礙、意識喪失、思維遲緩和對熟悉的物體或程序失認(rèn)；有時(shí)有些人習(xí)慣于說謊；要考慮病人完全沒有精神診斷的可能性。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)在急性期診斷如果障礙的，最后卻被證明診斷不成立；勇于承認(rèn)自己知識有限，更容易贏得信任；其次，系統(tǒng)地篩選所以初期形成的可能診斷。故診斷中的一個(gè)原則是“體征優(yōu)于癥狀”。決策樹法：也是一種工具，引導(dǎo)使用者通過一系列的步驟，達(dá)到一定的目標(biāo)，如診斷和治療。有些患者表現(xiàn)出過多的癥狀，也會(huì)讓診斷產(chǎn)生混淆；以下是關(guān)于戀愛的決策樹圖示：阿爾茨海默病患者的記憶障礙；即使輕度的顱腦損傷也會(huì)引起腦震蕩后遺癥或其他精神障礙；1）精神癥狀的首次發(fā)作。當(dāng)某人表現(xiàn)出的癥狀符合多重診斷，我們就稱之謂共病。心境的類型指向不同的診斷，如欣快多指向躁狂，而悲傷對指向抑郁；第二，對患者家屬及親屬的診斷本身可能存在偏差或錯(cuò)