蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

主要內(nèi)容一，相關(guān)概念二，病因及生理三，臨床表現(xiàn)四，輔助檢查診斷五，治療措施六，護(hù)理措施當(dāng)前第1頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)概念一蛛網(wǎng)膜下腔：蛛網(wǎng)膜，由很薄的結(jié)締組織構(gòu)成。是一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬膜下腔。腔內(nèi)含有少量液體。蛛網(wǎng)膜跨越腦，被覆于腦的表面，與軟腦膜之間有較大的間隙，稱為網(wǎng)膜下腔。當(dāng)前第2頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)概念二

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：指各種原因使腦表面的血管破裂出血或腦實(shí)質(zhì)出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。當(dāng)前第4頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔在哪呢？當(dāng)前第5頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)分類1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血血液穿破腦室或?qū)嵸|(zhì)，流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.外傷性當(dāng)前第6頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)原發(fā)性繼發(fā)性當(dāng)前第7頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)先天性動(dòng)脈瘤A腦血管畸形B腦底異常血管網(wǎng)病C其他：結(jié)締組織病，抗凝治療并發(fā)癥，血管炎等D病因當(dāng)前第8頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)好發(fā)部位好發(fā)于動(dòng)脈分叉部，80-90%見于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉處最為常見。原因：因動(dòng)脈分叉部彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的沖擊下逐漸向外突出形成動(dòng)脈瘤，多呈囊狀，一般為單發(fā)，10%-20%為多發(fā).當(dāng)前第10頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)病理生理血液劇烈頭痛感覺敏感結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜下腔腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)血管活性物質(zhì)血細(xì)胞破壞沉積腦池部分腦池腦積水腦血管痙攣刺激血管當(dāng)前第12頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)1、誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒等;少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。2、先驅(qū)癥狀：1/3的患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀。當(dāng)前第13頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)3、主要癥狀突然起病，多以劇烈難以忍受的頭痛開始，可放射至枕后或頸部。常伴有惡心、嘔吐。并持續(xù)不易緩解或進(jìn)行性加重。可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)有癲癇發(fā)作。少數(shù)大出血即昏迷，甚至很快呼吸停止而猝死。當(dāng)前第14頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)4、腦膜刺激征

明顯的頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格（Kerning）征和布魯律斯基（Bruzinski）征陽性。5、眼底改變可見在視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下出血。臨床表現(xiàn)當(dāng)前第15頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)腦膜刺激征2023/6/6?當(dāng)前第16頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)腦膜刺激征1、頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托起病人枕部，看有無強(qiáng)直。當(dāng)前第17頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)腦膜刺激征2.Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。當(dāng)前第18頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)腦膜刺激征Kernig征

當(dāng)前第19頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)腦膜刺激征3.Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。當(dāng)前第20頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)腦膜刺激征Brudzinski征

當(dāng)前第21頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)6、臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。7、60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)不明顯，頭痛較輕、腦膜刺激征不顯著，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。當(dāng)前第22頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)并發(fā)癥再出血腦積水腦血管痙攣其他：抽搐等當(dāng)前第23頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)并發(fā)癥1.再出血是SAH致命的并發(fā)癥，病死率50%，出血后24小時(shí)內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,1個(gè)月30%。再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色。當(dāng)前第24頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)2.腦血管痙攣是死亡和傷殘的重要原因，大約20-30%會(huì)出現(xiàn)，引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死。始發(fā)于出血后3-5天，5-14天高峰，2-4周逐漸減少。當(dāng)前第25頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)3.腦積水15-20%患者會(huì)發(fā)生腦積水，急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)當(dāng)前第26頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)3影像學(xué)檢查腦脊液檢查腦血管影像檢查其他檢查頭顱CT，首選。頭顱MRI，不建議。腰椎穿刺術(shù)，不作為常規(guī)檢查腦血管造影，CTA,MRA.TCD,血常規(guī)，凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。當(dāng)前第27頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)1，突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本病；2、如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。3、應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。診斷要點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)鑒別診斷當(dāng)前第29頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)治療SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。內(nèi)科處理外科手術(shù)當(dāng)前第30頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)1.絕對(duì)臥床休息

2.控制血壓

治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對(duì)臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。當(dāng)前第31頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內(nèi)進(jìn)行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動(dòng)靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療。當(dāng)前第32頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)放腦脊液療法腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10-20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率。當(dāng)前第33頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)腰椎穿刺術(shù)

1.檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、SAH等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。

2.可用于鞘內(nèi)注射藥物，以及測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等當(dāng)前第34頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)腰椎穿刺術(shù)后護(hù)理1、體位：囑術(shù)后去枕平臥4-6小時(shí)，不可抬高頭部，以防穿刺后反應(yīng)如頭痛，惡心，嘔吐，眩暈等。術(shù)后病人去枕平臥4-6小時(shí)，多飲水，協(xié)助生活護(hù)理。2、病情觀察：觀察有無頭痛，腰痛，有無腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。當(dāng)前第35頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)3、防感染：保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲液及滲血。顱內(nèi)壓增高的病人，穿刺后注意血壓、脈搏及呼吸變化，警惕腦疝發(fā)生。穿刺時(shí)放腦脊液不宜過多，穿刺后須絕對(duì)臥床休息。必要時(shí)靜脈輸入甘露醇生再進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)。當(dāng)前第36頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)4、穿刺針頭過粗或起床活動(dòng)過早，會(huì)使腦脊液自硬膜穿孔處外漏而引起顱內(nèi)壓綜合征，表現(xiàn)坐起或站立時(shí)頭痛加重，平臥位頭痛減輕，重者會(huì)頭暈、惡心嘔吐，應(yīng)采取靜脈輸入低滲鹽水改善癥狀。當(dāng)前第37頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)護(hù)理問題當(dāng)前第38頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)1頭痛6自理能力的改變

2潛在并發(fā)癥：再出血3睡眠形態(tài)紊亂5知識(shí)的缺乏4焦慮，恐懼護(hù)理問題當(dāng)前第39頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)7意識(shí)障礙12有壓瘡危險(xiǎn)

8便秘9體溫偏高11有受傷的危險(xiǎn)10軀體移動(dòng)障礙護(hù)理問題當(dāng)前第40頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)減輕頭痛0201030406觀察頭痛的部位，性質(zhì)，程度持續(xù)時(shí)間，觀察有無伴隨癥狀，如惡心嘔吐等。消除病人緊張恐懼焦慮心理，避免加重頭痛的因素。指導(dǎo)病人使用放松療法如聽音樂做深呼吸等方法緩解疼痛。必要時(shí)使用脫水劑，止痛劑。當(dāng)前第41頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)防治再出血0201030406絕對(duì)臥床4-6周，禁止洗頭，坐起如廁及下床活動(dòng)。為病人提供安靜舒適的環(huán)境減少探視，減少刺激，避免情緒緊張激動(dòng)。避免血壓升高，用力排便，劇烈咳嗽等嚴(yán)密觀察神志瞳孔頭痛嘔吐及生命體征變化，做好詳細(xì)記錄。煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑使用。當(dāng)前第42頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)睡眠障礙護(hù)理0201030406做好心理護(hù)理，減輕緊張焦慮心理，保持舒適安靜環(huán)境。有計(jì)劃地安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人的干擾。盡量滿足病人的入睡方式和習(xí)慣。必要時(shí)適當(dāng)給予輔助睡眠藥物使用。當(dāng)前第43頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)焦慮知識(shí)缺乏02010306做好疾病相關(guān)知識(shí)的介紹，指導(dǎo)積極配合治療及保持穩(wěn)定心情的重要性。關(guān)心患者，耐心傾聽其主訴，鼓勵(lì)其表達(dá)，解決其疑問，熱情開導(dǎo)，消除其消極心理。做好家屬的思想工作，使其配合。當(dāng)前第44頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)意識(shí)障礙護(hù)理0201030406密切觀察生命體征，瞳孔變化，做好詳細(xì)的記錄。采取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢。使用氣墊床，拉起床護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)不安者使用約束具，做好生活護(hù)理。備好搶救藥品及器材。當(dāng)前第45頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)高熱護(hù)理0201030406臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通及適宜的溫度，發(fā)熱時(shí)減少衣物，保持皮膚清潔。檢測(cè)體溫的變化，遵醫(yī)囑使用物理或藥物降溫措施，做好記錄。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)補(bǔ)充足夠的水分維生素，維持電解質(zhì)平衡。使用抗生素抗感染治療。當(dāng)前第46頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)預(yù)防壓瘡護(hù)理0201030406給予患者氣墊床使用，定時(shí)的翻身拍背，按摩局部受壓的皮膚，動(dòng)作要輕柔。保持床單位的整潔干燥無碎屑，每日清潔皮膚，勤更換。保持肢體處于功能位，進(jìn)行關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán).禁止使用熱水袋。當(dāng)前第47頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)出院指導(dǎo)1、休息與運(yùn)動(dòng)。注意勞逸結(jié)合，保持足夠而良好的睡眠，避免過度的腦力和體力負(fù)荷，可造當(dāng)參加體育鍛煉，如打太極拳、跑步、行走等，但應(yīng)避免疲勞及突然用力的動(dòng)作。2、精神緊張、情緒激動(dòng)及外界環(huán)境的不良刺激均可引起血壓升高，誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔再出血，所以避免情緒波動(dòng)如憤怒、興奮、悲傷、激動(dòng)等。物。當(dāng)前第48頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)3、出院后保持大便通暢仍是非常重要的，除多食水果及富含纖維素的食物外，要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如睡眠，活動(dòng)、大便等。4、預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。5、有高血壓者應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓，按時(shí)服用降血壓的藥當(dāng)前第49頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)案例分析患者，岳小保，男，68歲，因突發(fā)頭痛4小時(shí)入院于2016年7月22日,患者家屬代訴患者4小時(shí)前起床過程中突發(fā)劇烈頭痛，為全頭的持續(xù)性脹痛，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無肢體乏力麻木，無肢體抽搐及尿便失禁，自行休息后癥狀無緩解，過程中逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，有家人送入我院門診就診。門診行急診頭顱CT檢查，后收住我科。既往既往有明確“高血壓病慢性頭痛”等病史。入院時(shí)，昏睡，血壓:170/70mmHg，腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直:頜下4指，kernig征：陰性，Bruzinski征:陰性。當(dāng)前第50頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)思考？02該疾病的主要病因有哪些？01該患者的主要診斷？03該疾病的主要臨床表現(xiàn)是什么？04該疾病的診斷方法？05該疾病的治療原則是什么？06當(dāng)前第52頁\共有56頁\編于星期四\12點(diǎn)病情危重，立即組織搶救：吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，血凝酶1u靜脈注射后氨甲環(huán)酸0.5g靜滴防止繼續(xù)出血；尼莫地平20mg微泵泵入防止血管痙攣；2