藥理課件抗心律失常藥

抗心律失常藥

antiarrhythmicdrugs

藥理教研室

1當(dāng)前第1頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)概述心律失常（arrhythmia):

心臟沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)異常所致心動(dòng)節(jié)律和頻率的異常，此時(shí)心房、心室正常激活和運(yùn)動(dòng)順序發(fā)生障礙。心律(heartrhythm)：即節(jié)律心率(heartrate)：即頻率許多情況下均可能發(fā)生心律失常，如應(yīng)用強(qiáng)心苷治療病人，心律失常發(fā)生率接近25%，麻醉和急性心梗時(shí)分別為50%和80%以上。2當(dāng)前第2頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)概述心率過快、過慢或心跳節(jié)律不同步都會(huì)減少心輸出量，因此對(duì)某些心律失常，需要采用藥物治療。對(duì)可能引起心室纖顫的病人，抗心律失常藥能挽救其生命，但抗心律失常藥對(duì)某些病人可能引起致死性的心律失常。因此是否采用抗心律失常藥治療，對(duì)不同病人需要認(rèn)真斟酌利弊。建議沒有癥狀和癥狀輕微的心律失常應(yīng)避免使用抗心律失常藥。3當(dāng)前第3頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)4當(dāng)前第4頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)ECG5當(dāng)前第5頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)心律失常的分類緩慢型：竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。用異丙腎上腺素或阿托品治療。快速型：如心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速和過早搏動(dòng)將用本章所講的抗心律失常藥物治療。心律失常也可以采用非藥物療法，如采用起搏器、心臟復(fù)律、導(dǎo)管消融術(shù)和外科手術(shù)等。6當(dāng)前第6頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)7當(dāng)前第7頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)1.心肌細(xì)胞膜電位的離子基礎(chǔ)2.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)3.膜反應(yīng)性4.動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期一、正常心肌電生理8當(dāng)前第8頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)靜息電位(restingpotential)：心肌在靜息狀態(tài)時(shí)，膜內(nèi)電位負(fù)于膜外，約為-90mv，處在極化狀態(tài)，這是由于心肌細(xì)胞內(nèi)高濃度的K+外流所造成的。動(dòng)作電位(actionpotential)：心肌細(xì)胞興奮時(shí)，先后發(fā)生去極化與復(fù)極化而形成動(dòng)作電位。1、正常心肌細(xì)胞膜電位的離子基礎(chǔ)9當(dāng)前第9頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)1、正常心肌細(xì)胞膜電位的離子基礎(chǔ)10當(dāng)前第10頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)11當(dāng)前第11頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)12當(dāng)前第12頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)13當(dāng)前第13頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

心肌缺血病變快反應(yīng)的電活動(dòng)可變?yōu)槁磻?yīng)的電活動(dòng)浦氏纖維的自律性增高2.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)快反應(yīng)細(xì)胞0相除極心房肌心室肌浦氏纖維慢反應(yīng)細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)Na+內(nèi)流Ca2+內(nèi)流部位心房肌心室肌浦氏纖維希氏束14當(dāng)前第14頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

2.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)當(dāng)前第15頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)16當(dāng)前第16頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)3、膜反應(yīng)性膜反應(yīng)性:心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激時(shí)所表現(xiàn)的去極反應(yīng)，即刺激所激發(fā)的0相上升最大速率（Vmax）與膜電位水平之間的關(guān)系。膜反應(yīng)曲線:Vmax與膜電位呈倒S狀曲線，靜息電位水平的負(fù)值越大，0相上升速度愈快,振幅愈大，沖動(dòng)傳導(dǎo)速度也快17當(dāng)前第17頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)膜反應(yīng)曲線膜電位正?？岫?00300-100-75-50mvVmax18當(dāng)前第18頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)膜電位決定可開放的鈉通道的比例19當(dāng)前第19頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)4、動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期0相至3相的時(shí)程合稱為動(dòng)作電位時(shí)程（APD，actionpotentialduration）。

20當(dāng)前第20頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

有效不應(yīng)期（ERP，effectiverefractoryperiod）對(duì)刺激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位膜電位復(fù)極到-50mV～-60mV之前反映心肌興奮性的恢復(fù)時(shí)間，其時(shí)間長(zhǎng)短一般與APD（膜電位恢復(fù)時(shí)間）的長(zhǎng)短變化相應(yīng)。ERP在APD中的比值增大，有助于抑制自律性或終止折返4、動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期21當(dāng)前第21頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)22當(dāng)前第22頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)二、心律失常發(fā)生機(jī)制（一）沖動(dòng)形成異常1.自律性增高（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯2.折返激動(dòng)23當(dāng)前第23頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

自律性增高：自律細(xì)胞4相自動(dòng)除極加快最大舒張電位負(fù)值減小，即電位線上升閾電位負(fù)值增大，即電位線下降24當(dāng)前第24頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)25當(dāng)前第25頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、單純性傳導(dǎo)障礙：包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯，如房室結(jié)傳導(dǎo)或房室束支傳導(dǎo)阻滯。由于房室傳導(dǎo)主要由副交感神經(jīng)控制，因此，一些房室傳導(dǎo)阻滯可采用阿托品糾正。2、折返激動(dòng)(reentry)26當(dāng)前第26頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)折返激動(dòng)一次沖動(dòng)經(jīng)環(huán)形通路返回原處而再次激動(dòng)并繼續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象27當(dāng)前第27頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)促成折返的形成因素①心肌組織在解剖上存在環(huán)形傳導(dǎo)通路②在環(huán)形通路的某一點(diǎn)上形成單向傳導(dǎo)阻滯，使該方向的傳導(dǎo)中止，但在另一個(gè)方向上，沖動(dòng)仍能繼續(xù)傳導(dǎo)③回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，逆行的沖動(dòng)不會(huì)進(jìn)入單向阻滯區(qū)的不應(yīng)期④鄰近心肌組織ERP長(zhǎng)短不一28當(dāng)前第28頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)沖動(dòng)的折返途徑可能限定在非常小的心肌組織區(qū)域，如房室結(jié)或鄰近心肌，也可發(fā)生在包括心房或心室壁的大部分區(qū)域。單個(gè)折返早搏；連續(xù)折返心動(dòng)過速、撲動(dòng)；多個(gè)微型折返顫動(dòng)凡能消除單向傳導(dǎo)阻滯（改善傳導(dǎo)）或使其變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯（加強(qiáng)傳導(dǎo)抑制）以及延長(zhǎng)ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用29當(dāng)前第29頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)折返傳導(dǎo)通路的形成30當(dāng)前第30頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)第二節(jié)

抗心律失常藥物的分類31當(dāng)前第31頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)抗心律失常藥分類Ⅰ類-鈉通道阻滯藥：

ⅠA類：適度阻滯鈉通道，奎尼丁，普魯卡因胺

ⅠB類：輕度阻滯鈉通道，利多卡因，苯妥英鈉

ⅠC類：重度阻滯鈉通道，普羅帕酮Ⅱ類-β腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾Ⅲ類-延長(zhǎng)動(dòng)作電位過程的藥物：碘胺酮Ⅳ類-鈣拮抗劑：維拉帕米32當(dāng)前第32頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)抗心律失常藥的作用機(jī)制1、降低自律性2、減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性4、延長(zhǎng)不應(yīng)期，終止及防止折返的發(fā)生33當(dāng)前第33頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)1、降低自律性抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流；促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位?？岫∫种瓶旆磻?yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流維拉帕米抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流苯妥英鈉促進(jìn)K+外流34當(dāng)前第34頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)2、減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)早后除極：促進(jìn)或加速復(fù)極，減少早后除極的發(fā)生;抑制早后除極的內(nèi)向離子流（Ca2+).遲后除極：鈣拮抗藥和鈉通道阻滯藥，降低細(xì)胞內(nèi)過多Ca2+和減少Na+內(nèi)流，減少遲后除極所致的觸發(fā)活動(dòng)35當(dāng)前第35頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性

增加膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)，取消單向阻滯減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯，終止折返激動(dòng)苯妥英鈉、利多卡因促進(jìn)K+外流增加最大靜息電位0相除極和傳導(dǎo)速率加快消除單向傳導(dǎo)阻滯36當(dāng)前第36頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)苯妥英鈉改善傳導(dǎo)

1ABC37當(dāng)前第37頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)奎尼丁抑制Na+內(nèi)流0相除極和傳導(dǎo)速率減慢單向阻滯變雙向阻滯消除折返2ABC38當(dāng)前第38頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

4延長(zhǎng)不應(yīng)期,終止及防止折返的發(fā)生

延長(zhǎng)APD、ERP，但延長(zhǎng)ERP更為顯著奎尼丁，普魯卡因胺，胺碘酮抑制Na+通道縮短APD、ERP，但縮短APD更為顯著，ERP/APD具有抗心律失常作用利多卡因，苯妥英鈉使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一的藥物也可阻滯折返的發(fā)生39當(dāng)前第39頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)40當(dāng)前第40頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)第三節(jié)

常用抗心律失常藥41當(dāng)前第41頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)作用機(jī)制和作用特點(diǎn)：阻滯快Na+通道，減少Na+內(nèi)流抑制動(dòng)作電位0相的除極速率Vmax，減慢傳導(dǎo)，終止Na通道依賴性折返激動(dòng)阻滯作用的強(qiáng)度：IB<IA<ICI類Na+通道阻滯藥42當(dāng)前第42頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)IA類：適度阻滯鈉通道，抑制Vmax約30%,減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)復(fù)極（廣譜）IB類：輕度阻滯鈉通道，抑制Vmax約10%，略減慢傳導(dǎo)或不變，加速復(fù)極（室速）IC類：重度阻滯鈉通道，抑制Vmax約50%，明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小

（房顫、危及生命的室速）

43當(dāng)前第43頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)44當(dāng)前第44頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)IA類共同作用：1、主要影響快反應(yīng)細(xì)胞2、廣譜抗心律失常作用奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺(舒達(dá)平)I類Na+通道阻滯藥45當(dāng)前第45頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

奎尼丁quinidine最早使用的抗心律失常藥茜草科植物金雞納樹樹皮中分離出的生物堿抗瘧藥奎寧的右旋體金雞納制劑用于治療瘧疾數(shù)百年歷史，1918年時(shí)發(fā)現(xiàn)治瘧過程中，病人兼患的房顫轉(zhuǎn)為竇律增加死亡率，近年少用46當(dāng)前第46頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)【體內(nèi)過程】吸收:口服吸收良好，2小時(shí)達(dá)峰濃度。F為70%~80%分布:血漿蛋白結(jié)合率80%~90%，心肌中藥物濃度可達(dá)血藥濃度的數(shù)十倍。需進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)代謝:在肝中代謝成羥化物，仍有一定活性排泄:20%為原形，經(jīng)腎排泄中毒解救措施：屬弱堿性，酸化尿液可加快原形排泄

奎尼丁quinidine47當(dāng)前第47頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

適度阻斷Na+通道（介于IB、IC類之間）阻斷K+、Ca2+通道阻斷受體、M受體【藥理作用】多受體阻斷作用

奎尼丁quinidine48當(dāng)前第48頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

1、降低自律性抑制Na+

、Ca2+內(nèi)流，降低自律性。治療量對(duì)快反應(yīng)細(xì)胞（浦肯野纖維）的抑制作用較強(qiáng)，抑制異位起搏（治療早搏）對(duì)正常竇房結(jié)影響較弱病竇綜合征時(shí)明顯抑制竇房結(jié)的自律性【藥理作用】49當(dāng)前第49頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)2、延長(zhǎng)不應(yīng)期抑制K+通道，減少3相K+外流，延緩復(fù)極過程，延長(zhǎng)APD和ERP（延長(zhǎng)Q-T間期），消除折返激動(dòng)心肌缺血時(shí)，心肌細(xì)胞膜通透性增高，K+外流增加，浦肯野纖維的ERP縮短或長(zhǎng)短不一，容易引起折返，奎尼丁能延長(zhǎng)ERP，并使之均一化，消除折返【藥理作用】50當(dāng)前第50頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)3、減慢傳導(dǎo)速度（有差異）

減慢快反應(yīng)細(xì)胞、心房?jī)?nèi)、心室內(nèi)傳導(dǎo)（通過減少Na+內(nèi)流，降低0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)，治療室速）加快房室結(jié)傳導(dǎo)（M受體阻斷作用），治療房顫房撲【藥理作用】51當(dāng)前第51頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)4、其他作用：抑制Ca2+內(nèi)流：降低心肌收縮力阻斷α受體：擴(kuò)血管作用阻斷M受體：抗膽堿作用【藥理作用】52當(dāng)前第52頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)廣譜抗心律失常治療房顫、房撲治療室性及室上性心動(dòng)過速治療頻發(fā)性室上性或室性早搏防止電轉(zhuǎn)律后的復(fù)發(fā)【臨床應(yīng)用】53當(dāng)前第53頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)消化道癥狀：用藥早期常見中樞神經(jīng)癥狀（金雞納反應(yīng)）：久用耳鳴、頭痛、視、聽力障礙，與劑量有關(guān)心血管反應(yīng)：低血壓、心動(dòng)過緩、心衰，嚴(yán)重出現(xiàn)奎尼丁暈厥或猝死過敏反應(yīng)：皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血小板減少癥【不良反應(yīng)】54當(dāng)前第54頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)【藥物相互作用】肝藥酶誘導(dǎo)劑（苯妥英鈉、苯巴比妥）可加速奎尼丁的代謝，降低血藥濃度，需增量肝藥酶抑制劑（普萘洛爾、維拉帕米、西咪替?。p慢奎尼丁的代謝，提高血藥濃度，需減量與地高辛合用時(shí)，降低腎清除率，增加血藥濃度，應(yīng)減少地高辛量55當(dāng)前第55頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)奎尼丁昏厥和猝死

是偶見而嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。發(fā)作時(shí)患者意識(shí)喪失，四肢抽搐，呼吸停止，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，甚至心室顫動(dòng)而死。這是過量時(shí)心室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)障礙及Q-Tc過度延長(zhǎng)所致。56當(dāng)前第56頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)奎尼丁暈厥的處理1、立即行心肺復(fù)蘇：人工呼吸、胸外心臟按摩、電除顫等（也可用利多卡因或苯妥英鈉）2、靜滴異丙腎或注射阿托品：使心率>110次/分3、補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉→提高PH57當(dāng)前第57頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)普魯卡因胺procainamide【藥理作用】【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】1）對(duì)心臟作用與奎尼丁相似但較弱；2）僅有微弱的抗膽堿和α受體阻斷作用。廣譜，與奎尼丁相同，長(zhǎng)期口服不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。靜脈注射可搶救利多卡因無效的室性心律失常。同奎尼丁，久用可出現(xiàn)自身免疫性紅斑狼瘡樣綜合征58當(dāng)前第58頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)IB類輕度阻斷Na+通道，促進(jìn)K+外流選擇作用于希浦纖維和心室?。河糜谑倚孕穆墒С＃ㄕV）利多卡因苯妥英鈉美西律（慢心律、脈律定）妥卡尼59當(dāng)前第59頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

局麻藥，1963年開始用于治療心律失常，成為室性心律失常的最有價(jià)值的一線藥物?！倔w內(nèi)過程】口服吸收良好，首關(guān)消除明顯，僅3%進(jìn)入血液循環(huán)，口服易致惡心嘔吐，常靜脈給藥在肝中代謝僅10%以原形經(jīng)腎排泄利多卡因lidocaine60當(dāng)前第60頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)【藥理作用】

1、降低自律性：選擇性作用于心室內(nèi)浦肯野纖維，消除異位節(jié)律點(diǎn)2、縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP：降低興奮性，有利于消除折返3、改善傳導(dǎo)/減慢傳導(dǎo)：利多卡因lidocaine61當(dāng)前第61頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)藥理作用治療量對(duì)正常心肌傳導(dǎo)速度無影響高濃度減慢傳導(dǎo)病理狀態(tài)：缺血心肌：減少0相Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)，變單向?yàn)殡p向阻滯，取消折返低血鉀和心臟擴(kuò)張時(shí)：促進(jìn)3相K+外流，增大最大舒張電位，使0相除極速率、幅度增大，加快傳導(dǎo)，有利于消除折返62當(dāng)前第62頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)【臨床應(yīng)用】窄譜，室性心律失常急癥搶救心梗引起的室早、室速、室顫（首選藥）【不良反應(yīng)】毒性較小中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、頭暈等心臟毒性：竇性過緩、房室阻滯等。利多卡因lidocaine63當(dāng)前第63頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)

1.心功能不全者，利多卡因負(fù)荷量降低，靜滴速度應(yīng)有所減慢2.心梗病人體內(nèi)α1-酸性糖蛋白增加，利多卡因與其結(jié)合而降低游離藥物濃度。對(duì)利多卡因耐受。64當(dāng)前第64頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)苯妥英鈉phenytoinsodium

【藥理作用】與利多卡因相似與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒時(shí)的遲后除極及觸發(fā)活動(dòng)【臨床應(yīng)用】室性心律失常（不如利多卡因）強(qiáng)心苷中毒所致心律失常首選藥65當(dāng)前第65頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)IC類1.主要影響心房肌、心室肌、希-浦纖維2.明顯阻滯Ｎa+通道：↓傳導(dǎo)↓自律性3.抑制K+外流→↑APD、ERP缺點(diǎn)：明顯致心律失常作用，增高病死率氟卡尼、恩卡尼僅用于危機(jī)生命的頑固性室性心律失常，不宜用于其他心律失常66當(dāng)前第66頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)普羅帕酮（丙胺苯丙酮，心律平）【藥理作用】明顯阻滯鈉通道，減慢傳導(dǎo)、降低自律性抑制K+通道，延長(zhǎng)APD、ERP，減慢傳導(dǎo)的程度超過延長(zhǎng)ERP的程度，易引起折返,致心律失常阻斷β受體（化學(xué)結(jié)構(gòu)與普萘洛爾相似）阻斷Ca2+通道可致哮喘，心動(dòng)過緩和負(fù)性肌力作用67當(dāng)前第67頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)【體內(nèi)過程】初始口服給藥時(shí)，首過效應(yīng)明顯，F(xiàn)低長(zhǎng)期給藥后首過效應(yīng)減弱，F(xiàn)可達(dá)100%血漿蛋白結(jié)合率>90%在肝臟代謝腎臟排泄68當(dāng)前第68頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)廣譜，室上和室性心律失常不宜與其他抗心律失常藥合用，避免心臟抑制【不良反應(yīng)】消化道：惡心、嘔吐、味覺改變心血管：竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰【臨床應(yīng)用】69當(dāng)前第69頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)

明顯抑制Na+通道，抑制K+、Ca2+通道1）降低自律性2）減慢傳導(dǎo)速度3）延長(zhǎng)ERP、APD用于室上性和室性心律失常（其他抗心律失常藥無效）不良反應(yīng)嚴(yán)重，致死性的心律失常（強(qiáng)抑制K+通道）氟卡尼flecainide70當(dāng)前第70頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)Ⅱ類藥β-腎上腺素受體阻斷藥當(dāng)交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增多，激動(dòng)心臟β受體，增強(qiáng)起搏電流和Ca2+電流導(dǎo)致心肌自律性增高促進(jìn)K+外流，增大舒張電位，使膜反應(yīng)性增強(qiáng)，使傳導(dǎo)速度加快，縮短ERP，故易引起快速性心律失常71當(dāng)前第71頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)普萘洛爾Propranolol具旋光性，左旋體既有受體阻斷作用也有膜穩(wěn)定作用，右旋體僅有膜穩(wěn)定作用藥用品為消旋體自1964年用于臨床，至今仍廣泛應(yīng)用發(fā)明者JamesBlack于1988年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)72當(dāng)前第72頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)【藥理作用】1.降低自律性竇房結(jié)、心房及浦肯野纖維運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)作用明顯2.高濃度減慢傳導(dǎo)速度（膜穩(wěn)定作用）3.明顯延長(zhǎng)房室結(jié)ERP普萘洛爾Propranolol73當(dāng)前第73頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)1、室上性心律失常：竇速、房顫、房撲和陣發(fā)性室上速2、對(duì)與交感神經(jīng)興奮（運(yùn)動(dòng)、焦慮、甲亢、情緒激動(dòng)等）有關(guān)的各種心律失常效果好3、對(duì)甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤誘發(fā)的室性心律失常有效【臨床應(yīng)用】74當(dāng)前第74頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)【不良反應(yīng)】竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰禁用病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘和慢性肺部疾病慎用糖尿病75當(dāng)前第75頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)美托洛爾選擇性β1受體阻斷藥，無內(nèi)在擬交感活性。比普乃洛爾的作用弱。不良反應(yīng)較輕。阿替洛爾長(zhǎng)效β1受體阻斷藥，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，對(duì)希－浦系統(tǒng)也有抑制作用。用于室上性和室性心律失常，可用于糖尿病和哮喘患者，但劑量勿過大。76當(dāng)前第76頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)艾司洛爾短效β1受體阻斷藥，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性和傳導(dǎo)性。用于室上性心律失常。靜注后數(shù)秒顯效，t1/2：9min不良反應(yīng)：低血壓和輕度抑制心肌77當(dāng)前第77頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)Ⅲ類藥：延長(zhǎng)APD的藥物

屬廣譜抗心律失常藥選擇性延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦肯野纖維的APD和ERP，有利于消除折返延長(zhǎng)APD的機(jī)制：阻斷K+通道較少影響傳導(dǎo)速度胺碘酮、索他洛爾、多非利特78當(dāng)前第78頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)79當(dāng)前第79頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)口服、靜脈注射給藥均可?？诜詹疃?，F(xiàn)約40%血漿蛋白結(jié)合率95%肝內(nèi)代謝，半衰期長(zhǎng)膽汁腸道排泄。僅1%腎排多通道阻滯劑，阻滯ⅠKr、ⅠKs、ⅠKur、背景鉀流(ⅠKl)、ⅠNa、ⅠCa-L不良反應(yīng)較多，可能與其分子中含有碘有關(guān)胺碘酮amiodarone80當(dāng)前第80頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)【藥理作用】1、降低自律性：竇房結(jié)和浦肯野纖維；阻斷鈉、鈣通道和β受體阻斷作用2、減慢傳導(dǎo)速度：浦肯野纖維和房室結(jié)；阻斷鈉、鈣通道3、延長(zhǎng)APD和ERP：阻斷K+通道4、擴(kuò)張血管平滑?。鹤钄唳痢ⅵ率荏w胺碘酮amiodarone81當(dāng)前第81頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)【不良反應(yīng)】1、心臟毒性：心臟毒性較小竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、伴Q-T間期延長(zhǎng)的室速、靜脈注射致低血壓宜停藥，糾正電解質(zhì)紊亂，升壓藥，碳酸氫鈉or乳酸鈉（對(duì)抗停搏后出現(xiàn)的酸中毒）胺碘酮amiodarone82當(dāng)前第82頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)2、心臟外不良反應(yīng)：肝功能異常：藥物性肝炎或脂肪浸潤(rùn)，轉(zhuǎn)氨酶高眼角膜微粒沉淀：不影響視力，停藥可消退神經(jīng)系統(tǒng)：共濟(jì)失調(diào)、震顫，減量或停藥后消退皮膚：光敏性皮膚，與劑量療程有關(guān)，皮膚藍(lán)色變，停藥后消退甲狀腺：甲亢或甲減，停藥消退，少數(shù)需治療肺臟：長(zhǎng)期大量服藥，間質(zhì)性肺炎或肺泡纖維性肺炎。需停藥糖皮質(zhì)激素治療。【不良反應(yīng)】83當(dāng)前第83頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)索他洛爾sotalol作用機(jī)制：非選擇性β受體阻斷藥，可減慢房室傳導(dǎo)；同時(shí)選擇性阻斷Ikr，明顯延長(zhǎng)APD和ERP不良反應(yīng)較少。過量會(huì)延長(zhǎng)Q-T間期禁用于低血鉀、腎功能減低，遺傳性長(zhǎng)QT綜合癥84當(dāng)前第84頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)溴芐銨Bretylium作用機(jī)制：延長(zhǎng)心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，對(duì)自律性和傳導(dǎo)無影響臨床應(yīng)用：靜推，治療室顫和預(yù)防再發(fā)作。不良反應(yīng)長(zhǎng)期使用耗竭NA發(fā)生低血壓85當(dāng)前第85頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)多非利特新近開發(fā)的特異性鉀通道（IKr）阻滯藥延長(zhǎng)APD的作用具有反向使用依賴性，易誘發(fā)Tdp長(zhǎng)期口服可維持房顫復(fù)律后的竇性心律主要以原形經(jīng)腎臟排泄86當(dāng)前第86頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)Ⅳ類藥鈣拮抗藥阻滯L-型鈣通道，防止鈣內(nèi)流并防止細(xì)胞鈣超載而發(fā)揮作用電生理效應(yīng)：抑制慢反應(yīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位、減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度代表藥：維拉帕米87當(dāng)前第87頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)88當(dāng)前第88頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)維拉帕米

（異搏定，戊脈安）【藥理作用】1.降低自律性：竇房結(jié)和房室結(jié)。2.減慢傳導(dǎo)速度：房室結(jié)3.延長(zhǎng)不應(yīng)期：房室結(jié)ERP延長(zhǎng)，終止折返性房顫和房顫所致室速4.其他：α受體阻斷作用，擴(kuò)張冠狀血管和外周血管89當(dāng)前第89頁\共有99頁\編于星期四\12點(diǎn)1.口服用于減慢房顫和房撲的心室率，減慢竇速2.靜注用于終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(首選）【臨床應(yīng)用】維拉帕米90當(dāng)前第90頁\共有99頁\編于