糖尿病(優(yōu)質(zhì)課件)

（二）藥物對(duì)糖耐量的影響：抑制胰島素釋放或拮抗胰島素作用導(dǎo)致IGT，血糖升高，尿糖陽(yáng)性。（雙克塞、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、消炎痛、三環(huán)類抗抑郁藥等）（三）繼發(fā)性DM：1.內(nèi)分泌疾?。海?）肢端肥大癥：（2）皮質(zhì)醇增多癥：（3）嗜鉻細(xì)胞瘤：

2．類固醇DM：1型2型起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正?；蛳莩鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y群典型不典型，或無(wú)癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥心血管較少>70%,主要死因腎病0%～45%，主要死因5%～10%

腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別[治療]一、目的：（一）控制高血糖，糾正代謝紊亂:（二）盡可能使體重維持于接近標(biāo)準(zhǔn)體重水平，保證兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育及孕婦的正常妊娠過(guò)程，保持正常的勞動(dòng)力與健康狀況。（三）防止或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，降低病死率，延長(zhǎng)壽命。（四）提高患者的生活質(zhì)量二、原則（一）早期治療：（二）長(zhǎng)期治療：（三）綜合治療：（四）個(gè)體化：三、糖尿病控制達(dá)標(biāo)的化驗(yàn)指標(biāo)糖尿病控制目標(biāo)（亞洲、太平洋地區(qū)2型糖尿病控制組，2002年第3版）

理想尚可差血漿葡萄糖mmol/lFBG4.4-6.1≤7.0＞7.02hBG4.4-8.0≤10.0＞10.0GHA1C%＜6.56.5-7.5＞7.5

血壓mmHg＜130/80＞130/80-160/90＞160/90BMIkg/m2男＜25男＜27男≥27

女＜24女＜26女≥26總膽固醇mmol/l＜4.5≥4.5≥6.0HDL-Cmmol/l＞1.11.1-0.9＜0.9甘油三酯mmol/l＜1.5＜2.2≥2.2LDL-Cmmol/l＜3.0*（2.5）2.5-4.4＞4.0

TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose(mmol/l)Fasting4.4-6.1≤7.0>7.0Postprandial4.4–8.0≤10>10HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5Totalcholesterol(mmol/l)<4.5≥4.5≥6.0HDLcholesterol(mmol/l)>1.11.1-0.9<0.9Fastingtriglycerides(mmol/l)<1.5<2.2>2.2Bloodpressure(mmHg)<130/80<140/90≥140/90四、具體措施：（一）DM宣教及心理治療：（二）飲食治療；（三）體育鍛煉：（四）自我監(jiān)測(cè)血糖（五）口服降糖藥及胰島素治療（一）DM宣教及心理治療：

1.DM宣教是重要的基本治療措施之一，是其他治療成敗的關(guān)鍵對(duì)象包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)

目前不能根治，治療需持之以恒,讓患者了解DM的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求,握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求,知道使用降糖藥物的注意事項(xiàng),學(xué)會(huì)注射技術(shù)

2.心理治療（二）飲食治療；1.目的：（1）對(duì)1型DM：合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖和防止低血糖。（2）對(duì)2型DM：肥胖者有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓以及減少降糖藥劑量，甚至單純飲食治療則可控制血糖。2.具體飲食計(jì)算(1)制訂總熱量

熱能

合理控制總熱能是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療首要原則

熱能供給以維持理想體重為宜肥胖者減輕體重消瘦者增加體重

理想體重(kg)=身高(cm)-105

休息時(shí)25～30kcal/kg/日輕體力勞動(dòng)30～35kcal/kg/日中度體力勞動(dòng)35～40kcal/kg/日重體力勞動(dòng)40kcal/kg/日以上總熱能=理想體重×勞動(dòng)強(qiáng)度供給熱能（2）三大營(yíng)養(yǎng)物所占總熱量比例適當(dāng)：碳水化合物50%-60%

蛋白質(zhì)15%（0.8-1.2/日/kg）脂肪30%（有DN者但腎功正常者＜0.8，腎共不全者＜0.6）（3）食物種類原則上與正常人相同，除少食蔗糖及甜食外，無(wú)特殊禁忌。蛋白質(zhì)來(lái)源至少有1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白，以保證必需氨基酸的供給。脂肪中飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例應(yīng)為1﹕1﹕1，膽固醇＜300mg/日。纖維素含量不少于40g/日。（4）合理的分配：將熱量換算為食物重量。按每日三餐或四餐分配（1/5、2/5、2/5，1/3、1/3、1/3，1/7、2/7、2/7、2/7）（三）體育鍛煉：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重，增加胰島素的敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，降低血糖。根據(jù)年齡，性別，體重，病情，以及并發(fā)癥的情況，選擇合適，規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)。1.原則：有規(guī)律，合適運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。2.適應(yīng)癥：（1）用飲食或同時(shí)口服藥的肥胖2型DM。（2）用胰島素治療病情穩(wěn)定的1型DM。（宜在餐前腹壁皮下注射胰島素進(jìn)餐后進(jìn)行，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)）（3）FBG＜13.9mmol/l以下者。3.不適應(yīng)癥：（1）嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，體位性低血壓者。（2）病情不穩(wěn)定，（3）合并急慢性感染，發(fā)熱，活動(dòng)性結(jié)核，有酮癥或易發(fā)生低血糖者。（4）妊娠DM。（四）自我血糖監(jiān)測(cè)：SMBG動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)2-3月復(fù)查GHbA1c，或3周復(fù)查FA1-2年全面復(fù)查血脂、心、肝、腎、神經(jīng)功能和眼底情況（五）口服藥物治療促胰島素分泌劑

1磺脲類

2非磺脲類雙胍類AGI胰島素增敏劑各類口服降糖藥的作用部位↑諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑（一）促胰島素分泌劑

1、磺脲類：（Sus）（1）作用機(jī)理：

a.主要降糖機(jī)理：作用于胰島β細(xì)胞表面的受體KATP（ATP敏感型鉀通道）促進(jìn)胰島素釋放(前提是30%以上β細(xì)胞具有分泌功能)b.胰外降糖機(jī)理:改善胰島素受體和(或)受體后缺陷,增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性,從而促進(jìn)肌肉,脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和利用.抑制肝糖異生,減少肝糖輸出.

（2）適應(yīng)癥：a.單純飲食治療和運(yùn)動(dòng)療法效果不滿意的2型DM，特別是不肥胖者。

b.如已應(yīng)用胰島素治療，其每日量在20-30U以下者。

c.對(duì)胰島素抗藥性或不敏感,胰島素每日用量超過(guò)30U者,亦可試加用磺脲類（3）不適應(yīng)癥

a.1型DM。

b.單純飲食治療已能滿意控制的輕型病例。

c.有酮癥酸中毒，高滲性昏迷或乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥的患者。

d.較重的慢性并發(fā)癥或合并嚴(yán)重感染者。

e.擬進(jìn)行大手術(shù)的患者及孕婦。

f.對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏，肝腎功障礙，白細(xì)胞減少者。（4）制劑、劑量與用法常用磺脲類降糖藥劑量和作用時(shí)間

藥名片劑量每日劑量范圍每日服腎排泄作用時(shí)間（h）（mg)(mg/d）藥次數(shù)（%）

第甲苯磺丁脲500500～30002～36～12一D860代氯磺丙脲250100～500160第優(yōu)降糖2.51.25～201～25016～24(Glibenclamde)

達(dá)美康8040～2401～28912～24(Gliclazide)二美吡達(dá)52.5～301～28012～24(Glipizde)

格列波脲2512.5～1001～27012～24

（Glibonide）糖適平3030～1801～25代（Gliquidone)

格列美脲11～816010～20

(5)副作用和毒性a.低血糖反應(yīng):多見于優(yōu)降糖,與劑量過(guò)大,飲食不配合或使用長(zhǎng)效制劑或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)磺脲類降糖作用的藥物有關(guān).

（增強(qiáng)療效的藥物:水楊酸制劑,磺胺藥,保泰松,氯酶素,胍乙定,利血平,β-腎上腺素能拮抗劑等.

降低療效藥物:噻嗪類利尿藥,呋塞米,利尿酸,糖皮質(zhì)激素等）

b.皮膚過(guò)敏,胃腸道反應(yīng),肝損,骨髓抑制:較少見,但一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥,并予相應(yīng)治療.2.非磺脲類

作用機(jī)理：作用在胰島B細(xì)胞膜上的KATP，但結(jié)合位點(diǎn)與SUS不同，降糖作用快而短，故主要用于控制餐后血糖,餐前或進(jìn)餐時(shí)口服，用藥較靈活。常用劑型：（1）瑞格列奈：苯甲酸衍生物（2）那格列奈：D-苯氨酸衍生物去極化Ca++K+K+關(guān)閉

ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)

瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)磺脲類降糖藥物Fuhlendorff,Diabetes1998;47（二）雙胍類:(1)作用機(jī)理:.主要作用:促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖攝取和利用,增加肌糖原及脂肪合成,加速無(wú)氧糖酵解.降低肝糖產(chǎn)生及輸出..抑制或延緩葡萄糖在腸道的吸收,但葡萄糖總吸收量不減少..促進(jìn)各類細(xì)胞葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)因子(Glut4,Glut1)的位移.提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力。降低脂肪酸氧化率，改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗（2)適應(yīng)癥體胖的2型DM:第一線用藥，可降低體重單用磺脲類或雙胍類有一定效,但又未達(dá)良好控制者:可聯(lián)合應(yīng)用.1型DM使用胰島素時(shí)血糖波動(dòng)較大者;

(3)不適應(yīng)癥.肝腎功障礙或心衰,肺功能不良,休克等易致低氧血癥并發(fā)癥者:誘發(fā)乳酸性酸中毒..消化道反應(yīng)劇烈不能耐受者或原有慢性消化道疾病者.孕婦、乳母、兒童不宜，除非明確肥胖T2DM(4)制劑、劑量與用法二甲雙胍（500-1500mg/日，Bid或tid，最大不超過(guò)2g/日）和苯乙雙胍（少用）(5)副作用與毒性.胃腸反應(yīng):較常見，進(jìn)餐中或飯后服藥或從小劑量開始可減輕。.乳酸性酸中毒:.皮疹:（三）α-葡萄糖苷酶抑制劑:（1）作用機(jī)理:.主要作用:在小腸中抑制各種α-葡萄糖苷酶的活性(如麥芽糖酶,葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶等),使淀粉,麥芽糖,蔗糖分解為葡萄糖速度↓→葡萄糖吸收速度↓→餐后血糖↓,數(shù)天后空腹血糖↓..其他作用:使甘油三脂水平降低和減肥作用.α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---

小腸腔糖消化糖輸送

刷狀緣小腸壁麥芽糖酶麥芽糖△▲

α

淀粉酶異麥芽糖酶主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)淀粉麥芽三糖葡萄糖△△▲糊精酶

α糊精△▲

主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖蔗糖酶蔗糖△▲被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)果糖△阿卡波糖▲伏格列波糖的作用部位（2）適應(yīng)癥:.輕中度2型DM,特別是肥胖者或以餐后血糖升高為主的2型DM第一線用藥.血糖較高,單用本藥控制不理想,可聯(lián)合磺脲類或雙胍類,反之亦然..對(duì)1型DM可與胰島素聯(lián)合使用,可減少胰島素的用量,同時(shí)避免血糖大幅度波動(dòng).（3）不適應(yīng)癥胃腸功能障礙者。孕婦、哺乳期婦女及18歲以下兒童（4）用法及副作用:拜糖平（抑制α–淀粉酶）與第一口飯同時(shí)嚼服,如飲食中淀粉類比例很低,而單糖或啤酒比例很高,則療效不佳.伏格列波糖（抑制麥芽糖酶和蔗糖酶）對(duì)肝腎功無(wú)損害.但肝腎功能不全者仍應(yīng)慎用腸脹氣,肛門排氣增多,噯氣,腹瀉,大都不需停藥,在繼續(xù)使用后消失,個(gè)別病人在減量后消失.單用不引起低血糖，但與SUs或胰島素合用可發(fā)生，需用葡萄糖搶救，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無(wú)效。（四）胰島素增敏劑:(噻唑烷二酮衍生物,TZD)（1）機(jī)理:結(jié)合和活化過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ），誘導(dǎo)脂肪生成酶和與糖代謝調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白的表達(dá)，促進(jìn)脂肪細(xì)胞和其他細(xì)胞的分化，并提高靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗（2）降糖特點(diǎn):1.不刺激胰島素分泌,且能明顯降低空腹及餐后胰島素與前胰島素水平.2.不增加體重.3.明顯降低TG,VLDL-C,LDL-C及輕度升高HDL-C.4.輕度降壓.5.抗氧化,過(guò)氧化及動(dòng)脈粥樣硬化.6.明顯減輕胰島素抵抗.7.無(wú)低血糖反應(yīng).8.無(wú)繼發(fā)性失效,但25%2型DM有原發(fā)性失效.9.需內(nèi)源胰島素作為發(fā)揮作用的基礎(chǔ),故對(duì)1型DM無(wú)效.（3）用法及不良反應(yīng)用于T2DM（單用或聯(lián)合其他口服藥），不宜用于治療T1DM，孕婦，哺乳期婦女和兒童羅格列酮：4－8mgqd-bid吡格列酮：15－30mgqd不良反應(yīng)：水腫，有心衰傾向或肝病者不用或慎用。（六）胰島素治療1、適應(yīng)癥(1)1型DM:(2)DM伴急慢性并發(fā)癥,合并癥者:

酮癥酸中毒,高滲性昏迷,乳酸性酸中毒.

有重癥感染,消耗性疾病,視網(wǎng)膜病,腎病變,神經(jīng)病變,急性心梗,腦血管意外需外科手術(shù)的圍手術(shù)期.

妊娠和分娩

(3)2型DM經(jīng)飲食,口服藥治療無(wú)效者(原發(fā)和繼發(fā))(4)全胰腺切除后繼發(fā)性DM.2、種類與作用特點(diǎn)：各種胰島素制劑的特點(diǎn)

作用類別制劑皮下注射作用時(shí)間(h)

開始高峰持續(xù)短（速）效普通胰島素（regularinsulin）0.52-46-8中效

低精蛋白鋅胰島素(NPH)1-36-1218-26

慢胰島素鋅混懸液(lenteinsulin)長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素注射液(PZI)3-814-2428-36

特慢胰島素鋅混懸液(ultralenteinsulin)

,胰島素類似物：超賴脯胰島素：B鏈28、29位脯賴換位，15分鐘短起效30－60分鐘達(dá)高峰，持續(xù)4－5小時(shí)效門冬胰島素：B鏈28位脯換為門冬，10－20分鐘起效40分鐘達(dá)高峰，持續(xù)4－5小時(shí)超甘精胰島素：A鏈21位門冬換為甘氨酸，B鏈C長(zhǎng)末端加兩分子精氨酸，使等電位改變，皮下吸收緩慢，持續(xù)24小時(shí)效Detemir:去掉B鏈30位氨基酸，29位賴上接一游離脂肪酸側(cè)鏈，與血漿白蛋白結(jié)合而延長(zhǎng)胰島素吸入：經(jīng)肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收，有干粉狀和可溶性液態(tài)常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織3、選用原則和應(yīng)用注意事項(xiàng):(1).對(duì)1型DM多用普通胰島素強(qiáng)化治療(每天3次以上注射).（糖尿病蜜月期不超過(guò)1-2年）(2).對(duì)2型DM多用預(yù)混胰島素或中效胰島素常規(guī)治療(每天2次).(3).凡用中長(zhǎng)效胰島素治療病人,一旦發(fā)生應(yīng)激或手術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)改為短效胰島素.（術(shù)前3天、術(shù)中及術(shù)后早期）(4).皮下注射胰島素必須經(jīng)常更換部位,避免發(fā)生皮下硬結(jié)或脂肪萎縮而影響吸收(最好吸收部位依次為:腹壁>上臂>大腿>臀部).

(5).強(qiáng)化胰島素治療有時(shí)早晨空腹血糖仍較高可能原因有以下3點(diǎn):a.夜間胰島素不足.b.黎明現(xiàn)象。c.Somogyi現(xiàn)象.(6).強(qiáng)化胰島素治療也可用持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII).4、胰島素的抗藥性和副作用:

（1）胰島素的抗藥性:

無(wú)應(yīng)激及拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素量超過(guò)100或200U與胰島素的抗體（IgG）產(chǎn)生有關(guān)胰島素的副作用:1.低血糖2.過(guò)敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生（2）胰島素的過(guò)敏反應(yīng):

原因:胰島素成分不純有關(guān),IgE引起.

發(fā)生率:較低.表現(xiàn):局部反應(yīng)(較常見),注射部位瘙癢,繼而出現(xiàn)尋麻疹樣皮疹.全身反應(yīng)(較少見),全身性尋麻疹,可伴嘔吐,腹瀉等胃腸癥狀.嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(罕見),血清病,過(guò)敏性休克.處理:改用人胰島素,使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素,以及脫敏療法.對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏應(yīng)需停藥或中斷胰島素治療.（3）低血糖反應(yīng):

（系胰島素主要副作用）

表現(xiàn)：早期,交感-腎上腺系統(tǒng)反應(yīng)所致的心悸,冷汗,臉色蒼白,脈搏加快等,常有饑餓感,軟弱無(wú)力,

手抖,持續(xù)時(shí)間久者(晚期),中樞神經(jīng)系受損表現(xiàn),

煩躁不安,精神失常,驚厥,昏迷等,嚴(yán)重可死亡.處理：著重預(yù)防,使病人隨時(shí)警惕發(fā)生的可能性,身邊常備一些糖果或糕點(diǎn)之類的食品,如有先兆可即刻進(jìn)食.發(fā)生后:輕者口服糖水,重者50%GS40-60mliv或胰高糖素1mgiv,嚴(yán)重者繼50%GS后予10%GSivgtt.（4）胰島素水腫及視力模糊:

（5）脂肪營(yíng)養(yǎng)不良：

（少見的局部副作用）

表現(xiàn):在注射部位呈皮下脂肪萎縮或增生,

停止在該部位注射后可緩解自然恢復(fù)防治:應(yīng)經(jīng)常更換注射部位或使用高純度或人胰島素.胰腺移植和胰島細(xì)胞移植糖尿病合并妊娠治療胰島素治療產(chǎn)前用量大，產(chǎn)后用量減少產(chǎn)后新生兒低血糖的預(yù)防糖尿病的預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防

糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis，DKA)

概述是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一；可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)；是內(nèi)科重要急癥之一；要求迅速、合理的治療；［誘因］：1.飲食失調(diào)：厭食，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重脫水。2.胰島素劑量不足或突然中斷治療：3.急性感染：三腔道（呼吸，膽道，泌尿道），全身敗血癥等。4.應(yīng)激狀態(tài)：外傷,手術(shù)，分娩，精神刺激，心梗，腦血管意外，水電解質(zhì)紊亂等。5.無(wú)誘因：部分1型DM由于血中胰島素水平極度低下,即使無(wú)明顯誘因也可發(fā)生酮癥［病理生理］一、酮癥酸中毒脂肪動(dòng)員和分解↑→血FAA↑→肝中β氧化→乙酰乙酸↑蛋白質(zhì)分解加速→生酮氨基酸↑由于三羧酸循環(huán)受阻使乙酰輔酶A生成大量乙酰乙酸。乙酰輔酶A在肝臟線粒體內(nèi)還原生成β-羥丁酸或脫羧形成丙酮。

乙酰乙酸及β-羥丁酸為強(qiáng)酸性物質(zhì)，若超過(guò)機(jī)體調(diào)節(jié)與代償能力則引起酸中毒。

二、嚴(yán)重失水（一）高糖的滲透性利尿，高酮滲透性利尿以及酮癥酸式呼吸肺帶走大量水分。（二）蛋白及脂肪分解加速：使大量有機(jī)酸排除，加重水分丟失。（三）厭食，惡心，嘔吐：使腸道水分?jǐn)z入減少。三、電解質(zhì)平衡紊亂（一）滲透性利尿同時(shí)使Na+，K+，Cl-，HCO3-丟失。（二）酸中毒時(shí)K+從細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與H+競(jìng)爭(zhēng)排除：失K+明顯。（但早期由于失水甚于失鹽及血濃縮，酸中毒使治療前血K+濃度可正常或偏高，而隨治療進(jìn)程：補(bǔ)液，使用胰島素，糾酸后可發(fā)生嚴(yán)重低K+血癥。）四、攜帶氧系統(tǒng)失常：

（一）直接作用：酸中毒→Hb與氧親和力↓→氧力曲線右移，以利向組織供氧。（二）間接作用：酸中毒→2,3DPG合成↓→Hb與氧親和力↑→氧力曲線左移，不利于組織供氧。通常直接作用大于間接作用，但間接作用較慢而持久，故在治療中糾酸后（太快）易發(fā)生加重缺氧。五、

周圍循環(huán)衰竭和腎功衰：

失水酸中毒微循環(huán)障礙→低血容量休克→BP↓→腎灌流↓→少尿→尿閉→腎功衰六、中樞神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重失水，循環(huán)障礙，滲透壓升高，腦細(xì)胞缺氧等導(dǎo)致不同程度的意識(shí)障礙，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，昏迷，腦水腫[臨床表現(xiàn)]

一、早期：除誘發(fā)癥狀外，DM三多一少癥狀加重或首次出現(xiàn)。

二、惡化階段：（酸中毒失代償）（一）消化道癥狀：納差，惡心，嘔吐，腹瀉或腹痛（易誤診為急腹癥）（二）呼吸改變1.

早期頻率加快2.PH值↓<7.2，呼吸深快大（Kussmaul）3.PH值↓<7.0，抑制呼吸，呼吸減弱4.丙酮從肺排除產(chǎn)生酮味（爛蘋果味）可持續(xù)2-3天（因丙酮在體內(nèi)可持續(xù)48h才代謝完）5.唇呈櫻桃紅，面頰潮紅（酸中毒）6．當(dāng)血PH已糾正正常，但酸式呼吸仍可存在幾小時(shí)至幾天（因腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒不易糾正）。（三）嚴(yán)重脫水：1．

皮膚干燥少?gòu)椥?，眼球下陷，舌質(zhì)干燥，有縱行裂紋（脫水5%）2．周圍循環(huán)衰竭：脈細(xì)速，BP↓，四肢厥冷（低體溫或與感染不相稱的正常體溫）心音低鈍，若有電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)明顯心律不齊，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功衰（脫水15%）（四）神經(jīng)系統(tǒng)：1.

早期：頭昏，頭痛，煩躁，嗜睡。2．晚期：各種反射遲鈍甚至消失，以致昏迷，瞳孔常對(duì)稱性擴(kuò)大，眼球可呈無(wú)目的地轉(zhuǎn)動(dòng)。（五）劇烈腹痛：少數(shù)病人可酷似急腹癥，易誤診（可能與脫水和低鉀有關(guān)）（六）部分病人以DKA為首發(fā)表現(xiàn)。[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、尿（一）尿糖++++（二）尿酮++++（當(dāng)腎功不全或腎糖閾↑時(shí)尿糖尿酮可減少）（三）可有蛋白尿和管型尿，部分患者可有腎盂腎炎或腎乳頭壞死的典型改變。二、血

（一）血糖：16.7-33.3mmol/l（二）血酮：>4.8mmol/l（50mg/dl）（三）血電解質(zhì)：

1.血鉀：（1）在未治前：正?；蛏撸ㄑ獫饪s與酸中毒）（2）治療后：降低（補(bǔ)液，糾酸與胰島素治療）

2.血鈉，血氯降低。（四）血?dú)夥治觯?．

PH<7.35，嚴(yán)重者<7.12．CO2-CP<13.5-18mmol/l，嚴(yán)重者

<9.0mmol/l3．PCO2↓4．BE>-2.3mmol/l5．陰離子間歇↑=（Na++K+）-（HCO3-+Cl-）>16mmol/l(五)腎功:因腎前性少尿可致BUN,Cr↑(六)血淀粉酶:40-75%↑,治療后2-6天內(nèi)↓(七)血滲透壓:輕度↑=2(Na++K+)+G+BUN(280-310mosm/Kg·H2O)(八)血常規(guī):WBC↑(因濃縮,即使無(wú)并發(fā)感染)15-30×109/L,N↑,RBC壓積↑(九)血脂:常升高,FFA最先升高,繼之

TG↑,TC↑.［診斷與鑒別診斷］:一、診斷

(一)對(duì)已知DM病史者:有誘因+臨床三大特征(明顯脫水,酸中毒,意識(shí)障礙)+血糖↑+尿酮（+）但酮癥早期，尚無(wú)酸中毒，酮癥輕，無(wú)意識(shí)障礙，脫水也輕微，臨床易于疏忽，遇以下情況應(yīng)檢查排除：

1.最近有感染等誘因。

2.1型DM對(duì)胰島素雖然敏感,但病情不易控制穩(wěn)定,一旦發(fā)生食欲下降,乏力加重,煩渴多飲明顯,并出現(xiàn)惡心、嘔吐者.3.血糖控制差或有慢性合并癥(如肺結(jié)核,肝腎疾病)或動(dòng)脈硬化而呈精神萎靡,具有惡病質(zhì)的表現(xiàn)者.4.出現(xiàn)原因不明腹痛者.(二)繼往無(wú)明確DM病史者:

易于誤診,應(yīng)警惕.如具以上三大特征之一,或發(fā)生休克時(shí)尿量仍多,應(yīng)查血糖,尿酮.(三)對(duì)昏迷待診者：應(yīng)常規(guī)查血糖、尿酮.二、鑒別診斷:

（一）與引起昏迷的其他疾病鑒別

酮癥酸中毒低血糖昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒1.病史多發(fā)生于青少年,較多有DM病史,常有感染,胰島素治療中斷等病史有DM病史,有注射胰島素,口服降糖藥,進(jìn)食過(guò)少,體力活動(dòng)過(guò)度等病史多發(fā)生于老年人,常無(wú)DM病史,常有感染,嘔吐,腹瀉等病史常用肝,腎功能不全,低血容量休克,心衰,飲酒,服苯乙福明等病史2.起病及癥狀慢(2-4天),有厭食,惡心,嘔吐,口渴,多尿,昏睡等急(以小時(shí)計(jì)),有饑餓感,多汗,心悸,手抖等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)慢(數(shù)日),有嗜睡,幻覺(jué),震顫,抽搐等.較急,有厭食,惡心,昏睡及伴發(fā)病的癥狀.3.體征皮膚

細(xì)速速而飽滿細(xì)速細(xì)速

下降正常或稍高下降下降

血壓加快深、快失水潮濕、多汗失水失水

呼吸

深、快正常脈搏

酮癥酸中毒低血糖昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒

正常或增高

)陽(yáng)性++++血鈉.4.化驗(yàn)陰性或+陽(yáng)性++++陰性或++～+++陰性陰性或+陰性或+血糖尿酮顯著增高多為16.7～33.3mmol/l顯著降低＜3mmol/l顯著增高一般33.3mmol/l以上血酮顯著增高正常正?；蛏栽龈哒；蛏栽龈呓档突蛘ＵＵ；蝻@著增高降低或正常尿糖

酮癥酸中毒低血糖昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒

顯著升高,（常＞350mOsm/kg·H2O降低正常正?；蚪档徒档蚿HCO2結(jié)合力降低正常正常或降低降低顯著升高正常正常乳酸稍升高血漿滲透壓正常正常(＜280)正?；蛏陨?280-310)

(二)與容易引起酸中毒,明顯脫水的其它疾病想鑒別:1.

急性胃腸炎,胃擴(kuò)張:2.

急慢性腎功衰:

(三)與感染性疾病相鑒別:

敗血癥,化腦,中毒性肺炎:(注意感染常為酮癥誘因,兩者可并存)(四)與急腹癥相鑒別:

急性胰腺炎,膽石癥,膽囊炎,胃穿孔,闌尾炎:[治療]:.一、預(yù)防:

1.治療DM,控制病情良好.2.及時(shí)防治感染等并發(fā)癥和其它誘因.3.應(yīng)激或感染時(shí)應(yīng)改胰島素治療.4.應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液,糾正電解質(zhì)紊亂.5.應(yīng)加強(qiáng)教育.

二.治療（一）原則

1.速效胰島素糾正糖代謝.2.消除酮癥.3.糾正水,電解質(zhì)紊亂.糾酸.4.消除誘因.

(二)具體措施:1.糾正脫水

是搶救DKA首要,極其關(guān)鍵的措施(Why:病人常用重度失水,達(dá)體重10/%以上,只有在有效組織灌注改善,恢復(fù)后,胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮;另單純胰島素治療而無(wú)足夠的液體可進(jìn)一步將細(xì)胞外液移至細(xì)胞內(nèi),組織灌注更顯不足.)（1）

液體的速度和量:(按原體重10%計(jì)算)最初2小時(shí)內(nèi)1000-2000ml,以后第2至第6小時(shí)1000ml-2000ml,24小時(shí)內(nèi)總量4000-5000ml（嚴(yán)重失水者可達(dá)6000ml-8000ml）,如病人清醒可鼓勵(lì)飲水或胃管輸液防過(guò)快,過(guò)多補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫,心衰等.（2）液體的種類:通常使用生理鹽水,如治療前已有低血壓或休克,快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其他抗休克措施（輸血，代血漿等），當(dāng)血糖下降為13.9mmol/l以下時(shí)改輸糖水+拮抗胰島素.以每小時(shí)0.1U/kg速度靜滴,可使血清胰島素濃