藥理學(xué)抗心力衰竭藥物詳解演示文稿

藥理學(xué)抗心力衰竭藥物詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)1（優(yōu)選）藥理學(xué)抗心力衰竭藥物當(dāng)前第2頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)2病因臨床癥狀

左心衰竭肺循環(huán)淤血右心衰竭體循環(huán)淤血當(dāng)前第3頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)3

第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)及藥物分類(lèi)功能變化：收縮力減弱心率加快前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加心臟收縮和舒張功能障礙結(jié)構(gòu)變化：心肌細(xì)胞凋亡（缺血、缺氧、能量產(chǎn)生障礙、過(guò)度牽張、鈣超載）心肌細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）各種成分增多心肌肥厚與重構(gòu)當(dāng)前第4頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)4交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活：心肌收縮力增強(qiáng)、血管收縮等。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活：血管收縮、心肌肥厚等(腎血流量減少，激活RAAS）其他神經(jīng)內(nèi)分泌變化

二、神經(jīng)內(nèi)分泌變化當(dāng)前第5頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)5三、CHF時(shí)心肌腎上腺素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化心肌β1受體下調(diào)：保護(hù)心臟免受過(guò)多的去甲腎上腺素之害。β1受體與興奮性Gs蛋白脫藕聯(lián)或減敏，心肌收縮功能障礙當(dāng)前第6頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)6當(dāng)前第7頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)7四、治療CHF藥物分類(lèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：氯沙坦等（3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯利尿藥氫氯噻嗪、呋噻米等β受體阻斷藥美托洛爾、卡維地洛等強(qiáng)心苷類(lèi)藥地高辛等擴(kuò)血管藥硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等非苷類(lèi)正性肌力藥米力農(nóng)、維司力農(nóng)等當(dāng)前第8頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)8

第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）希拉普利（cliazazapril）貝那普利（benazapril）培哚普利（peridopril）雷米普利（ramipril）福辛普利（fosinopril）

當(dāng)前第9頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)9當(dāng)前第10頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)10治療CHF的作用機(jī)制降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷減少醛固酮生成減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷抑制心肌及血管重構(gòu)AngⅡ及醛固酮是促進(jìn)心肌細(xì)胞增生、膠原含量增加，心肌間質(zhì)纖維化、導(dǎo)致心肌及血管重構(gòu)的主要因素。小劑量ACE抑制藥即可減少AngⅡ及醛固酮生成，防止和逆轉(zhuǎn)心肌及血管重構(gòu)。改善血流動(dòng)力學(xué)（1）血管阻力，心排出量，改善心臟的舒張功能（2）降低腎血管阻力，增加腎血流量降低交感神經(jīng)活性當(dāng)前第11頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)11【臨床應(yīng)用】ACEI可消除或緩解CHF患者癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率?，F(xiàn)已與利尿藥一起作為治療CHF的一線藥物廣泛用于臨床，特別是對(duì)舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物。當(dāng)前第12頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)12不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ，同樣拮抗非ACE途徑(糜酶旁路）產(chǎn)生的AngⅡ，能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低CHF患者再住院率和病死率。抗CHF作用與ACEI類(lèi)似，與ACEI合用可增強(qiáng)療效，常作為ACE抑制藥不耐受者的替代品。不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。藥物有：氯沙坦，維沙坦（又稱(chēng)纈沙坦）二、AngⅡ受體（AT1受體)拮抗藥當(dāng)前第13頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)13三、抗醛固酮藥-螺內(nèi)酯醛固酮：保鈉排鉀成纖維細(xì)胞增殖心房、心室、大血管重構(gòu)；心肌攝取NE誘發(fā)冠脈痙攣和心律失常，增加心衰時(shí)猝死的可能性螺內(nèi)酯(spironolacton)與ACEI合用：AngⅡ及醛固酮水平病死率、室性心律失常治療：CHF，與ACE抑制藥合用。當(dāng)前第14頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)14第三節(jié)利尿藥【作用】鈉、水排泄血容量心前負(fù)荷消除或緩解靜脈淤血及其所致的肺水腫和外周水腫，對(duì)CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適宜。【應(yīng)用】CHF輕度：氫氯噻嗪中度：呋噻米（PO）或氫氯噻嗪和留鉀利尿藥合用重度：呋噻米（iv）

推薦：小劑量，合用地高辛、ACEI及β受體阻斷藥【注意事項(xiàng)】1，劑量不宜過(guò)大；2.補(bǔ)鉀或合用留鉀利尿藥;3.可導(dǎo)致糖代謝紊亂和高脂血癥當(dāng)前第15頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)15第四節(jié)β-受體阻斷藥（一）傳統(tǒng)理論：因β受體阻斷藥心肌收縮力加重心動(dòng)障礙；故一般禁用于心力衰竭；（二）新理論：

長(zhǎng)期應(yīng)用可以改善CHF的癥狀，提高攝血分?jǐn)?shù)，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率，目前已被推薦為治療CHF的常規(guī)用藥，是CHF的治療學(xué)概念的一大創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變。當(dāng)前第16頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)16【治療CHF的作用機(jī)制】抗交感神經(jīng)作用拮抗交感活性阻斷β1受體，拮抗過(guò)量?jī)翰璺影穼?duì)心臟的毒性作用，避免心肌細(xì)胞壞死，改善心肌重構(gòu)。減少腎素釋放抑制RAAS系統(tǒng)，防止高濃度AngⅡ?qū)π呐K的損害，使心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，心臟后負(fù)荷進(jìn)一步減輕，心功能進(jìn)一步改善。當(dāng)前第17頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)17抗心律失常與抗心肌缺血：β-受體阻斷藥具有明顯的抗心肌缺血及抗心律失常作用，這也是其降低CHF病死率和猝死的重要機(jī)制。卡維地洛兼有阻斷α1受體、抗氧化等作用、表現(xiàn)出較全面的抗交感作用。當(dāng)前第18頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)18【臨床應(yīng)用】用于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病所致的CHF。長(zhǎng)期應(yīng)用可阻止臨床癥狀?lèi)夯?、改善心功能、降低猝死及心律失常的發(fā)生率。治療量應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并與強(qiáng)心苷合用。當(dāng)前第19頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)19【注意事項(xiàng)】正確選擇適應(yīng)癥，以擴(kuò)張型心肌病CHF的療效最好。長(zhǎng)期應(yīng)用：3個(gè)月改善心功能，心功能改善與治療時(shí)間呈正相關(guān)。治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始。應(yīng)合并應(yīng)用其他抗CHF藥，如利尿藥、地高辛等。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速，傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用。當(dāng)前第20頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)20第五節(jié)強(qiáng)心苷類(lèi)定義：是一類(lèi)有強(qiáng)心作用的苷類(lèi)化合物，由苷元和糖結(jié)合而成，代表藥物有洋地黃毒苷(digitoxin)、地高辛(digoxin)、毛花苷丙(lanatoside)和毒毛花苷K(strophantinK)主要來(lái)源于植物毛花洋地黃和紫花洋地黃。當(dāng)前第21頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)21當(dāng)前第22頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)22當(dāng)前第23頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)23當(dāng)前第24頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)24當(dāng)前第25頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)25【體內(nèi)過(guò)程】當(dāng)前第26頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)26【藥理作用】（一）對(duì)心臟的作用

1.正性肌力作用positiveinotropicaction

顯著加強(qiáng)衰竭心臟收縮力，增加心輸出量

（1）心肌纖維最大收縮速率，縮短收縮時(shí)間，心肌收縮敏捷，舒張期響度延長(zhǎng)。（2）增強(qiáng)衰竭心肌收縮力，在增加心衰患者的心輸出量的同時(shí)，并不能增加心肌耗氧量，甚至使心急耗氧量有所降低。當(dāng)前第27頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)27強(qiáng)心苷對(duì)心肌耗氧量的影響影響心肌耗氧量因素：心肌收縮力、心率、心室壁張力或心室容積心衰時(shí)：心肌收縮力心室容積擴(kuò)大心率用強(qiáng)心苷后：心肌收縮力耗氧量心臟內(nèi)殘余血量心室容積耗氧量心率耗氧量

耗氧量當(dāng)前第28頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)28當(dāng)前第29頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)29【正性肌力作用機(jī)制及中毒機(jī)制】治療量強(qiáng)心苷適度抑制心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+-K+主動(dòng)交換胞內(nèi)Na+、K+Na+-Ca2+

雙向交換Na+外流、Ca2+內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)Ca2+

心肌收縮力中毒量強(qiáng)心苷強(qiáng)烈抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)Na+、Ca2+，K+心肌細(xì)胞自律性、傳導(dǎo)性心律失常當(dāng)前第30頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)30心衰：

心肌收縮力心博出量交感N興奮，迷走N興奮心率

應(yīng)用強(qiáng)心苷后：1.心肌收縮力心輸出量

迷走N興奮

心率

2.心肌對(duì)迷走N的敏感性

負(fù)性頻率作用negativechronotropicaction當(dāng)前第31頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)31心率心臟作功，耗O2舒張期延長(zhǎng)，靜脈回心血量舒張期延長(zhǎng)，心臟充分休息冠A血液灌注時(shí)間，心肌自身供血有利于心功能恢復(fù)當(dāng)前第32頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)32對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理影響表26-1強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理的影響自律性傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期當(dāng)前第33頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)33自律性（1）降低竇房結(jié)自律性：

迷走N活性K+外流最大舒張電位下移自律性（2）提高浦氏纖維自律性：抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)K+

最大舒張電位上移自律性當(dāng)前第34頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)34傳導(dǎo)性(3)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)：治療量迷走N活性，K+外流，抑制Ca2+內(nèi)流0相上升最大速率與幅度

傳導(dǎo)減慢；(4)加快心房傳導(dǎo)：興奮迷走N，K+外流最大舒張電位下移傳導(dǎo)加快。(5)抑制普肯野纖維傳導(dǎo)：抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)K+最大舒張電位上移0相上升最大速率與幅度傳導(dǎo)減慢當(dāng)前第35頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)35有效不應(yīng)期(ERP)心房不應(yīng)期：迷走N活性K+外流

浦氏纖維不應(yīng)期：抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)K+

K+外流減少ERP當(dāng)前第36頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)36當(dāng)前第37頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)37對(duì)心電圖的影響治療量強(qiáng)心苷：T波低平或倒置呈魚(yú)鉤狀；P-R間期延長(zhǎng)；Q-T間期縮短；P-P間期延長(zhǎng)中毒量強(qiáng)心苷：可導(dǎo)致各種類(lèi)型的心律失常，心電圖發(fā)生相應(yīng)的變化當(dāng)前第38頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)38（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)作用興奮CTZ嘔吐興奮交感中樞快速型心律失常興奮腦干副交感神經(jīng)中樞心率、房室傳導(dǎo)中毒量當(dāng)前第39頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)39（三）利尿作用腎血流、腎小球?yàn)V過(guò)功能直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶

，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，促進(jìn)Na+和水排出。當(dāng)前第40頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)40【臨床應(yīng)用】慢性心功能不全：各種原因所致CHF都可用，但療效有很大差別。伴有房顫和心率加快的CHF效果最好

瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓性心臟病，冠脈硬化性心臟病引起的心衰效果較好

對(duì)肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎或嚴(yán)重心肌損傷，效果較差因心肌缺氧和能量產(chǎn)生障礙而療效差，且容易發(fā)生中毒。對(duì)擴(kuò)張型心肌病、心肌肥厚、舒張性心力衰竭患者療效較差。

當(dāng)前第41頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)41治療某些心律失常（1）心房纖顫（400-600次/min)atrialfibrillation通過(guò)興奮迷走神經(jīng)或直接作用于房室結(jié)抑制房室傳導(dǎo)，增加房室結(jié)中隱匿性傳導(dǎo)，使較多沖動(dòng)不能透過(guò)房室結(jié)到達(dá)心室，減慢心室頻率，增加心排出量，不能終止房顫發(fā)作。（2）心房撲動(dòng)（250-350次/min）atrialflutter通過(guò)縮短心房的有效不應(yīng)期，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后在發(fā)揮治療房顫的作用。部分病例可恢復(fù)竇性節(jié)律。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速迷走神經(jīng)功能，降低心房的興奮性。隱匿性傳導(dǎo)：指來(lái)自心房的沖動(dòng)傳入房室結(jié)后，由于傳導(dǎo)衰減不能穿過(guò)房室結(jié)進(jìn)入心室而隱沒(méi)于房室結(jié)中，留下了不應(yīng)期，反而阻礙了沖動(dòng)的傳遞。當(dāng)前第42頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)42【不良反應(yīng)及防治】安全范圍??；個(gè)體差異大；誘發(fā)因素多。1.心臟毒性：最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)（1）快速型心律失常：室早，二三聯(lián)律，室速，室顫。原因是藥物抑制Na+-K+-ATP酶引起遲后除極。出現(xiàn)最早發(fā)生率最高的是室早。

為停藥質(zhì)征之一。（2）緩慢性心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯與提高迷走神經(jīng)興奮性、高度抑制Na+-K+-ATP酶有關(guān)。竇性心動(dòng)過(guò)緩(<60bpm)因藥物抑制竇房結(jié)降低其自律性。為停藥質(zhì)征之一。當(dāng)前第43頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)432.胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)的早期中毒癥狀，厭