藥品不良反應(yīng)張青青

我們?yōu)槭裁匆蠄?bào)藥品不良反應(yīng)當(dāng)前第1頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抗菌藥物有趣的案例這類藥物有：頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢匹胺，頭孢曲松等；含乙醇的藥物：氫化可的松、氯霉素、地西泮、多西他賽、環(huán)孢素紫杉醇、他克莫司、藿香正氣水、中藥酒劑等。救治方法：吸氧，地塞米松5~10mg靜滴，補(bǔ)液利尿，并可根據(jù)病情給予血管活性藥。當(dāng)前第2頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)容提要上報(bào)藥品不良反應(yīng)的意義藥品不良反應(yīng)定義我院藥品常見不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)上報(bào)流程正確填寫《藥品不良反應(yīng)登記表》重點(diǎn)監(jiān)護(hù)藥物當(dāng)前第3頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)上報(bào)藥品不良反應(yīng)的意義對上市藥品安全性進(jìn)行監(jiān)測和再評價(jià)

上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)；不報(bào)處罰體現(xiàn)管理品質(zhì)當(dāng)前第4頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測是一項(xiàng)公益性的事業(yè)，最終目的是為了大家的用藥安全。開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的目的是盡早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)的信號、尋找藥品不良反應(yīng)的誘發(fā)因素、以防止藥品不良反應(yīng)在更大范圍內(nèi)的危害，保護(hù)更多人的用藥安全和身體健康！上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)；不上報(bào)處罰當(dāng)前第5頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)建立國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作中主要任務(wù)之一，即在全國范圍內(nèi)的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營單位、醫(yī)療單位與各級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)之間建立一個(gè)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告的常規(guī)工作體系，通過醫(yī)務(wù)人員把病人用藥后發(fā)生的可疑的藥品不良反應(yīng)逐級上報(bào)，藥品監(jiān)督管理部門組織有關(guān)專家對各種藥品不良反應(yīng)病例進(jìn)行因果關(guān)系分析評價(jià)和藥物流行病學(xué)調(diào)查，并將結(jié)果及時(shí)反饋和利用，防止藥品不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生，最終達(dá)到保護(hù)人民用藥安全的目的。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)，為我國即將建立的全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)提供了方便快捷的信息傳輸渠道，該網(wǎng)絡(luò)具有多功能的數(shù)據(jù)庫，得到了多方面的技術(shù)支持。它的建立可以有效避免相同的藥品不良反應(yīng)給我國人民用藥安全造成的危害，通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)可以廣泛地開展國際間的信息交流與技術(shù)合作，并與世界衛(wèi)生組織國際藥品監(jiān)測合作中心數(shù)據(jù)庫直接聯(lián)網(wǎng)，可及時(shí)得到世界范圍內(nèi)有關(guān)藥品不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料。當(dāng)前第6頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)基本概念辨識(shí)---細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)當(dāng)前第9頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)不良反應(yīng)上報(bào)的流程當(dāng)前第10頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)哪些藥物可以穿過血腦屏障呢以神經(jīng)內(nèi)科化膿性腦膜炎為例藥物治療原則：1、藥效學(xué)上必須選用對致病菌敏感的殺菌劑。2、藥物能穿透血腦屏障,達(dá)到足夠的抗菌濃度。3、正確的用藥方案：劑量、給藥間隔、用藥療程。當(dāng)前第11頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)1、選用對致病菌敏感的殺菌劑

(1)未確定病原菌：

廣譜抗菌藥，首選三代頭孢(如頭孢曲松、頭孢噻肟)(2)明確病原菌：

①肺炎球菌：

選青霉素;若耐藥,頭孢曲松、必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素，2周

②腦膜炎球菌：

選青霉素;若耐藥,頭孢曲松或頭孢噻肟,可聯(lián)用氯霉素

③革蘭陰性桿菌：

銅綠假單胞菌頭孢他啶;

其他頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶，3周當(dāng)前第12頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)影響透過藥物血腦屏障的因素

脂溶性

離子化程度分子大小蛋白結(jié)合能力腦膜炎癥程度凡脂溶性大、離子化小、與血漿蛋自結(jié)合率低、分子量小的藥物較易透過當(dāng)前第13頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)a:即使不存在腦膜炎,腦脊液通透性好;b:存在腦膜炎時(shí),可充分穿透腦脊液;c:存在腦膜炎時(shí),穿透性欠佳當(dāng)前第14頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)基本現(xiàn)狀概要---抗菌活性1、最低抑菌濃度（MIC）能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低藥物濃度。2、最低殺菌濃度(MBC)能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌最低藥物濃度一批實(shí)驗(yàn)中能抑制50%或90%受試菌所需的MIC分別稱MIC50或MIC90當(dāng)前第15頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)基本現(xiàn)狀概要---Bid與Q12hBid==Q12h??Tid==Q8h??奧硝唑氯化鈉（0.5:100ml）術(shù)前術(shù)后預(yù)防用藥：成人手術(shù)前0.5-2h靜滴1g,術(shù)后12h靜滴0.5g,術(shù)后24h靜滴0.5g但是很多醫(yī)生都是上午用一次，下午用一次，這樣是不正確的!!!!頭孢/左氧類的藥物同樣的錯(cuò)誤也很多?。?！

這說明藥物的半衰期和有效維持時(shí)間沒有掌握?。‘?dāng)前第16頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)基本現(xiàn)狀概要---靜脈注射比口服吸收快？阿奇霉素腸溶口服吸收速度與靜脈注射速度一致。美國藥典：17歲以下的少年禁止血管給藥。國內(nèi)說明書：兒童或16歲以下的患者安全性尚不明確?？墒遣糠轴t(yī)生依然都是ivgtt給藥！??！

阿奇霉素靜注三天之后必須改成口服！當(dāng)前第17頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)基本現(xiàn)狀概要----抗菌藥物的基液對疾病的影響左氧氟沙星氯化鈉------環(huán)丙沙星氯化鈉---------克林霉素氯化鈉---------甘油果糖氯化鈉---------奧硝唑葡萄糖--------甲硝唑葡萄糖--------溴己新葡萄糖--------氨溴索葡萄糖--------高鈉血癥要注意，低鈉血癥適合糖尿病人使用時(shí)應(yīng)注意復(fù)方可待因口服液：異丙嗪氫化潑尼松：50%乙醇溶劑，稀釋后有沉淀生成。當(dāng)前第18頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)基本現(xiàn)狀概要---抗菌后效應(yīng)（PAE）：

抗生素在撤藥后其濃度低于最低抑菌濃度時(shí)，細(xì)菌仍受到持久抑制的效應(yīng)。PAE可能機(jī)理包括：1)細(xì)菌細(xì)胞壁從可逆性非致命損傷中復(fù)原；2)抗菌藥物在結(jié)合位點(diǎn)或細(xì)胞質(zhì)周圍簡寫的持續(xù)性結(jié)合；3)開始重新合成前必須的酶系的準(zhǔn)備和合成時(shí)間。氨基糖苷類、碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)、喹諾酮類和萬古霉素都有明顯的抗菌藥物后效應(yīng)。當(dāng)前第19頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)藥時(shí)曲線與抗菌作用模式當(dāng)前第20頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抗菌藥物兩大分類----濃度依賴型濃度依賴型：在一定范圍內(nèi)，抗菌藥物活性隨藥物濃度增加而增加。臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125這類藥物包括：氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、兩性霉素B、甲硝唑當(dāng)前第21頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抗菌藥物兩大分類----時(shí)間依賴型時(shí)間依賴型：抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切而與之濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的：維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間，一般為40%給藥間歇以上。這類藥物包括：β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素、亞胺培南--西司他汀、萬古霉素。

我院目前β內(nèi)酰胺類依然Tid或Bid用藥，這是必須要糾正的！應(yīng)該Q8h或Q12h應(yīng)用。部分患者認(rèn)為三次應(yīng)用的劑量，變成兩次超劑量用藥，這也是必須要糾正！

這類時(shí)間依賴性的藥物，如果增加劑量并不能增加療效，延長用藥間隔，反而容易導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥或變異菌株的形成。當(dāng)前第22頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抗菌藥物兩大分類----時(shí)間依賴型抗菌藥物的血藥濃度超過MIC4倍以上時(shí)，其殺菌活性即處于飽和，血藥濃度再增加也不會(huì)繼續(xù)增加多少殺菌作用，當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快繼續(xù)生長。最佳用藥方案：盡可能增大藥物與細(xì)菌接觸時(shí)間當(dāng)前第23頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類1/2長AUC/MIC抗菌作用取決于峰濃度抗菌作用取決于接觸時(shí)間氨基糖苷、氟喹諾酮、兩性霉素Bβ內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類AUC0-24/MIC（AUIC）Cmax/MICT>MIC濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，抗菌活性持續(xù)時(shí)間長依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類阿奇霉素、碳青霉烯、糖肽類、唑類抗真菌藥AUC/MIC時(shí)間依賴且PAE或T1/2長當(dāng)前第24頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抗菌藥物的作用機(jī)制細(xì)胞壁細(xì)胞膜蛋白質(zhì)核酸和葉酸抑制細(xì)胞壁的合成：青霉素類、頭孢菌素類、糖肽類可與細(xì)菌細(xì)胞壁合成過程中的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，破壞細(xì)胞壁的合成，細(xì)菌高滲環(huán)境和自溶酶作用下死亡。抑制蛋白質(zhì)的合成：氯霉素與克林霉素和大環(huán)內(nèi)酯作用于細(xì)50S亞基，抑制肽鏈延長而影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成；四環(huán)素與氨基糖苷類與細(xì)菌30S亞基結(jié)合導(dǎo)致細(xì)菌死亡。抑制核酸代謝：利福平抑制RNA聚合酶；喹諾酮類抑制DNA回旋酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶。影響葉酸代謝：磺胺和TMP抑制二氫蝶酸合成酶及二氫葉酸還原酶發(fā)揮抗菌作用。影響細(xì)胞膜膜通透性：多粘菌素類是雙極性多分子，可破壞細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層；制霉素與兩性霉素B和唑類抗真菌藥或與麥角固醇結(jié)合或抑制麥角固醇合成發(fā)揮抗菌作用當(dāng)前第25頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)細(xì)胞膜細(xì)胞壁DNARibosomesPABATHFAmRNA磺胺類甲氧芐啶抗代謝藥喹諾酮類利福平核酸合成或功能抑制劑四環(huán)素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素蛋白合成抑制劑b-內(nèi)酰胺類萬古霉素胞壁合成抑制劑影響通透性多粘菌素兩性霉素酮康唑當(dāng)前第26頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成（繁殖期殺菌劑）

當(dāng)前第27頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)N-乙酰胞壁酸磷霉素

環(huán)絲氨酸消旋酶合成酶N-乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺甘氨酸胞漿內(nèi)萬古霉素二糖復(fù)合物直鏈?zhǔn)陌麧{膜桿菌肽轉(zhuǎn)肽酶粘肽細(xì)胞膜外β-內(nèi)酰胺類當(dāng)前第28頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)

2.改變細(xì)胞膜通透性

當(dāng)前第29頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)3.抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成的藥物分別作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的起始、肽鏈延伸及合成終止三階段；氨基苷類：與30S亞基結(jié)合。影響合成蛋白質(zhì)全過程四環(huán)素類：與30S亞基結(jié)合。阻礙肽鏈形成氯霉素、林可霉素和紅霉素：與50S亞基結(jié)合，阻礙肽鏈形成和延長注：作用位點(diǎn)、機(jī)制相同的藥物不能合成細(xì)菌核糖體為70S50S30S哺乳動(dòng)物核糖體為80S60S40S當(dāng)前第30頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成當(dāng)前第31頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)4.影響核酸代謝

磺胺類、TMP、喹諾酮類、利福平PABA二氫葉酸四氫葉酸核酸合成二氫蝶酸合成酶二氫蝶酸合成酶磺胺類甲氧芐啶當(dāng)前第32頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)細(xì)菌耐藥性（Resistence）

當(dāng)前第34頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)細(xì)菌耐藥機(jī)理X外排滅活通透性降低靶位改變當(dāng)前第35頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)細(xì)菌耐藥機(jī)制當(dāng)前第36頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)基因水平耐藥機(jī)理當(dāng)前第37頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)多重耐藥耐萬古霉素的金葡菌已經(jīng)出現(xiàn)了！當(dāng)前第38頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床醫(yī)生如何避免細(xì)菌快速耐藥規(guī)范使用藥物合理聯(lián)合用藥規(guī)范療程細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)專家會(huì)診當(dāng)前第39頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)當(dāng)前第40頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前第41頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)細(xì)菌種類概述當(dāng)前第42頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)需氧或兼性厭氧細(xì)菌G+球菌：金葡菌、肺炎雙球菌、溶血菌、草綠色鏈球菌G+桿菌：破傷風(fēng)桿菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌G-桿菌：大腸桿菌、流感桿菌、百日咳、傷寒桿菌G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌真菌病毒螺旋體：梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體立克次體：斑疹傷寒、恙蟲病支原體：肺炎支原體衣原體：沙眼衣原體當(dāng)前第43頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)厭氧菌當(dāng)前第44頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)人體正常菌群當(dāng)前第45頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)條件致病菌該類細(xì)菌正常情況下不會(huì)導(dǎo)致機(jī)體病變，環(huán)境變化或機(jī)體抵抗力低下導(dǎo)致該類細(xì)菌數(shù)量異常增多，導(dǎo)致病變。包括銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、白色念珠菌等。當(dāng)前第46頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)菌群移位----異位腸道內(nèi)細(xì)菌移位到肺部，口腔及陰道內(nèi)的白念珠菌移位到其他臟器引起感染即是二重感染。二重感染并非是甲病人或醫(yī)務(wù)人員傳染給乙病人，也可能是自己傳給自己。合理應(yīng)用抗生素、如有可能盡早鼻飼飲食當(dāng)前第47頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)常用抗生素種類當(dāng)前第48頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)青霉素類青霉素G苯氧青霉素（青霉素V等）耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等）抗假單胞菌青霉素（羧芐、替卡、哌拉西林等）主要作用于革蘭陰性桿菌的青霉素（美西林、替莫西林等）當(dāng)前第49頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)青霉素類抗菌譜一覽表當(dāng)前第50頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)青霉素類抗生素特點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)青霉素類特征與臨床應(yīng)用價(jià)值臨床應(yīng)用：

1）T>MIC%達(dá)到40%以上，效果最好，因此青霉素最有效的方法是每隔6小時(shí)給藥一次。

2）靜滴時(shí)間不宜超過1h,小容積，短時(shí)間可形成高血漿濃度，減少因靜滴時(shí)間過長裂環(huán)分解而致敏。3）青霉素鉀鹽不可快速靜脈滴注及靜注！4）阿莫西林（克拉維酸鉀）可被透析掉，因此血透之后需要重新給藥。5）無論采取何種給藥方式，使用前必須詢問過敏史，并進(jìn)行皮試。當(dāng)前第52頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)頭孢菌素當(dāng)前第53頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)頭孢菌素類抗生素特點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)頭孢菌素類抗生素注意事項(xiàng)ICU案例：產(chǎn)婦大出血頭孢菌素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥時(shí)候不可以在同一個(gè)部位給藥，不能混入同一個(gè)注射容器中。當(dāng)前第55頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)頭霉素類當(dāng)前第56頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)碳青霉烯類當(dāng)前第57頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)患過胃腸道疾病尤其是結(jié)腸炎的患者慎用亞胺培南-西司他汀，對在使用過程中出現(xiàn)腹瀉的患者，應(yīng)考慮抗生素相關(guān)性腹瀉的可能。當(dāng)前第58頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)β內(nèi)酰胺酶抑制劑β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑阿莫西林+克拉維酸氨芐西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦哌拉西林+舒巴坦頭孢哌酮+舒巴坦當(dāng)前第59頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)喹諾酮類當(dāng)前第60頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)喹諾酮類抗生素特點(diǎn)當(dāng)前第61頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)當(dāng)前第62頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類當(dāng)前第63頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)中國藥典：小于6月兒童中耳炎、CAP，及小于2歲兒童咽炎或扁桃體炎的療效與安全性尚未確定------阿奇霉素。當(dāng)前第64頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)紅霉素：時(shí)間依賴型，T>MIC%達(dá)40%以上；克拉/阿奇霉素:濃度依賴性AUC/MIC>125,盡量Qd當(dāng)前第65頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)氨基糖苷類當(dāng)前第66頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)當(dāng)前第67頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)：不可與肌松藥合用AUC/MIC>125每日一次給藥，靜滴20~30min當(dāng)前第68頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)林克酰胺類當(dāng)前第69頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)當(dāng)前第70頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)糖肽類抗生素特點(diǎn)當(dāng)前第71頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)當(dāng)前第72頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)硝基咪唑類抗生素特點(diǎn)PK/PD:AUC/MIC>125,盡量減少給藥次數(shù)當(dāng)前第73頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)當(dāng)前第74頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抗結(jié)核類---利福霉素

應(yīng)用：抗結(jié)核，與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用治療MRSA,與大環(huán)內(nèi)酯合用治療軍團(tuán)菌當(dāng)前第75頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)當(dāng)前第76頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

當(dāng)前第77頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥β-內(nèi)酰胺類多粘菌類氨基糖苷類磷霉素萬古霉素類當(dāng)前第78頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)腎功能減退時(shí)感染患者抗菌藥物的應(yīng)用當(dāng)前第79頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)減量法

□輕度腎功能損傷2/3~1/2

□中度1/2~1/5

□重度1/5~1/10當(dāng)前第80頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抗菌藥物體內(nèi)過程指導(dǎo)臨床用藥當(dāng)前第81頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抗菌藥物使用總原則當(dāng)前第82頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)抗生素選擇時(shí)候需要考慮的因素藥物對細(xì)菌MIC感染部位濃度結(jié)果微生學(xué)?抗菌機(jī)制?抗菌譜?耐藥性藥代動(dòng)學(xué)?吸收、分布、代謝、排泄?給藥方案藥效學(xué)?時(shí)間/濃度依賴性?殺菌劑/抑菌劑?組織滲透?抗菌時(shí)效當(dāng)前第83頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)證據(jù)知

識(shí)病人/醫(yī)生因素病人資料基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究隨機(jī)對照研究（RC）系統(tǒng)綜述文化信仰個(gè)人價(jià)值經(jīng)驗(yàn)文化程度指南外部的規(guī)定和限制倫理道德政策法律社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷臨床決策當(dāng)前第84頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)病案分析1-----用藥未參考檢驗(yàn)單患者男，79歲，2014年9月2日入院，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，感染診斷為肺部感染。

當(dāng)前第85頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)

開始時(shí)間藥品名稱劑量用法停用時(shí)間

9月4日阿米卡星0.2givgttQd9.129月12日頭孢吡肟2.0ivgttBid9.14

檢驗(yàn)：

日期BUNCRE

9月3日7.5mmol/L118.6μmol/L9月11日15.5mmol/L133.4μmol/L9月12日16.2mmol/L163.3μmol/L標(biāo)準(zhǔn)1.7~8.3mmol/L35~130μmol/L

9月11日的檢查報(bào)告單已經(jīng)提示出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能損害，在已經(jīng)出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能損害的情況下，不應(yīng)再加用頭孢吡肟，因?yàn)轭^孢吡肟與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可能增加腎毒性。經(jīng)過9月12日的復(fù)查后，果然出現(xiàn)腎功能損害加劇的情況。當(dāng)前第86頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)病案分析2-----未掌握藥品不良反應(yīng)患者男，17歲，于2015年1月18日入我院某科，診斷為陳舊性右跟腱斷裂伴感染。行跟腱清創(chuàng)，翻轉(zhuǎn)重建鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。手術(shù)時(shí)間：1月19日14時(shí)~1月19日16時(shí)用藥時(shí)機(jī)：術(shù)前未用術(shù)后用，術(shù)中未追加手術(shù)患者發(fā)生細(xì)菌污染的高危期是手術(shù)開始直到術(shù)后一段時(shí)間以手術(shù)末期的危險(xiǎn)性最大，因此于手術(shù)前0.5~2h內(nèi)或者麻醉開

始時(shí)給予一次足量有效的抗菌藥物，可使手術(shù)切口暴露時(shí)局部

組織中達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度當(dāng)前第87頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)

開始時(shí)間藥品名稱劑量用法停用時(shí)間

1.20左氧氟沙星100ml:0.2givgttBid1.251.20頭孢哌酮舒巴坦3.0ivgttBid1.25

氟喹諾酮類抗菌藥物左氧在嬰幼兒及18歲以下的青少年中安全性尚未確定。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，可引起關(guān)節(jié)病變，因此不宜用于18歲以下的小兒及青少年。

左氧為第三代喹諾酮類抗生素，適用于敏感菌引起的中重度感染，其主要不良反應(yīng)除過敏反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道反應(yīng)外，偶有發(fā)生跟腱炎或跟腱斷裂。本例患者屬于抗菌藥物選用不當(dāng)。使用抗生素不僅要關(guān)注抗菌譜，還要關(guān)注不良反應(yīng)，療程及藥物相互作用。

當(dāng)前第88頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)病案分析3----聯(lián)合用藥不正確患者男，47，診斷：右雙踝骨折，行跟骨骨折足外傷清創(chuàng)術(shù)+固定術(shù)用藥：頭孢拉定2g,qd;克林霉素2g,qd,（0.2）左氧0.4g,qd/ivgtt2015.0401----20150402分析：未將創(chuàng)面分泌物送病原學(xué)檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)，盲目三聯(lián)用藥，并且克林霉素和左氧氟沙星存在抗菌譜重復(fù)。當(dāng)前第89頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)病案分析4--未考慮藥物的分布及抗菌特征患者男，29，診斷：顱腦外上，右側(cè)顳葉內(nèi)積氣伴少量硬膜下血腫，左側(cè)枕骨骨折。用藥：克林霉素1.2gQdivgtt20150204--0206分析：克林霉素血腦屏障穿透力差，腦脊液濃度不能達(dá)到抑菌水平，可選用氨芐西林或頭孢呋辛。當(dāng)前第90頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)病案分析5--“殺雞用牛刀”患者男，5歲，診斷：咽部扁桃體炎用藥：頭孢克肟干混懸劑分析：1）咽部扁桃體炎通常是由化膿性球菌引起的。2）可選用：青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類3）但對于病情較輕的患者，只需要選擇青霉素、紅霉素或第

一代頭孢菌素就可以了，不需要選擇第三代或者更高級的

藥物。4）頭孢克肟為第三代頭孢菌素，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有

廣泛的抗菌譜，特別是格蘭陽性菌中的金葡菌，鏈球菌比以

往的頭孢菌素有更強(qiáng)的抗菌活性，但是價(jià)格較高，如果單純

用于病情較輕的的扁桃體炎患者，容易產(chǎn)生耐藥，選用第一

代頭孢菌素即可。當(dāng)前第91頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)病案分析6----混淆時(shí)間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物患者男，65歲，診斷：重癥肺炎，肌酐清除率：42ml/min用藥：哌拉西林他唑巴坦1.0g,QN;亞胺培南西司他汀1.0g,QN;兩種藥物均為PAE較短的藥物，屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，雖然患者為中度腎功能損害，但是根據(jù)PK/PA理論，一天一次給藥達(dá)不到良好的臨床療效，應(yīng)該每12小時(shí)給藥一次，才能保證藥物自體內(nèi)達(dá)到有效地治療濃度。當(dāng)前第92頁\共有97頁\編于星期四\12點(diǎn)1：抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用新進(jìn)展傳統(tǒng)觀念：β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，拮抗。近研究表明：1)大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢類或氟喹諾酮類可治療銅綠假單

胞菌感染。