腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)配合

腹腔鏡胃癌根術(shù)的護(hù)理配合

當(dāng)前第1頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)，能最大程度地減輕病人的痛苦。傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)是在病人上腹部開一個(gè)20～30cm的切口，術(shù)中病人損傷大，恢復(fù)慢；而目前采用的腹腔鏡胃癌根治術(shù)，僅在病人腹部做5～6cm的小切口，外加4個(gè)5mm的小孔就可施行手術(shù)，因而病人創(chuàng)傷小，還具有手術(shù)后恢復(fù)明顯加快，手術(shù)后第2天病人即可以下床活動(dòng)，第3天腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)，一星期可以出院的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)后病理切片報(bào)告還顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在淋巴腺清掃上達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果。因此得到了病人及其家屬的認(rèn)同和接受，受到了越來越多的病人的歡迎。概述當(dāng)前第2頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)解剖胃（stomach)位于左上腹部的左膈下，呈囊狀，約有1500毫升的容量。胃的入口位于食管與胃的連接處，被食管下段的環(huán)狀平滑肌環(huán)繞;當(dāng)賁們括約肌收縮時(shí)即關(guān)閉食管與胃之間的通道。胃分為四個(gè)區(qū)域：賁門，胃底，胃體和幽門部。幽門是胃的出口，幽門括約肌收縮時(shí)關(guān)閉胃與小腸之間的通道。。當(dāng)前第3頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口當(dāng)前第4頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)切口于劍突下切口4—6cm作為輔助切口，外加四個(gè)0.5mm一個(gè)10mm的小切口.當(dāng)前第5頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)器械物品準(zhǔn)備：

剖腹敷料，手術(shù)衣、剖腹胃器械、腹腔鏡器械，大盆、手套、11#22#刀片、11x24大圓針，11x24三角針，6x14小圓針，貝絲紗布?jí)|、腔鏡紗（小紗布）輸血器（沖洗用）鏡套，吸引氣管（頭）20ml注射器、石蠟油，1#4#7#10#縫線、26#腹腔引流管、超聲刀、高頻電刀、一次性戳卡、Hem-o-lok鉗，夾（中號(hào)或大號(hào)）。閉合器，吻合器，（手術(shù)醫(yī)師自己帶）。當(dāng)前第6頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)麻醉與體位氣管插管全麻取分腿位，雙腿外展15-30度，小于60度，否則會(huì)造成內(nèi)收肌的拉傷。能站一人為宜。頭高腳低傾斜30度，由于體位的影響，手術(shù)床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，可墊一軟墊保護(hù)患者的皮膚，減少摩擦。麻醉及體位：當(dāng)前第7頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)

（1）做好患者的心理護(hù)理，逐項(xiàng)核對(duì)無誤后將患者推入手術(shù)間，兩人協(xié)助患者過床。用18#套管針建立靜脈通道，記錄穿刺時(shí)間簽名，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，將患者擺好手術(shù)體位，即兩腿外展30°人字型分開（剪刀位）的平臥位，粘貼電極板，順好各線路，用約束帶固定好雙下肢及上肢，避免接觸金屬物品，手術(shù)床先調(diào)成頭高腳低位,術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整體位；協(xié)助連接腹腔鏡各系統(tǒng)，連接超聲刀、電刀、吸引器，并調(diào)至正常使用狀態(tài)。（2）與洗手護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品并記錄，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品，術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化，及時(shí)調(diào)節(jié)無影燈，密切觀察手術(shù)進(jìn)程。巡回護(hù)士手術(shù)配合當(dāng)前第8頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)洗手護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上所有無菌物品，把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，檢查性能是否良好，上好氣腹針并檢查是否通暢，調(diào)試好超聲刀。醫(yī)生于臍孔穿刺并建立氣腹。腹腔內(nèi)壓力在12～15mmHg(1mmHg=0.1133kPa)。遞11號(hào)刀片在臍孔處10mm戳克放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12mm戳孔為主操作孔,臍左5cm偏上行5mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔,右平臍偏上5mm戳孔。分別置入超聲刀，無損傷抓鉗，入腹后全面探查。器械護(hù)士要準(zhǔn)備好腔鏡紗備用，上好Hem-o-lok夾備用，觀察手術(shù)步驟，隨時(shí)遞上所需器械及物品。取出標(biāo)本，吻合完成后，沖洗腹腔（溫鹽水）放置引流管，與巡回護(hù)士嚴(yán)格物品清點(diǎn)，清點(diǎn)無誤后關(guān)腹。洗手護(hù)士的配合當(dāng)前第9頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡的手術(shù)方式1.腹腔鏡胃手術(shù)：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求比較高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)比較長。2.腹腔鏡輔助胃手術(shù)：胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除及吻合是通過小切口輔助完成的，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。3.手助腹腔鏡胃手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。當(dāng)前第10頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)Trocar位置肚臍10mm戳克孔放置鏡頭，左側(cè)肋緣下12mm戳克為主操作孔臍左5cm偏上行5mm戳克為輔助操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳克臍右5cm偏上行5mm戳克孔（2大3?。┊?dāng)前第11頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)分離胃結(jié)腸韌帶當(dāng)前第12頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)

離斷胃網(wǎng)膜左血管當(dāng)前第13頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)

游離胃大彎側(cè)當(dāng)前第14頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)

離斷胃左靜脈離斷胃左動(dòng)脈當(dāng)前第15頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)離斷胃右血管用超聲刀充分游離肝十二指腸韌帶無血管區(qū)，沿胃小彎游離小網(wǎng)膜，于胃竇上方充分游離胃右血管，用Hem-o-lok夾結(jié)扎。當(dāng)前第16頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)離斷十二指腸用直線切割吻合器離斷十二指腸。當(dāng)前第17頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)開

腹

吻

合

當(dāng)前第18頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)遠(yuǎn)端胃手術(shù)后吻合方法:

(1)畢Ⅰ式吻合:清掃完成后,上腹正中取長約4～6cm切口,放入切口保護(hù)套。先將十二指腸提于切口外,距幽門3cm作荷包縫線切斷十二指腸;十二指腸殘端放入吻合器釘座后送回腹腔;將胃提出,在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合，再用閉合器切斷胃。當(dāng)前第19頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)畢Ⅰ式優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是：當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時(shí)，采用這種術(shù)式常有困難，有時(shí)為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。當(dāng)前第20頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,腹腔鏡下以45或60mm切割縫合器切斷十二指腸,分別以無損傷抓鉗抓持胃殘端及近端空腸。上腹正中取4～6cm長切口,放入切口保護(hù)套保護(hù)切口。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5cm以上以直線切割縫合器或閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對(duì)系膜緣分別戳孔,插入45mm切割縫合器完成胃空腸吻合。當(dāng)前第21頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)畢Ⅱ式優(yōu)點(diǎn)：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重當(dāng)前第22頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡下全胃切除根治術(shù)同上法處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)，取上腹正中切口5-7cm，放切口保護(hù)套，與賁門3cm處上荷包鉗，直角鉗離斷食管，移走標(biāo)本，消毒，放入吻合器釘座，與屈氏韌帶15-20cm游離系膜，離斷腸管，遠(yuǎn)端空腸放入吻合器與食管行端側(cè)吻合，與食管空腸吻合口45cm處將空腸切一小口放第二個(gè)吻合器與空腸近端行端側(cè)吻合，近遠(yuǎn)端空腸ROUX-Y吻合，空腸雙腔代替胃。當(dāng)前第23頁\共有25頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，增大了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，由于手術(shù)難度大，儀器多，器械多，洗手護(hù)士必須有高度的責(zé)任心。洗手護(hù)士對(duì)各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項(xiàng)，確保配合的準(zhǔn)確、及時(shí)，以縮短手術(shù)的時(shí)間。術(shù)中嚴(yán)