胸腔鏡在胸外科中的應(yīng)用-課件

胸腔鏡在胸外科中的應(yīng)用胸腔鏡在胸外科中的應(yīng)用胸腔鏡胸腔鏡手術(shù)（電視輔助胸腔鏡手術(shù)）使用現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)，它改變了胸外科疾病的治療理念，被譽(yù)為上個世紀(jì)胸外科界的重大突破之一，是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)，也是未來胸外科發(fā)展的方向。

胸腔鏡的歷史

追溯其歷史，胸腔鏡技術(shù)最早起源于20世紀(jì)初,早在1912年瑞典的Jacobeus就對胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行了報(bào)道，但是限于器械和技術(shù)的原因，在很長時間內(nèi)胸腔鏡技術(shù)僅用于胸膜疾病的診斷和結(jié)核性胸膜炎的胸膜粘連松解。直到上世紀(jì)90年代，隨著內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)的進(jìn)步，以及內(nèi)鏡用切割縫合器及其它內(nèi)鏡下器械（剪刀及分離鉗等）的出現(xiàn)，外科胸腔鏡技術(shù)才大規(guī)模發(fā)展起來。

1992年北京大學(xué)的王俊教授創(chuàng)立了我國電視胸腔鏡和胸部微創(chuàng)外科，自此我國的胸外科進(jìn)入了微創(chuàng)發(fā)展時代。

完全胸腔鏡手術(shù)僅需做1～3個1.5厘米的胸壁小孔。微小的醫(yī)用攝像頭將胸腔內(nèi)的情況投射到大的顯示屏幕，等于將醫(yī)生的眼睛放進(jìn)了病人的胸腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)視野根據(jù)需要可以放大，顯示細(xì)微的結(jié)構(gòu)，比肉眼直視下更清晰更靈活。手術(shù)視野的暴露、病變切除范圍的判斷及安全電視胸腔鏡手術(shù)對醫(yī)生的要求更高更嚴(yán)格，必須經(jīng)過嚴(yán)格的胸腔鏡手術(shù)培訓(xùn)，才能真正掌握完全胸腔鏡下復(fù)雜手術(shù)的操作。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1.手術(shù)創(chuàng)傷?。浩胀ㄩ_胸手術(shù)的創(chuàng)傷很大切口在20cm以上，胸壁損傷嚴(yán)重，切斷了胸壁各層肌肉。而且還要強(qiáng)行撐開肋間10-20cm，術(shù)后疼痛一直難以解決。而胸腔鏡手術(shù)一般在胸壁上開3個1.5cm長小切口即可完成手術(shù)，無需撐開肋間，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，胸腔鏡手術(shù)后當(dāng)天患者即可下床活動

單孔胸腔鏡技術(shù)單孔胸腔鏡技術(shù)單孔胸腔鏡技術(shù)為什么要作單孔胸腔鏡（uniport）？OpenPneumonectomy開放全肺切除OpenLobectomy開放肺葉切除VATSLobectomy傳統(tǒng)三孔VATS肺葉切除Muscle-sparingThoractomy保全肌肉型開放式肺葉切除RoboticLobectomy機(jī)器人肺葉切除Needlescopic針孔式VATS2-port雙孔VATSUniportal單孔VATSJThoracDis.2014Oct;6(Suppl6):S641-3.肺外科手術(shù)的家譜

四孔、三孔及二孔胸腔鏡（單操作孔）圖缺點(diǎn)：存在同開放切口同樣的缺點(diǎn)，只是程度有所減輕為什么要作單孔胸腔鏡（uniport）？我們的單孔VATS3cm常規(guī)3cm的孔進(jìn)行胸腔肺葉切除、肺段切除。

為什么要作單孔胸腔鏡（uniport）？

2.術(shù)后疼痛輕：普通開胸手術(shù)因胸壁創(chuàng)傷大，術(shù)中強(qiáng)行撐開肋間，術(shù)后疼痛明顯，胸痛可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，大部分患者術(shù)后活動受限。胸腔鏡手術(shù)因無需撐開肋間，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，手術(shù)當(dāng)天即可下床活動，術(shù)后2-4周可恢復(fù)正常工作。3．對肺功能影響?。盒厍荤R手術(shù)由于不切斷胸壁肌肉，不撐開肋骨，與常規(guī)開胸手術(shù)相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者術(shù)后肺功能情況和活動能力均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)患者。

4．對免疫功能影響?。菏中g(shù)不同程度地降低機(jī)體的免疫功能，手術(shù)創(chuàng)傷越大對免疫功能的影響就越大，胸腔鏡和傳統(tǒng)開胸相比明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，對免疫功能的影響大大減少。

5．術(shù)后并發(fā)癥少，更美觀。手術(shù)適應(yīng)證

1.診斷性手術(shù)適應(yīng)癥：可應(yīng)用于多種胸腔疾病包括胸膜、肺部、縱隔、心包疾病以及胸外傷的診斷?？汕逦厝娴挠^察胸腔內(nèi)情況，可照相和錄像，并能獲得足夠的組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。

2.治療性手術(shù)適應(yīng)癥：①胸膜疾病：自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸、胸膜腫瘤所致胸腔積液等。②肺部疾?。悍瘟夹阅[塊切除、肺癌根治、終末肺氣腫的肺減容。③食道疾?。菏彻芷交×觥⑹彻茼?、賁門失馳緩癥、食管癌。④縱隔疾病：胸腺及其它部位縱膈腫瘤，縱膈囊腫等。⑤其它：手汗癥、乳糜胸、心肺外傷、胸廓畸形等。手術(shù)的禁忌證

電視胸腔鏡手術(shù)使一些肺功能較差的患者獲得了手術(shù)治療的機(jī)會，擴(kuò)大了胸部手術(shù)的適用范圍。其主要禁忌癥是：不能耐受單肺通氣麻醉及嚴(yán)重心肺功能不全。電視胸腔鏡手術(shù)麻醉

1.氣管內(nèi)雙腔插管全麻：適用于大部分胸腔鏡手術(shù)。2.氣管內(nèi)單側(cè)插管全麻：適用于一些緊急情況下，可迅速將氣管插管直接插入非手術(shù)側(cè)的主支氣管內(nèi)，以使手術(shù)側(cè)的肺塌陷。

電視胸腔鏡手術(shù)患者的體位根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進(jìn)行體位選擇。切口設(shè)計(jì)原則：①第一切口不可過低以免傷及腹腔內(nèi)器官；②切口間不可相距太近以免器械互相碰撞；③三個切口間呈三角形排列與病灶呈倒三角形。

1.側(cè)臥位：最常用體位。術(shù)中可根據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。一般做3個1-1.5cm長的小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第7或第8肋間，待明確病變部位后再確定另外兩個切口的位置。

2.半側(cè)臥位：仰臥后將一側(cè)之背部墊高30°～45°或旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺達(dá)到需求之體位。適用于前縱隔、心包、心臟手術(shù)。3.仰臥位：同胸骨正中切口體位。適用于前縱隔病變手術(shù)和雙側(cè)胸內(nèi)病變二期手術(shù)的病例。將放置胸腔鏡的切口選在腋前線第4或第5肋間，其余切口按上述原則安排。

胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展

電視胸腔鏡手術(shù)是歷史發(fā)展的必然：近年來，隨著電子和信息等技術(shù)的飛速發(fā)展，社會和病人都要求我們能夠適時地利用高科技手段為患者提供既能安全可靠的祛除病灶，又能最大限度減少創(chuàng)傷的手術(shù)方法；電視胸腔鏡手術(shù)就是在這樣一個大環(huán)境下應(yīng)運(yùn)而生的，它是科技和社會發(fā)展的必然。

電視胸腔鏡手術(shù)的先進(jìn)性

創(chuàng)傷小、痛苦輕、療效好、恢復(fù)快、切口符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)是其先進(jìn)性的典型表現(xiàn)；它是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)，其臨床應(yīng)用已經(jīng)改變了一些胸外科疾病的治療理念，尤其在重新界定某些疾病的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和手術(shù)入路方面有了很大進(jìn)展。

在國內(nèi)、外許多先進(jìn)的醫(yī)療中心，它已占到胸外科總手術(shù)例數(shù)的三分之一甚至一半以上；其應(yīng)用比例和應(yīng)用范圍也在一定程度上反映了一個醫(yī)院胸外科的技術(shù)水平。

電視胸腔鏡手術(shù)的地位電視胸腔鏡是現(xiàn)代外科的代表，為臨床工作提供了一個全新的治療手段，給一直沉悶的胸外科領(lǐng)域帶來一片生機(jī)。目前，它已經(jīng)可以用于胸外科各種疾病的診療，并取得了相同的療效，成為胸外科常用手術(shù)方法之一。

但是，電視胸腔鏡手術(shù)還不能完全替代傳統(tǒng)手術(shù)；鑒于不同技術(shù)水平的醫(yī)生能夠開展手術(shù)的范圍存在很大差別的，其適應(yīng)癥尚在進(jìn)一步完善過程中。在實(shí)際工作中，開展胸腔鏡手術(shù)一定要遵守循序漸進(jìn)的原則，切不可為做胸腔鏡而做，牢記病人的利益第一。