骨關(guān)節(jié)結(jié)核匯總課件

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核主要內(nèi)容

一、概論

1.1.流行病學(xué)

1.2.病理表現(xiàn)1.3.臨床表現(xiàn)1.4.輔助檢查1.5.治療二、各論2.1.脊柱結(jié)核2.2.髖關(guān)節(jié)結(jié)核2.3.膝關(guān)節(jié)結(jié)核1.1、流行病學(xué)1.好發(fā)于兒童和青少年，30歲下占80%。2.原發(fā)灶多為肺結(jié)核和消化道結(jié)核。我國肺結(jié)核占絕大多數(shù)。3.脊柱結(jié)核最常見，約50%。1.2、病理表現(xiàn)最初為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，后者多見。破向關(guān)節(jié)腔，可破壞關(guān)節(jié)軟骨，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。向外破潰，產(chǎn)生瘺管或竇道。軟骨面完好——受損——破向關(guān)節(jié)腔——向外破潰1.3、臨床表現(xiàn)起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦，食欲不振及貧血等癥狀。兒童可起病急驟。病變大多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，極少對(duì)稱。病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，膿液突然破向關(guān)節(jié)可產(chǎn)生急性劇烈疼痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿液過多，壓力過大時(shí)，疼痛也很劇烈。淺表關(guān)節(jié)可有腫脹與積液并有壓痛，關(guān)節(jié)半屈狀態(tài)。肌肉萎縮后，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。臨床表現(xiàn)5.全關(guān)節(jié)結(jié)核繼續(xù)發(fā)展，在病灶部位積聚多量膿液、結(jié)核性肉芽腫、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因無紅、熱等急性炎性反應(yīng)，稱為寒性膿腫?？上蚱つw破潰形成竇道，破潰后常合并有混合感染。7.壓迫脊髓而產(chǎn)生截癱。8.有各種后遺癥：關(guān)節(jié)功能障礙；屈曲攣縮畸形與脊柱后突畸形，兒童影響生長，使肢體不等長。1.4、輔助檢查有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常。血沉在結(jié)核活動(dòng)期可增高，判斷活動(dòng)與否。單純冷膿腫可作沉渣鏡檢找抗酸桿菌，或結(jié)核菌培養(yǎng)。Ｘ線片檢查：發(fā)病兩個(gè)月后才有陽性發(fā)現(xiàn)。核素骨顯像早期陽性，但不能定性。ＣＴ可發(fā)現(xiàn)死骨及冷膿腫。ＭＲＩ在細(xì)菌浸潤階段即有異常信號(hào)，并可觀察脊髓的受壓情況。Ｂ超可探查膿腫的位置與大小。關(guān)節(jié)鏡檢和滑膜活檢對(duì)診斷有價(jià)值。結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）48~72小時(shí)測量皮膚硬結(jié)直徑：<5mm陰性反應(yīng)5~10mm弱陽性（分支桿菌感染）10~20mm陽性

>20mm或局部皮膚水泡壞死強(qiáng)陽性

結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性僅表示結(jié)核感染，高稀釋度作皮試強(qiáng)陽性常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性不能完全排除結(jié)核菌感染，變態(tài)反應(yīng)前期，免疫抑制劑應(yīng)用，營養(yǎng)不良，嚴(yán)重結(jié)核病，危重病人，免疫系統(tǒng)缺陷疾病，老年人等結(jié)素反應(yīng)常為陰性

X線-頸椎結(jié)核X線-跟骨結(jié)核X線—髖關(guān)節(jié)結(jié)核CT-腰椎結(jié)核MRI-胸椎結(jié)核MRI-胸椎結(jié)核ECT1.5、治療——全身治療支持療法：休息、營養(yǎng)。藥物:異煙肼、利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。用藥時(shí)間:兩年。治愈標(biāo)準(zhǔn)為：

a全身情況良好，體溫正常，食欲良好。

b局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合。

cＸ線表現(xiàn)膿腫消失，病灶鈣化。

d３次血沉正常。

e起床活動(dòng)一年無復(fù)發(fā)。1.5治療——局部治療局部制動(dòng)：石膏和牽引?？山獬∪獐d攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位。小關(guān)節(jié)固定1月，大關(guān)節(jié)延長至3月局部注射：最適用于早期滑膜結(jié)核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反應(yīng)低的特點(diǎn)。常用異煙肼。手術(shù)治療：切開排膿，可緩解癥狀，但有形成竇道的可能；病灶清除術(shù)，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣物質(zhì)徹底清除；其他手術(shù)，如關(guān)節(jié)融合等第二節(jié)：脊柱結(jié)核概述占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，以腰椎最多見，胸椎次之，主要侵犯椎體。兒童多見。椎體結(jié)核分為中心型與邊緣型兩種類型。中心型椎體結(jié)核中心型椎體結(jié)核：多見于１０歲以下兒童，好發(fā)于胸椎，一般只侵犯一個(gè)錐體邊緣型椎體結(jié)核邊緣性椎體結(jié)核：多見于成人，椎間盤破壞是本病的特征,因而椎間隙很窄寒性膿腫有兩種表現(xiàn)：椎旁膿腫；流注膿腫流注膿腫：第一張：左腎和椎體之間之膿腫頂部

流注膿腫第二張：脊柱旁巨大膿腫。

流注膿腫第三張：盆腔流注膿腫第四張：左髖關(guān)節(jié)流注膿腫重建一流注膿腫重建二臨床表現(xiàn)全身癥狀，結(jié)核中毒表現(xiàn)。局部疼痛、神經(jīng)刺激癥狀。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。局部畸形、寒性膿腫。肌肉痙攣、腰部僵直、拾物試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查椎體破壞、壓縮、楔變－中央型。椎間隙變窄－邊緣型。椎旁膿腫－可見椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對(duì)稱。影像學(xué)檢查——CTＣＴ檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成，對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值診斷與鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)診斷不難，需與下列疾病鑒別：強(qiáng)直性脊柱炎：無全身中毒癥狀、無骨破壞與死骨化膿性脊柱炎：起病急、癥狀重、進(jìn)展快，Ｘ線表現(xiàn)不同腰椎間盤突出：無全身中毒癥狀、無骨質(zhì)破壞、血沉不快，ＣＴ可確診脊柱腫瘤：多見于老人，骨破壞可累及椎弓根，椎間隙不窄，無椎旁膿腫嗜酸性肉芽腫：通常年齡小于１２歲，整個(gè)椎體均勻性壓扁，呈線條狀，椎間隙正常退行性脊椎關(guān)節(jié)病：為老年性疾病，椎體上下緣硬化發(fā)白，骨橋形成，無骨質(zhì)破壞治療全身治療、抗結(jié)核治療。切開排膿、病灶清除術(shù)為目前手術(shù)治療脊柱結(jié)核的常用方法。2002年，Dinc等報(bào)告CT引導(dǎo)下引流方法治療脊柱結(jié)核。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，操作簡單、費(fèi)用低。缺點(diǎn)：不能解除壓迫、不能糾正畸形附：脊柱結(jié)核并發(fā)截癱發(fā)生率10%。胸椎結(jié)核最多見。發(fā)病機(jī)制：早期癱瘓和遲發(fā)型癱瘓。早期癱瘓：膿液、結(jié)核性肉芽組織、壞死物質(zhì)、死骨等突入椎管，壓迫脊髓，去除壓迫物質(zhì)后可完全恢復(fù)。遲發(fā)型癱瘓：瘢痕、骨嵴壓迫、脊髓血管栓塞。表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)障礙——感覺障礙——二便障礙治療：手術(shù)治療第三節(jié)：髖關(guān)節(jié)結(jié)核病理早期為單純滑?；蚬墙Y(jié)核，以前者多見。單純骨結(jié)核的好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分，后期產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位臨床表現(xiàn)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占第三位。病人多為兒童,單側(cè)多見。起病緩慢，有全身癥狀。早期癥狀為疼痛，休息后可好轉(zhuǎn)。兒童常訴同側(cè)膝骨而不說髖骨,夜啼。疼痛加劇可出現(xiàn)跛行。后期，會(huì)出現(xiàn)腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部寒性膿腫，破潰后形成竇道。股骨頭破壞明顯時(shí)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位?？蛇z留髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直和下肢不等長等畸形。輔助檢查“４”字試驗(yàn)：本試驗(yàn)包含有髖關(guān)節(jié)屈曲、外展和外旋３種運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)：正?？捎?0度過伸。托馬斯（Ｔｈｏｍａｓ）征陽性：用于檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。Ｘ線片早期病變只有骨質(zhì)疏松，進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶，逐漸出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭幾乎消失。ＣＴ與ＭＲＩ檢查可顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液及微小骨破壞病灶。ＭＲＩ還能顯示骨內(nèi)炎性浸潤。鑒別診斷化膿性髖關(guān)節(jié)炎：發(fā)病急驟，有高熱，可檢出致病菌。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為多發(fā)性和對(duì)稱性。暫時(shí)性滑膜炎：多為一過性，臥床兩周即愈，無后遺癥。兒童股骨頭骨軟骨?。罕静。鼐€表現(xiàn)特殊，早期關(guān)節(jié)間隙增寬，隨即骨化中心變扁和破碎及囊性變。診斷1.根據(jù)病史、癥狀、體征和X線檢查，一般不難診斷。2.早期反復(fù)檢查，仔細(xì)觀察、骨盆片雙髖對(duì)比。治療全身支持療法及抗結(jié)核藥物的應(yīng)用,局部牽引。單純滑膜結(jié)核—關(guān)節(jié)內(nèi)注射抗結(jié)核藥物。療效不佳—滑膜切除術(shù)，術(shù)后皮牽引3周。單純骨結(jié)核—及早病灶清除，腔大填松質(zhì)骨。早期全關(guān)節(jié)結(jié)核—徹底清除病灶，術(shù)后皮牽引3周。病情已靜止，有纖維強(qiáng)直的情況可作關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換。第四節(jié)：膝關(guān)節(jié)結(jié)核病理滑膜結(jié)核——骨結(jié)核——全關(guān)節(jié)結(jié)核——畸形炎性浸潤、滲出——腫脹、積液——膿腫、竇道——纖維強(qiáng)直患者：一年前正位片一周前一周前臨床表現(xiàn)1.在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中居第二位，四肢關(guān)節(jié)中發(fā)病最高。2.兒童、青少年多見.發(fā)病緩慢，常為單側(cè)。3.起病緩慢，全身癥狀，血沉快。4.早期癥狀:單純滑膜結(jié)核—關(guān)節(jié)腫脹及積液明顯。單純性骨結(jié)核—局部壓痛。5.全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期—腫脹、疼痛、功能障礙。晚期—肌萎縮、梭形關(guān)節(jié)，屈曲畸形。6.骨生長受抑制，造成兩下肢不等長。影像學(xué)檢查Ｘ線片早期僅能發(fā)現(xiàn)髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松，后期可間關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。ＣＴ與ＭＲＩ能顯示小的病灶，ＭＲＩ具有早期診斷價(jià)值。關(guān)節(jié)鏡檢可作鏡檢和滑膜切除，對(duì)滑膜結(jié)核的診斷有獨(dú)特的價(jià)值。治療1.單