解剖學(xué)知識思考臨床

解剖學(xué)知識思考臨床第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一從病人的癥狀和體征構(gòu)成的主訴到醫(yī)生做出的診斷，是一個“去粗取精，去偽存真；由此及彼，由表及里”的分析思維過程，依靠醫(yī)生具備豐富的知識（生活知識、社會知識、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、哲學(xué)知識）和臨床經(jīng)驗如果醫(yī)生對人體的結(jié)構(gòu)和與之相應(yīng)的功能沒有充分的了解，就很難對某些復(fù)雜的疾病問題做出圓滿的解釋。因而也難以求得有效的處理途徑第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一幾乎所有診斷都包含兩個基本成分：

定位診斷和定性診斷例如，肺栓塞、胃潰瘍、腎結(jié)石、腦出血、結(jié)膜炎……，前一半表明病變部位，后一半表明性質(zhì)有的病名雖然比較復(fù)雜冗長，但仍是這兩個基本成分加上一些形容詞構(gòu)成的）如：急性心肌梗死（AMI）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SIE）

重癥急性呼吸綜合征（SARS）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）……第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一案例1女性56歲，左下腹隱痛約半年，在一次體檢時，婦科發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件腫塊，B超見左側(cè)卵巢囊實性包塊，臨床診斷左側(cè)卵巢腫瘤，即行手術(shù)。術(shù)中證實為卵巢囊實性癌，活檢冰凍切片顯示分化不佳，做了雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

因部分淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，經(jīng)治醫(yī)生給患者安排高蛋白飲食，希望病人加強營養(yǎng)，以便盡早開始化療。病人進食后持續(xù)腹脹腹痛。醫(yī)生先后給予幾種助消化藥、解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，并由護士攙扶散步，均無緩解，活動后腹痛反而加重，故請我會診第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

我了解病情后，囑：停藥，試行每餐后胸膝位15分鐘，如能堅持半小時更好此后患者腹痛消失，食欲恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定增高。順利地開始化療，病情逐漸好轉(zhuǎn)第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一注：胸膝位做法

跪床上，軀干前傾使肩胸貼床面，雙上臂平展，曲肘，頭向一側(cè)偏，前臂置頭兩側(cè)，大腿保持垂直，使臀部高于胸部第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一我前往診視是在上午11時，見病人消瘦、衰弱，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有明顯胃型（早餐后已三小時），胃腸蠕動活躍。

根據(jù)病史和查體，印象診斷是：

上腸系膜動脈綜合征婦科主任醫(yī)師很詫異地說：我怎么沒聽說過有這種?。课蚁嘈?，她學(xué)解剖時肯定學(xué)過這些解剖關(guān)系，但很可能忘記了

診斷？第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一局部解剖位置示意圖

上腸系膜動脈十二指腸胃第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一上腸系膜動脈綜合征

上腸系膜動脈十二指腸胃十二指腸正常被壓癟第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

該病人手術(shù)前可能已較消瘦，但真正形成十二指腸壅積很可能與手術(shù)有關(guān)。在雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除后，病人腹腔下部空虛，肯定加重內(nèi)臟下垂，導(dǎo)致惡性循環(huán)。即：

消瘦→內(nèi)臟下垂→夾角變小→十二指腸不通暢→進食后腹痛→食欲不佳→消瘦→內(nèi)臟下垂加重

第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一如果不記得這個解剖學(xué)特點，不知道這種病癥，只會用助消化藥、解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，實際上都不能解決問題病人不是消化不良、胃腸痙攣或胃腸動力不足；是因管腔外的壓迫所致的機械性梗阻。促進蠕動反而會加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治療方法，使內(nèi)臟上移、加大上腸系膜動脈與腹主動脈的夾角，減少對十二指腸的壓迫，才能緩解十二指腸壅積第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一這種情況也可見于其他原因所致重度消瘦者。常見癥狀為食后持續(xù)飽脹，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有胃型。但需與幽門梗阻鑒別。兩者均可見胃型，但后者梗阻部位在幽門，而上腸系膜動脈綜合征的梗阻部位在十二指腸橫部第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一幽門梗阻（良性/惡性）：

良性者——慢性潰瘍病引起的黏膜下纖維化形成瘢痕性狹窄、潰瘍病引起的反射性幽門環(huán)形肌收縮、幽門肌肥大或幽門黏膜水腫等

惡性者——首先考慮腫瘤十二指腸的腫瘤或食物團塊也可導(dǎo)致十二指腸壅積不通，但與上腸系膜動脈綜合征不同——屬于管腔內(nèi)梗阻第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一本病例證明：

-解剖、生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識不能忘！

-在日常工作中，要善于通過了解病史和仔細查體掌握臨床資料，聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，進行深入的分析思考，是得到正確診斷的重要途徑

第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一消化系統(tǒng)的立體解剖層次第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一肝胃大網(wǎng)膜打開腹腔第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一翻起大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜橫結(jié)腸小腸升結(jié)腸乙狀結(jié)腸第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一將橫結(jié)腸翻起，小腸拉向右側(cè)見十二指腸自腹膜后伸出與空腸連接（因胃在大網(wǎng)膜之上）第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一切除小腸見十二指腸升部自腹膜后伸出第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一切除肝、胃、結(jié)腸及大網(wǎng)膜見腹膜后壁及腸系膜根十二指腸胰腺直腸子宮膀胱第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一切除后腹膜胰腺十二指腸（包繞胰頭）腎第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一胃和小腸的位置接近腹壁，容易觸及十二指腸橫部在腹膜后面；升結(jié)腸一半在腹腔內(nèi)，一半在腹膜后；降結(jié)腸雖在腹腔內(nèi)，但腸系膜很短，基本不能活動直腸完全在腹腔外下方肝在腹腔內(nèi)，而肝門及總膽管在腹膜后胰腺完全在腹膜后第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一肝膽疾病的壓痛明顯，而胰腺疾病表現(xiàn)為深壓痛、鈍痛、腰部束帶感，且身體前傾時可緩解（壓力減輕）？十二指腸潰瘍及膽管疾病的疼痛可向后腰放射？胃和小腸的病變壓痛較明顯，甚至看得見蠕動或胃腸型？胰腺癌和升結(jié)腸腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)？鋇劑造影時十二指腸圈擴大是胰頭癌的跡象之一？（該指標應(yīng)繼續(xù)起作用）為什么：第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一了解立體解剖關(guān)系，區(qū)別腹部壓痛的深淺，對鑒別病變器官有意義鑒別腹內(nèi)壓痛和腹壁肌肉痛的方法：仰臥，囑病人頭部離枕（使腹肌緊張）如原壓痛減輕或消失，表明為腹內(nèi)壓痛（緊張的腹肌抵擋了醫(yī)生手的壓力）；如壓痛仍存在或引起自發(fā)痛，表明為腹壁肌肉痛

第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一胸腔的立體解剖關(guān)系胸腔內(nèi)臟的立體解剖關(guān)系也值得注意。如主動脈、氣管、食管的關(guān)系是：

升主動脈在氣管前，氣管后是食管但主動脈弓從右伸向左時，則同時走向深部，降主動脈就位于食管后面了了解這個立體解剖關(guān)系，對不同器官疾病的臨床表現(xiàn)有意義第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一氣管、食管與胸主動脈例如：插胃管必須向后氣管插管須向前降主動脈夾層時，疼痛在后背第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一此外：從外表看，人體基本上左右對稱

但內(nèi)臟卻并非完全對稱——

心臟并不居中

肺，左三葉、右二葉

降主動脈—脊柱左，腔靜脈—脊柱右

肝—

腹腔右上方，脾

—腹腔左上方

……第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一案例265歲男性，三年前因心肌梗死做過搭橋術(shù)，因肺炎后低熱長期臥床。經(jīng)治療約2月后逐漸好轉(zhuǎn)。病人開始下床活動時，突發(fā)憋氣、紫紺，隨即昏迷，經(jīng)搶救無效死亡第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一分析死亡原因，醫(yī)生們大多認為可能是再次急性心肌梗死，并突發(fā)室顫所致但尸解證實橋動脈通暢，也無新的心肌梗死的病理改變。只是在左右肺動脈分叉處有一大的血栓堵塞，這種栓塞通常被稱為“騎跨型肺動脈栓塞”

第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一肺動脈血栓栓塞長條狀血栓第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一近年來，國內(nèi)的病例逐漸增多。原因：一方面是本病隨年齡增高而患病率增高。我國人群平均期望壽命逐漸升高，老年人多了，患者也隨之增多。另一方面，隨著人們生活和營養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排除當時有不少病人是被漏診，或被誤診為其他病的可能性第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一為什么容易被漏診誤診呢？固然與以往醫(yī)生們對本病認識不足有關(guān)，但也由于它的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且確診要求較高的技術(shù)設(shè)備，客觀上也有困難

第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一通常，血栓脫落、隨血流被沖走，最后堵塞在肺動脈的某個分支處，是一個很短的過程。但是血栓的大小、數(shù)目不同，引起的后果差異也很大一個很小的栓子堵在肺動脈的一個小分支，可能毫無癥狀；栓子雖小，但數(shù)目很多，分別堵在不同部位，臨床表現(xiàn)可能較重；一個很大的血栓脫落后，一下子就卡在左右肺動脈主支之間，患者會突發(fā)嚴重缺氧、休克，甚至猝然死亡第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一癥狀輕重不一（因栓塞部位/范圍不同）：一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心絞痛或心肌梗死）、紫紺、咯血（像支氣管擴張、肺癌或心力衰竭）、發(fā)燒（像肺炎）、暈厥（像腦血管?。┑?。往往不容易弄清是哪方面的病，加上一些醫(yī)生對本病的經(jīng)驗也不多，很難立即確診，易被耽誤

第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一肺動脈栓塞的血栓來自何處？在死亡病例討論時，我提問：病人肺動脈栓塞的血栓來自何處？許多人都回答來自下肢股靜脈。我再問：哪側(cè)多見？回答就不一樣啦。有人說左側(cè)，也有人說有右側(cè)。還有個住院醫(yī)生說：因為沒做下肢解剖，不能下結(jié)論。我肯定他的嚴謹態(tài)度，確實兩側(cè)都可能。但事實上，兩側(cè)股靜脈血栓引起肺栓塞的概率大不相同。請大家回憶一下局部的解剖關(guān)系（見圖）第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈臥位側(cè)面示意圖第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一了解這個解剖關(guān)系，就會對長期臥床病人的下肢，特別是左下肢注意有無浮腫、硬結(jié)和壓痛點，盡早發(fā)現(xiàn)某些可疑情況。接受這個病例的教訓(xùn)，有的年輕醫(yī)生甚至每天用皮尺量病人兩側(cè)大腿周徑，每天仔細做大腿深部觸診，發(fā)現(xiàn)了問題

第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一在條件好的醫(yī)院，對騎跨型肺動脈栓塞患者，可爭分奪秒地急癥開胸取出栓子，使病人轉(zhuǎn)危為安。但較好的辦法應(yīng)該是適當采用按摩、活動或使用阿司匹林等，防止血栓形成。對可疑病例，經(jīng)血管多普勒檢查證實后，可做局部手術(shù)取出血栓；個別病例可考慮安裝下腔靜脈過濾器第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一案例350多年前，一天晚上我值急診班，兩個軍隊干部送來了一個20多歲的病人，要我查查他到底有什么病。我一般性地問了病史，查體，做了常規(guī)化驗，沒有發(fā)現(xiàn)什么問題第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一陪來的人說：部隊動員學(xué)文化，他拿起書看一會兒就說“頭痛”。野戰(zhàn)醫(yī)院檢查過，醫(yī)生說沒有病我用眼底鏡看了眼底。意外發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視乳頭水腫，于是擬診顱內(nèi)占位性病變，收入病房住院后經(jīng)腰椎穿刺及頭顱X片基本證實了診斷第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一視乳頭正常水腫第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一病人住院期中，有天主任查房時突然抽搐，向后倒下。大家趕忙過去搶救，可惜未能成功，他就這樣死亡了尸體解剖發(fā)現(xiàn)，頂葉有一個巨大的囊性腫瘤，出血并潰破到第三腦室，引起腦疝，是他突然死亡的原因第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一視乳頭水腫反映顱內(nèi)壓增高在正常情況下，腦和腦膜的體積比顱腔容積約小10%，顱內(nèi)壓力通過顱內(nèi)血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)起調(diào)節(jié)作用，使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定（成人正常值為70-180毫米水柱）。顱內(nèi)壓力增高的主要病理基礎(chǔ)是腦水腫或腦腫脹

第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一顱內(nèi)壓增高的原因1，急慢性感染2，腦血流障礙3，顱腦損傷4，顱內(nèi)占位性病變5，顱腦先天性畸形6，腦缺氧7，化學(xué)性或生物性中毒8，重癥肝、腎、血液病、甲減、中暑、妊娠中毒癥第四十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)：常見頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、耳鳴等。重者有呼吸深慢、意識障礙、癲癇樣抽搐。眼底靜脈充血及視乳頭水腫本例診斷顱內(nèi)占位性病變的根據(jù)，是“排除法”，即沒有發(fā)現(xiàn)其他引起顱內(nèi)壓增高的原因病人學(xué)習(xí)時頭痛，因頭前傾壓迫血管，加重腦水腫

第四十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一類似情況副鼻竇炎患者可能出現(xiàn)看書寫字引起頭痛而臥床休息則癥狀減輕的情況其機理，也與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：上頷竇裂孔位于該竇后上方，臥位有利于竇內(nèi)分泌物向鼻腔引流，低頭時分泌物不能流出，引起頭痛如果不了解這個機理，就會誤認為病人懶惰

第四十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一上頜竇開口第四十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一解剖學(xué)和臨床圍繞解剖學(xué)，可以