蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容疾病相關知識病例資料護理問題查房情況小結第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動脈畸形破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。

約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%。概述第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一出血類型原發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH外傷性SAH自發(fā)性SAH第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一常見病因與誘因先天性動脈瘤：最多，好發(fā)于30-60歲，女多于男腦血管畸形高血壓動脈硬化性動脈瘤其它：如腦動脈炎誘因：情緒激動、過分用力等第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查腦脊液：腦脊液呈均勻血性，壓力增高CT：確診SAH的首選方法眼底檢查腦動脈造影（CTA）第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一治療絕對臥床休息控制血壓解除腦血管痙攣減輕腦水腫止血劑的應用腰穿放腦脊液治療手術治療第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識與精神癥狀起病急驟年齡第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）大量蛋白尿低蛋白血癥高度水腫高脂血癥第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一病歷患者陳香鳳，女性，73歲。因“反復頭眼花，頭痛嘔吐13天”由內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，入科時T:36.9P90次/分R17次/分BP198/110mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒，瞳孔對光反射靈敏等大等圓約2mm,顏面浮腫，頸部抵抗，頸部腫脹，轉(zhuǎn)側(cè)不利，雙下肺呼吸音低，雙中上肺呼吸音粗，雙下肢輕度凹陷性水腫，余神經(jīng)檢查未見異常。既往史：腰椎病病史7年，高血壓病史2年第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一中醫(yī)檢查：舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細澀。輔助檢查：頭顱+頸部+肺部CT示1，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，放射冠區(qū)半卵圓中心腔隙性腦梗塞部分軟化灶形，腦蛋白脫髓鞘病變。2，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血3，頸部軟組織水腫4，雙側(cè)胸腔積液并雙肺下葉部分膨脹不全，少許心包積液。第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一心臟彩超示：1，室壁運動欠協(xié)調(diào)2，主動脈硬化，三尖瓣，主動脈瓣中度返流。3，左室順應性下降甲狀腺彩超示：有甲狀腺腺瘤囊性變可能

建議復查。血液檢查：入院時，總蛋白46g/l，尿蛋白3+，腦鈉肽491pg/ml，復查，總蛋白43g/l，尿蛋白3+，腦鈉肽163pg/ml，提示低蛋白血癥。血糖10.7mmol/l提示血糖高，血脂示：總膽固醇7.38mmol/l，大便常規(guī)，凝血四項等未見明顯異常。第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一初步診斷：中醫(yī)診斷：中風（中經(jīng)絡，氣虛血淤）

西醫(yī)診斷:1,蛛網(wǎng)膜下腔出血2，腦梗死急性期3，腎病綜合征4，腰椎病5，冠心病（心律失常，心功能2級）6，高血壓病三級7，低蛋白血癥第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)囑治療醫(yī)囑予以甘露醇，甘油果糖脫水降顱壓，頭孢他啶抗感染，呋塞米利尿消腫，尼莫地平防治腦血管痙攣，控制血壓，氨甲環(huán)酸止血，每日補充白蛋白，提高膠體滲透壓，限制入水量，予耳針痛經(jīng)活絡，丹參川穹嗪活血化瘀，維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。目前情況：神志清醒，精神差，訴頭暈頭痛減輕，咳嗽吞咽困難，四肢乏力，全身酸痛不適，雙下肢脹痛不適，夜寐欠安，小便量可，大便未解。第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一護理問題與診斷P1：疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、雙下肢凹陷性水腫有關。P2：活動無耐力：與四肢乏力，雙下肢腫脹不適有關。P3：自理能力缺陷：與疾病及絕對臥床有關。P4：睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮環(huán)境改變有關。P5：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關P6：潛在并發(fā)證：再出血的危險，腦疝的危險，感染。P7：焦慮：與缺乏疾病相關知識有關。第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一P1：疼痛：頭痛預期結果：病人頭痛緩解。護理措施：

1．絕對臥床：患者應住院治療，絕對臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累等）。

2．鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可給予適當?shù)淖襻t(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，床周加護欄，防止墜床，加強陪護。第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一P1：疼痛：頭痛3.向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人的疑慮。效果評價：病人頭痛得到緩解。第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一p2活動無耐力保持肢體功能位，避免受壓，維持關節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮；肢體功能鍛煉護理：1、按摩可促進局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進行。在床上活動癱瘓肢體：鼓勵患者鍛煉患肢，做各種活動。

安全護理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時不間斷陪護，予上床欄。第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一p3自理能力缺陷吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。落實好各項基礎護理，晨晚間護理每日一次，口腔護理每日兩次，保持“三短七潔”。加強皮膚護理，定時翻身，按摩受壓部位皮膚。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。由于患者血鈉偏低，予補鹽水，但應注意血清鈉的變化。保持二便通常，定時使用便器訓練床上大小便，鼓勵多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進腸蠕動，排便時避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護理。第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一p4睡眠形態(tài)紊亂盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關因素；如治療軀體、精神不適和疾?。患皶r妥善處理好病人的排泄問題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時間。為病人安排合理的運動、活動及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。心理護理措施：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠醫(yī).學教育網(wǎng)搜集整理。健康教育和指導：向病人和照顧者介紹有關睡眠和失眠的知識；讓他們知道老年人睡眠型態(tài)紊亂為常見的主訴；同時讓他們了解影響睡眠規(guī)律的因素有哪些，教給病人誘導睡眠的技巧等第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

P5：有皮膚完整性受損的危險相關因素:與長期臥床有關護理措施：保持皮膚清潔干燥，及時更換衣服、床單，定時翻身。效果評價：患者無壓瘡形成。

第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一P6:潛在并發(fā)癥相關因素：再出血、腦疝、感染。預期結果：防止再出血。護理措施：1.病人需絕對臥床4-6周，抬高床頭15-30度避免搬動，或過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴格限制探視。

3.低鹽低脂飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢。

4.保持樂觀情緒，避免精神刺激。效果評價：病人出血得到控制無腦疝形成.第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一腦疝要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進行嚴密細致的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進行性加重，伴惡心、嘔吐。觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈敏度。觀察意識狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增