血流動力學監(jiān)測及其臨床意義

血流動力學監(jiān)測及其臨床意義第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二血流動力學監(jiān)控的理由麻醉前麻醉手術危重病情＋＋＋評估、維持及監(jiān)控心血管功能；麻醉科醫(yī)生的主要任務之一第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二血流動力學定義

血流動力學系指變形和流動的科學。

血流動力學是以血液與血管的流動和變形研究對象，探討血液和血漿的粘稠度對血流速度和血管徑的影響。

第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二分類

無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測Noninvasivehemodynamicmonitoring

應用對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮或粘膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數(shù)，并發(fā)癥少。創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測Invasivehemodynamicmonitoring

經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心臟和/或血管腔內(nèi)，利用各種檢測儀直接測出各項指標。有時可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二動脈壓測定基本的概念血壓的定義：血液對血管壁的側壓力心血管內(nèi)有血液充盈心臟射血外周阻力監(jiān)測理由血壓常代表器官灌注情況充足灌注壓，器官自動調節(jié)血流麻醉手術時自動調節(jié)受到損害第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二動脈壓測定

有創(chuàng)、直接動脈內(nèi)測壓法適應癥血壓變化掌控不好可能損害病人時顱內(nèi)動脈瘤嚴重頸動脈疾病冠心病控制性降壓血流動力學不穩(wěn)病人嗜鉻細胞瘤大出血大手術頻繁監(jiān)測動脈血氣第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測

優(yōu)點：反映每一心動周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓；通過波形能初步判斷心臟功能；定時多次測定血氣分析，電解質變化；心電圖有交流電干擾時，可通過動脈波形的描記了解心臟情況，判斷是否有心律失常；無創(chuàng)方法不能測到血壓時，通過動脈穿刺直接連續(xù)監(jiān)測動脈壓。

第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測

預防橈動脈血栓形成的措施

做Allen’s試驗；

注意無菌操作；

減少動脈損傷；

經(jīng)常肝素鹽水沖洗；

導管針不宜太粗；

末梢循環(huán)欠佳時，拔除動脈導管。第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二無創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測手動測壓法：聽診法，觸診法。震蕩技術Penaz技術動脈張力測定儀第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二動脈壓測定無創(chuàng)、間接測壓法常見錯誤袖帶尺寸不合適過窄，偏高過寬，偏低覆蓋肢體2/3寬度比肢體直徑大20%放氣太快，測量偏低，3~5mmHg/S自動測壓時，周期不能低于2min第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二

中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓（centralvenouspressure)是指腔靜脈與右房交界處壓力，可反映右心前負荷。由四種成分組成：右室充盈壓；靜脈內(nèi)容量（靜脈內(nèi)壁壓）；作用于靜脈外壁壓力（靜脈收縮壓和張力）；靜脈毛細血管壓。測定CVP的意義：

結合其他血流動力學參數(shù)綜合分析有利于判斷右心室前負荷,血容量及右心功能。第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二中心靜脈壓上下腔靜脈近心房入口處適應癥測定反映右心充盈壓作為容量指標通過中心靜脈給藥給外周靜脈差的病人提供靜脈通路為長期胃腸道外營養(yǎng)提供途徑注射染料測定心排血量為靜脈安置起搏器提供途徑正常值

4~12mmHg第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二中心靜脈壓插管的途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈腋靜脈股靜脈以后的當紅明星劉亦菲第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二中心靜脈壓測壓注意事項導管的位置標準零點胸內(nèi)壓測壓系統(tǒng)的通暢度常見并發(fā)癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二中心靜脈壓臨床意義右心室對回心血量的排出能力心功能靜脈血管張力靜脈回流量胸膜腔內(nèi)壓

不過分強調正常值/輸液過荷、不足/連續(xù)動態(tài)變化/補液不能反映左心功能、整個循環(huán)功能CVP和心排血量關系可描繪心功能曲線第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二中心靜脈壓心功能曲線CVP↑,CO↑CVP↑↑,CO→↓CVP正常/↓,輸液安全、有效監(jiān)測CVP目的保證回心血量心排血量不能常規(guī)測定，對正常病人（3），BP、脈壓、尿量，結合CVP,作出判斷，指導治療第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二肺動脈壓監(jiān)測

適應癥：重危病人ARDS,低血容量性休克循環(huán)不穩(wěn)定病人血管活性藥物kk急性心肌梗塞區(qū)別心源性和非心源性肺水腫第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二肺動脈壓和肺動脈楔壓測定方法Swan-Ganz頸內(nèi)、股靜脈氣囊、血流推動測定參數(shù)RAPRVPPAPs/PAPdPAWP/PCWP第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二肺動脈壓和肺動脈楔壓肺動脈體循環(huán)右心室肺動脈瓣主動脈瓣左心室二尖瓣左心房肺靜脈主動脈肺泡支氣管肺循環(huán)上腔靜脈右心房三尖瓣下腔靜脈（39）PAPdPCWPLAPLVEDP第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二肺動脈壓和肺動脈楔壓臨床意義PAP=RVP(20～30mmHg)PAPD

可反映LVEDP（8～12mmHg)

無肺動脈和二尖瓣病變PCWP>LAP1~2mmHg,PCWP≈LVEDP

PCWP和CO關系可繪制心功能曲線PAPD代表PCWP,PAPD－(2～4)=PCWP

肺疾患時，PAPD≠PCWP,測PCWP左房、二尖瓣、胸膜腔內(nèi)壓及左室順應性下降第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二心排血量監(jiān)測

心排血量（CardiacOutput）是指一側心室每分鐘射出的總血量。正常值4~8L/min臨床意義整體反映心臟功能影響因素心率；心肌收縮性；前負荷；后負荷第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二心排血量測定方法無創(chuàng)傷性心阻抗血流圖超聲心動圖多普勒技術心排血良有創(chuàng)傷性Fick氏氧耗法指示劑稀釋法熱稀釋法第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二心排血量Swan-Ganz熱稀釋導管的問世為床旁測定心輸出良提供了安全、簡便和精確的方法張第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二心排血量Swan-Ganz導管測定的裝置張第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二心排血量臨床意義正常值CO4~8L/minCI2.5~4.2L/min/m2SV60~130mlCO組成影響組成均可致CO異常心臟病各種休克（sepsis)巨大肺栓塞血流動力學的調控

心排血量組成心率第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二

經(jīng)食道超聲心動圖

（transesophagealcardiography)

TEE優(yōu)點：

清晰顯示離胸壁較深遠的結構(如心房和大血管)的圖像；不影響心血管手術而行連續(xù)監(jiān)測；因角度不同，能更容易看到一些重要結構，如心耳、肺靜脈、全部房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等；和心臟之間無肺組織，可用更高頻率的探頭。

擬在非體外循環(huán)下行CABG術，食道超聲心動圖顯示中度主動脈瓣反流，隨后采用在體外循環(huán)下行CABG術。第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二腔、壁、瓣、流、功第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二周圍循環(huán)監(jiān)測

反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。

外周血管阻力（SVR)毛細血管充盈時間，體溫尿量第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二外周血管阻力和肺血管阻力后負荷的概念指心室收縮期射血進入體循環(huán)或者肺循環(huán)時心肌纖維的壓力或阻力。后負荷的測定？左心室：體循環(huán)阻力/外周血管阻力（SVR）右心室：肺血管阻力（PVR)第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二外周血管阻力和肺血管阻力體循環(huán)阻力（SVR）左心室后負荷SVR＝（MAP－RAP）ｘ８０ＣOSVR＝（MAP－CVP）ｘ８０ＣＯ正常值：800~1200dynes/sec/cm2臨床意義心衰、休克，SVR↑↑第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二外周血管阻力和肺血管阻力肺循環(huán)阻力（PVR）右心室后負荷PVR＝（MPAP－LAP）ｘ８０ＣＯPVR＝（MPAP－PAWP）ｘ８０ＣＯ正常值：(20~130)250ynes/sec/cm2臨床意義升高時有可逆和不可逆的情況存在第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二血流動力學的調控第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二

血流動力學的調控監(jiān)測的目的準確評估及時了解制定正確維護正常第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二維持滿意的負荷狀態(tài)

心排血量組成心率張第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二維持滿意的負荷狀態(tài)重要遵循Frank-Starling舒張末期心肌纖維長度它沒有降支？離體2.2um(2.6)LVEDP12/50mmHgPAP/CVP(2~6mmHg)

干預前負荷影響CO補脫前負荷第三十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二維持滿意的負荷狀態(tài)維持滿意的后負何（Anrep)也重要前負荷與CO：Frank-Starling定律為什么Starling不研究后負荷與CO后負荷急劇增加，心肌收縮力增加主動脈壓突然升高，1~2分內(nèi)出現(xiàn)變力效應等長自主調節(jié)心肌牽張受體Na+/Ca2+交換阻力表示SVRPVR選擇合適藥物第