醫(yī)學(xué)專題-可行走的分娩鎮(zhèn)痛

榆林市第二(dìèr)醫(yī)院

趙志剛TheSecondHospitalofYulinCityZhaoZhigang可行走(xíngzǒu)的分娩鎮(zhèn)痛

Laboranalgesiacouldbewalking

第一頁，共六十六頁。編輯ppt分娩痛---婦女最常見疼痛；最劇烈的疼痛.“分娩必痛”---傳統(tǒng)觀念，因此痛被忽略.提高和優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量是麻醉科和產(chǎn)科(chǎnkē)的目標(biāo).在我國分娩鎮(zhèn)痛率不足1%.92年AGOG分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出：分娩劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛重視.09年9月AMICPublicCounselingCorporation發(fā)起“全球媽媽幸福分娩公益?zhèn)鬟f”活動(dòng)國際項(xiàng)目.第二頁，共六十六頁。編輯ppt“全球媽媽幸福分娩”

?旨在對(duì)偉大的母愛進(jìn)行全面的理解.呵護(hù)，讓更多的人們了解和受益于產(chǎn)科學(xué)術(shù)新觀念(guānniàn)，讓全世界媽媽分享幸福的分娩時(shí)刻?也是對(duì)全世界女性分娩人性化關(guān)懷的追求，它希望減少產(chǎn)婦在分娩過程中的體能消耗，在整個(gè)分娩過程中減少痛苦，充分享受當(dāng)媽媽的歡樂。如何為產(chǎn)婦提供無痛苦、對(duì)母嬰生理功能影響小、安全而清醒的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)成為現(xiàn)代麻醉的一項(xiàng)技術(shù)第三頁，共六十六頁。編輯ppt分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛的歷史

Thehistoryoflaboranalgesia自從人類的出現(xiàn)，分娩疼痛就已存在(cúnzài)，對(duì)于許多產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦，分娩是非常痛苦的，如何使產(chǎn)婦能清醒而無痛苦地分娩人們進(jìn)行了長期的探索和研究.在遠(yuǎn)古時(shí)代，采取念咒掛符等方法1660年Wecker首次使用酒精以減輕分娩疼痛1853年英國的SnowJ首先用氯仿做分娩鎮(zhèn)痛1857年38歲的英國女王Victoria接受氯仿分娩鎮(zhèn)痛，生下了王子Beatrice1880年Klikovicz將笑氣用于分娩鎮(zhèn)痛1885年前蘇聯(lián)學(xué)者首次在教科書中闡述分娩鎮(zhèn)痛1901年德國人第一次將腰麻用于分娩第四頁，共六十六頁。編輯ppt1906年在Austria（奧地利）嗎啡用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛1909年在德國骶麻用于分娩1920年低位硬外麻用于分娩1933年英國(yīnɡɡuó)的婦產(chǎn)科醫(yī)生Dick-Read提倡“自然分娩法”訓(xùn)練肌肉放松的方法，使產(chǎn)婦在分娩過程中精神及肌肉松弛1939年度冷丁在德國合成，次年用于分娩鎮(zhèn)痛1979年歐洲Revil提出硬外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的最有效的方法1988年首次報(bào)道將硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛1992年AGOG分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出：分娩劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視第五頁，共六十六頁。編輯ppt

國家分娩鎮(zhèn)痛率剖宮產(chǎn)率

美國>85%10-20%英國>98%10-20%

法國35-75%10-20%

匈牙利35-75%10-20%

西班牙35-75%10-20%

澳大利亞10-35%10-20%

新西蘭10-35%10-20%

奧地利10-35%10-20%

新加坡10-35%10-20%

瑞典(ruìdiǎn)

10-35%10-20%

中國<1%>45%第六頁，共六十六頁。編輯ppt分娩(fēnmiǎn)疼痛的機(jī)理

mechanismoflaborpain

第一階段的疼痛是由于宮頸部和子宮下段的擴(kuò)張以及宮體部收縮，屬于內(nèi)臟疼痛，定位不明確，疼痛的強(qiáng)度與宮縮及宮腔內(nèi)壓力有關(guān)。從宮頸、子宮來的神經(jīng)沖動(dòng)通過骨盆神經(jīng)叢、下中上腹神經(jīng)叢、腰交感神經(jīng)鏈、T10、T11、T12、L1神經(jīng)的白交感支以及伴同的交感神經(jīng)傳入脊髓背根后索。分娩初期只有T11、T12N根介入傳導(dǎo)，收縮強(qiáng)烈時(shí)，T10、L1也介入傳遞。疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位，有時(shí)髖骶部也會(huì)出現(xiàn)牽拉感第二階段疼痛由于在分娩結(jié)束階段會(huì)陰部軟產(chǎn)道伸展時(shí)，通過感覺神經(jīng)傳遞而引起疼痛，屬軀體疼痛，定位明確，該N沖動(dòng)來自S2、S3、S4，陰部N的延伸徑路是與陰部內(nèi)動(dòng)靜脈一起抵達(dá)坐骨(zuògǔ)大孔，繞行于梨狀肌之下，然后出離骨盆腔，繼而繞行坐骨(zuògǔ)棘，經(jīng)坐骨(zuògǔ)小孔到達(dá)骨直腸窩，進(jìn)入陰部神經(jīng)管,分為直腸下N、會(huì)陰N、陰蒂背N，陰唇的一部分也涉及股后皮N、髂腹股溝N、陰部股N因此疼痛位于陰道、直腸、會(huì)陰。第七頁，共六十六頁。編輯ppt分娩(fēnmiǎn)疼痛的機(jī)理

mechanismoflaborpain分娩(fēnmiǎn)分為三個(gè)產(chǎn)程，第一產(chǎn)程痛主要是通過T10至L1的內(nèi)臟神經(jīng)所致，而其后通過S1-S4參與痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。子宮(zǐgōng)收縮子宮肌層缺血鉀離子、組織胺、5－羥色胺和緩激肽釋放?子宮下段及宮頸部擴(kuò)張、刺激機(jī)械感受器；?這些傷害性刺激沿著感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)經(jīng)宮頸旁、骨盆、下中上腹神經(jīng)叢，進(jìn)入腰交感鏈?通過T10-12、L1部位的白交通支進(jìn)入脊髓背根后索角宮運(yùn)動(dòng)N：T5~10體感覺N：T10~L1宮頸、陰道、運(yùn)動(dòng)感覺：S2~4副交感N陰道下部感覺：S2~4脊N前枝第八頁，共六十六頁。編輯ppt分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和定位

產(chǎn)程產(chǎn)生部位和機(jī)制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位內(nèi)臟(子宮)痛，子宮下腹部、早期T11~12第一產(chǎn)程平滑肌等長收縮，宮背、腰、后期T10~L1頸擴(kuò)張，下段退縮骶、肛門通過Aδ和C纖維傳入產(chǎn)道伸展擴(kuò)張大腿類似第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程陰道和會(huì)陰部會(huì)陰包括陰道先露壓迫(yāpò)了盆腔痛敏感

屬內(nèi)臟和軀體痛直腸、骶部結(jié)構(gòu)，陰部N、S2~4子宮、陰道和會(huì)陰會(huì)陰包括陰道、與第二產(chǎn)程相似第三產(chǎn)程屬內(nèi)臟和軀體痛直腸和骶、腹和背部

Laboranalgesia-relatedneuralstructuresandpositioning第九頁，共六十六頁。編輯ppt分娩疼痛(téngtòng)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響生理作用對(duì)產(chǎn)婦的影響對(duì)胎兒的影響基礎(chǔ)代謝耗氧增加胎兒氧供減少過度通氣呼堿、脫水、間歇呼胎兒氧供減少吸仃頓、低氧心動(dòng)過速有嚴(yán)重心血管疾病可致胎盤血流減少血壓升高心血管失代償胎兒酸中毒高血糖酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒血脂肪酸兒茶酚胺血管收縮(shōusuō)血壓升高、氧胎盤血流胎耗宮縮受影響兒酸中毒兒茶酚胺致惡心、嘔吐、胃滯留胃泌素心理影響焦慮、恐懼、不合詐第十頁，共六十六頁。編輯ppt分娩鎮(zhèn)痛是指：消除或緩解分娩時(shí)產(chǎn)痛的措施(cuòshī)

是使產(chǎn)婦無痛苦地分娩、誕生新的生命無痛分娩(anodyneLabor)：只是一種理想化的狀態(tài)在分娩中實(shí)現(xiàn)完全無痛困難較大通過各種方法使分娩時(shí)的疼痛減輕Laboranalgesia

分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛第十一頁，共六十六頁。編輯ppt理想(lǐxiǎng)的分娩鎮(zhèn)痛

Theideallaboranalgesia對(duì)母嬰影響小易于給藥，起效快，作用(zuòyòng)可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要第十二頁，共六十六頁。編輯ppt分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛的方法

methodoflaboranalgesia

1.非藥物性鎮(zhèn)痛

精神、心里、針灸(zhēnjiǔ)、電刺激、外周按摩、水下等

2.局部麻醉宮頸旁阻滯、陰部神經(jīng)阻滯3.區(qū)域麻醉

腰麻、骶麻、硬外麻、腰硬聯(lián)合麻醉、PCEA4.全身麻醉

吸入麻醉：笑氣、安氟醚、異氟醚靜脈鎮(zhèn)痛：度冷丁、芬太尼、安定、氯胺酮第十三頁，共六十六頁。編輯ppt可行走的分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方法

LaboranalgesiacouldbewalkingofMethods第十四頁，共六十六頁。編輯ppt可行走(xíngzǒu)的分娩鎮(zhèn)痛

Laboranalgesiacouldwalking近年來對(duì)分娩鎮(zhèn)痛普遍主張減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中保留產(chǎn)婦的下肢活動(dòng)能力非常重要由此提出了眾多諸如“walking;mobile;ambulatory;mobility;abilitytowalk”硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛等名稱Morgan等指出，在施行硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)只使T10到S5區(qū)域的痛覺(tòngjié)消失，而仍然保留產(chǎn)婦的感覺、保持下肢自主活動(dòng)，不僅能坐起也能站立或下地活動(dòng)，認(rèn)為這樣才是最佳的分娩鎮(zhèn)痛狀態(tài)美國AGOG指南指出：椎管內(nèi)阻滯最為有效且副作用較少，產(chǎn)婦保持活動(dòng)自如，參與分娩過程。第十五頁，共六十六頁。編輯ppt硬膜外鎮(zhèn)痛Epidural連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛Continuousepiduralanalgesia病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛

Patient-controlledepiduralanalgesia腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯

Combinedspinal-epiduralanesthesia采用(cǎiyòng)微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛Microcathetercontinuousspinalanesthesiaanalgesia可行走(xíngzǒu)的分娩鎮(zhèn)痛

Laboranalgesiacouldbewalking椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛第十六頁，共六十六頁。編輯ppt椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)

Spinalanalgesia是分娩鎮(zhèn)痛最為常用的方法效果確切、作用持續(xù)、運(yùn)動(dòng)影響小、可控性好、誤吸可改善低氧及高二氧化碳血癥血藥濃度血漿兒茶酚胺子宮(zǐgōng)胎盤灌注需剖腹產(chǎn)時(shí)不必改麻醉

第十七頁，共六十六頁。編輯pptEpidural

方法與用藥(yònɡyào)：第一產(chǎn)程宮口開3-4cm(經(jīng)產(chǎn)婦5-6cm)L2-3或L3-4硬膜外穿刺分娩早期0.0625-0.125%布比卡因10-20ml第二產(chǎn)程0.125-0.25%布比卡因10-20ml羅哌卡因同布比卡因第十八頁，共六十六頁。編輯pptEpidural

聯(lián)合(liánhé)用藥:Fentanyl50~100ug與0.25%Bupi10~20ml0.0625%Bupi含1~2ug/mlFentanyl曲馬多100mg+0.125%Bupi哌替啶25mg加0.125%~0.25%Bupi布托啡諾1~2mg+0.125%Bupi可樂定120ug加入0.125%Bupi(可再加入阿片類)第十九頁，共六十六頁。編輯pptEpidural有其潛在的缺點(diǎn)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)起效慢，需30min左右有時(shí)鎮(zhèn)痛效果欠佳可能引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯而影響產(chǎn)程合并癥阻滯廣泛可能延長產(chǎn)程母體低血壓局麻藥意外靜注引起中毒反應(yīng)第二十頁，共六十六頁。編輯pptContinuousepiduralanalgesia

(CIEA)CIEA是常規(guī)連續(xù)輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛平面更加恒定減少運(yùn)動(dòng)阻滯降低了低血壓發(fā)生率及局麻藥的血藥濃度聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物減少了產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)(hánzhàn)及追加藥物的劑量增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果第二十一頁，共六十六頁。編輯ppt

CIEA方法：單次注射阻滯(zǔzhì)效果滿意后可以連續(xù)輸注維持鎮(zhèn)痛Bupivacaine：0.0625%

～

0.125%

+1.0～2.0ug/mlFent

+0.25～1.0ug/mlSuf

10

～

12ml/hFentanyl或Sufentanil

0.1

～

0.3ug/ml/4

～

6ml/h第二十二頁，共六十六頁。編輯ppt

CIEA缺點(diǎn):產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時(shí)難以及時(shí)調(diào)整給藥量導(dǎo)致連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛超過其實(shí)際需要連續(xù)給藥法和按需給藥法之間病人在感覺阻滯節(jié)段、低血壓第二(dìèr)產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間以及尿潴留方面的發(fā)生率相似第二十三頁，共六十六頁。編輯pptPatient-controlledepiduralanalgesia

(PCEA)可控性好、患者自控、小時(shí)限量使用淡濃度局麻藥、減少(jiǎnshǎo)局麻藥用量背景輸注+病人控制易于調(diào)整用藥量減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量PCEA病人可以改善鎮(zhèn)痛并減少副作用第二十四頁，共六十六頁。編輯ppt

PCEA方法：0.125%Bupi+1ug/mlFenta

0.5~2ml/min或8~10ml/30min或持續(xù)背景輸注4~8ml/h按需追加3~4ml/15min或6~8ml/30min

4小時(shí)最大允許劑量(jìliàng)一般限于80ml0.1%Ropi+1ug/mlFenta首劑10-15ml/h維持6-8ml/h第二十五頁，共六十六頁。編輯pptCombinedspinal--epiduralanalgesia

(CSEA)CSEA綜合了腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛起效快，用藥量少,運(yùn)動(dòng)阻滯較輕成功率高、靈活性強(qiáng)可靠、安全、產(chǎn)婦更為滿意在產(chǎn)程早期蛛膜下腔注射阿片類藥物（聯(lián)合或不用小劑量局麻藥物），以提供持續(xù)性運(yùn)動(dòng)及滿意的第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛第二十六頁，共六十六頁。編輯ppt

CSEA方法：第一產(chǎn)程早期蛛網(wǎng)膜下給藥

①Suf5~10ug或Fenta10~25ug

②Suf5~10ug+Bupi2.5mg

③

Fenta10~25ug+Bupi2.5mg

④0.2%Ropivacaine3mg+Fenta10~25ug腰麻作用消退后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入

0.125%Ropivacaine+2ug/mlFenta7~10ml/次第二產(chǎn)程改用硬膜外給藥Sufentanil與Fentanyl相比無大區(qū)別

Fent>25ug作用時(shí)間不延長(yáncháng)、副作用增加第二十七頁，共六十六頁。編輯ppt

CSEA行分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)注意：麻醉開始的選擇宜待宮縮進(jìn)入活躍期宮口開至2-5cm時(shí)為宜，過早有使?jié)摲谘娱L之弊，過晚則失去分娩鎮(zhèn)痛的意義麻醉平面不能高于T10否則(fǒuzé)會(huì)減弱子宮收縮力，使產(chǎn)程延長CSEA首先是蛛網(wǎng)膜下給藥，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)可能會(huì)產(chǎn)生影響，必須嚴(yán)格控制麻醉平面，并加強(qiáng)監(jiān)測與管理第二十八頁，共六十六頁。編輯ppt采用微導(dǎo)管(dǎoguǎn)的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛

Microcathetercontinuousspinalanesthesiaanalgesia

(MCSAA)Maes等人分別(fēnbié)將阿片類藥和腎上腺素與局麻藥Bupi注入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察兩者的鎮(zhèn)痛效果和副作用，發(fā)現(xiàn)單純Bupi難以產(chǎn)生長時(shí)間滿意的鎮(zhèn)痛效果，加上Fenta可明顯改善鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，延長鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，此時(shí)與Fenta有關(guān)的皮膚瘙癢較輕，無需處理分次小劑量蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類鎮(zhèn)痛藥可獲得滿意的分娩鎮(zhèn)痛，可避免低血壓和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，減少全身副作用第二十九頁，共六十六頁。編輯ppt

MCSAA方法：經(jīng)28G導(dǎo)管將Bupivacaine/Fentanyl/Sufentanil

注入蛛網(wǎng)膜下腔0.125%Bupivacaine1～1.5ml/次注入后以0.125%Bupi1～1.5ml/h輸入(shūrù).可加入Fenta1ug/ml或Sufe0.25ug/ml第三十頁，共六十六頁。編輯ppt我院分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的情況

situationoflaboranalgesiainourhospital第三十一頁，共六十六頁。編輯ppt我院分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的情況

situationoflaboranalgesiainourhospital

現(xiàn)就我院產(chǎn)婦，實(shí)施腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)和病人(bìngrén)自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，對(duì)其所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)產(chǎn)程、胎兒的影響做一臨床評(píng)價(jià)觀察第三十二頁，共六十六頁。編輯ppt方法分娩鎮(zhèn)痛的病例(bìnglì)選擇無剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥無硬膜外麻醉的禁忌癥產(chǎn)婦自愿，鎮(zhèn)痛前家屬同意第三十三頁，共六十六頁。編輯ppt操作過程操作前開放靜脈宮口開至2~5cm時(shí)行CSEA操作L2-3間隙穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注射

Suf5~10ug或Fenta10~25ug或0.2%Ropi3mg+10~25ugFenta硬膜外腔頭向置管4cm,固定(gùdìng)硬膜外管注藥后60分鐘，將PCA泵接于硬膜外導(dǎo)管第三十四頁，共六十六頁。編輯pptPCA泵藥液配方(pèifāng)及設(shè)置藥液配方：0.1%Ropi+2g/mlFenta50~80ml設(shè)置方法：a.PCA6ml/15minb.Continuous9ml/h+PCA3ml/15min于宮口開全時(shí)停泵第三十五頁，共六十六頁。編輯ppt

觀察項(xiàng)目疼痛程度(chéngdù)：VAS0~100分測定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況：Bromage0~3級(jí)測定母體生命體征：ECG、BP、SpO2、RR產(chǎn)程、胎心及產(chǎn)婦子宮收縮監(jiān)測：胎心產(chǎn)力描記儀（TCG)RIA法測定芬太尼的含量新生兒出生情況：Apgar評(píng)分鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)第三十六頁，共六十六頁。編輯ppt結(jié)果

CSEA鎮(zhèn)痛效果起效時(shí)間：3~5分鐘（4±1）分鐘相對(duì)鎮(zhèn)痛平面：T5~T11(T8.7±1.0)絕對(duì)鎮(zhèn)痛平面：55例（17.2%）出現(xiàn)(chūxiàn)T10~S4鎮(zhèn)痛效果：VAS評(píng)分從鎮(zhèn)痛前的（82.5±15.1分)降至（5.5±4.5）分(P<0.01)注藥后下肢出現(xiàn)輕微麻木感10~20分鐘消失第三十七頁，共六十六頁。編輯ppt

PCEA鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分在0~40分之間，僅12例（3.8%）產(chǎn)婦(chǎnfù)硬膜外追加0.2%Ropi5~15ml

鎮(zhèn)痛總有效率為96.2%

第三十八頁，共六十六頁。編輯ppt

產(chǎn)程及鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)時(shí)第一產(chǎn)程345±165min（3-8.5h）第二產(chǎn)程43.5±28.5min（0.25-1.2h）總鎮(zhèn)痛時(shí)間420±240min（3-11h）用PCA泵時(shí)間336±234min（1.7-9.5h）第三十九頁，共六十六頁。編輯ppt芬太尼的血藥濃度

17.24%（55例）的母體(mǔtǐ)中0.0294±0.0256ug/ml(0.0038-0.055)ug/ml3.77%（12例）新生兒臍靜脈血中0.00375±0.00325ug/ml(0.0005-0.007)ug/ml第四十頁，共六十六頁。編輯ppt運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況除3例（0.9%）為Bromage標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)外其余均為Bromage0級(jí)99.1%的產(chǎn)婦可下地行走宮縮強(qiáng)度與頻率(pínlǜ)與鎮(zhèn)痛前無顯著差異（P>0.05)第四十一頁，共六十六頁。編輯ppt新生兒出生(chūshēng)情況新生兒體重3535±231g（2400--4670g)Apgar評(píng)分出生1分鐘均在8分以上出生5分鐘均為10分第四十二頁，共六十六頁。編輯ppt

鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔注藥后低血壓12例（3.7%）左側(cè)臥位靜注麻黃素10mg后緩解惡心3例（0.9%）皮膚瘙癢2例（0.6%）產(chǎn)后(chǎnhòu)隨訪頭痛及尿潴留2例（0.6%）發(fā)生第四十三頁，共六十六頁。編輯ppt

分娩(fēnmiǎn)方式

分娩鎮(zhèn)痛率為17.22%（319/1852）其中自然分娩率64.7%剖宮產(chǎn)率25.4%<45%(P<0.05)低位產(chǎn)鉗率9.9%>8.7%（P>0.05)第四十四頁，共六十六頁。編輯ppt討論Discussion第四十五頁，共六十六頁。編輯ppt

LACW其優(yōu)點(diǎn):產(chǎn)程中下肢仍能活動(dòng)、行走增加盆腔容量，可使其心情轉(zhuǎn)為愉快，緊張恐懼心理減輕CSEA:起效快、鎮(zhèn)痛好、縮短產(chǎn)程、滿意度高、副作用少產(chǎn)婦如果合并高凝血狀態(tài)(zhuàngtài)，通過下肢活動(dòng)和變換體位等措施可減少血栓形成率可減少大小便、導(dǎo)尿等護(hù)理工作直立可緩解疼痛、減少對(duì)A、V的壓迫、利于嬰兒心跳方式自然分娩率提高，降低了剖宮產(chǎn)率，（剖宮產(chǎn)率為25.4%）第四十六頁，共六十六頁。編輯ppt

LACW其優(yōu)點(diǎn):PCEA-減少產(chǎn)痛的個(gè)體差異，減少局麻藥用量通過(tōngguò)阿片類藥與局麻藥恰當(dāng)配伍，以相互增效而減少25%-65%的局麻藥用量，以達(dá)到最小的運(yùn)動(dòng)阻滯微量脂溶性阿片類藥（2μg/ml）通過胎盤微乎其微，對(duì)胎兒的呼吸不產(chǎn)生抑制作用用藥量為硬膜外負(fù)荷劑量的1/10-1/5、較高的Apgar評(píng)分出生1分鐘均在8分以上Ropi優(yōu)與Bupi的感覺-運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象第四十七頁，共六十六頁。編輯ppt

LACW其注意：

允許臨產(chǎn)婦離床活動(dòng)也存在一定危險(xiǎn)與擔(dān)心，例如產(chǎn)婦因?yàn)橄碌赜锌赡馨l(fā)生低血壓、眩暈、體位平衡感減低或本體感覺喪失而導(dǎo)致摔跌，不僅危險(xiǎn)也易招致醫(yī)療糾紛。在采用該法施行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，同樣(tóngyàng)必須加強(qiáng)護(hù)理，隨時(shí)攙扶和幫助臨產(chǎn)婦的活動(dòng)等第四十八頁，共六十六頁。編輯ppt分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

DrugsApplicationoflaboranalgesia第四十九頁，共六十六頁。編輯ppt羅哌卡因在分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛應(yīng)用

Ropivacaineinlaboranalgesiaapplication在分娩鎮(zhèn)痛中藥理學(xué)研究的局麻藥主要是長效酰胺類局麻藥Ropivacaine的應(yīng)用(由于布比卡因的心臟毒性引人們關(guān)注).Ropi藥理學(xué)特性(tèxìng)為心臟毒性較低，感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離更趨明顯，對(duì)子宮胎盤血流無明顯影響.因此Ropi比Bupi更適用于分娩鎮(zhèn)痛.第五十頁，共六十六頁。編輯ppt羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)應(yīng)用運(yùn)用最低局部鎮(zhèn)痛濃度(MLAC)概念衡量Ropi其鎮(zhèn)痛效能低于布比卡因。Capogna通過隨機(jī)雙盲法對(duì)比，結(jié)果是Ropi的MLAC為0.156%［95%置信區(qū)間(CI)為0.136～0.176]Bupi的MLAC為0.093%[95%CI為0.076～0.110]P＜0.0001Ropi的效能是Bupi的0.60(0.47～0.75)倍。Polley也做兩藥鎮(zhèn)痛效能的觀察(guānchá)，結(jié)論也是Ropi的鎮(zhèn)痛效能低于Bupi，效能比率為0.60［95%CI為0.49～0.74］第五十一頁，共六十六頁。編輯ppt羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)應(yīng)用應(yīng)用Ropi

2.5mg/ml8～12ml/h硬膜外連續(xù)給藥后，產(chǎn)后24小時(shí)嬰兒神經(jīng)行為評(píng)分（NACS）.顯示新生兒對(duì)Ropi耐受良好，.產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕。.自然分娩率較高，器械助產(chǎn)率明顯降低分娩期間應(yīng)用Ropi鎮(zhèn)痛的推薦濃度(nóngdù)和給藥速度分別為2.0mg/ml和6～14ml/h第五十二頁，共六十六頁。編輯ppt羅哌卡因的有效(yǒuxiào)鎮(zhèn)痛劑量比較：0.1%Ropi或0.1%Ropi+suf0.75μg/ml鎮(zhèn)痛有效：30min時(shí)VAS<10mm結(jié)果：Ropivacaine最低鎮(zhèn)痛濃度0.13%，復(fù)合(fùhé)舒芬太尼0.75μg/ml時(shí)最低鎮(zhèn)痛濃度0.09%（p<0.00001）

Anaesthesia,2001,56:526-529

《麻醉學(xué)》英國第五十三頁，共六十六頁。編輯ppt布比卡因的有效(yǒuxiào)鎮(zhèn)痛劑量比較(bǐjiào)：Bupivacaine

bupi+suf0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均為20ml。鎮(zhèn)痛有效：30min時(shí)VAS<10mm。結(jié)果：bupi的最低鎮(zhèn)痛濃度0.104%，復(fù)合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低鎮(zhèn)痛濃度分別為0.048%、0.021％和0.009%（p<0.0001）

Anesthesiology,1998,89:626-632

麻醉學(xué)第五十四頁，共六十六頁。編輯ppt舒芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)（1）脂溶性高、起效快、鎮(zhèn)痛性能(xìngnéng)最強(qiáng)靜脈用藥是芬太尼的10倍硬膜外用藥是芬太尼的4-6倍與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，無耐受性第五十五頁，共六十六頁。編輯ppt硬膜外舒芬太尼的有效(yǒuxiào)劑量（2）第一產(chǎn)程硬膜外阿片藥物分娩鎮(zhèn)痛，序貫法最低有效(yǒuxiào)鎮(zhèn)痛劑量：芬太尼124.2μg（95%CI，118.1-130.6μg）舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg）舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1

AnesthAnalg，2003，96：1178-82

麻醉與止痛〔美〕第五十六頁，共六十六頁。編輯ppt硬膜外舒芬太尼的最低有效(yǒuxiào)劑量（3）0.2%ropi12ml+suf5、10、15μg結(jié)果：鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)持續(xù)時(shí)間為96、130、134、135min（p<0.01對(duì)照組），30、90min時(shí)VAS評(píng)分suf5、10、15μg低于對(duì)照組，阿片的副作用發(fā)生率無差異結(jié)論：

舒芬太尼可延長0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果無差異

AnesthAnalg2001,92:180-3第五十七頁，共六十六頁。編輯ppt硬膜外舒芬太尼的最低有效(yǒuxiào)劑量（4）0.125%bupi+suf0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA12ml/25min。結(jié)果：

suf≥0.156μg/ml時(shí)鎮(zhèn)痛效果較好suf劑量再增加，鎮(zhèn)痛效果不變，皮膚搔癢(sāoyǎnɡ)增加產(chǎn)程、分娩方式和補(bǔ)救藥量無差異結(jié)論：0.125%布比卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼即可改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量

AnesthAnalg2001,92:184-8

麻醉與止痛〔美〕第五十八頁，共六十六頁。編輯ppt硬膜外舒芬太尼的最低有效(yǒuxiào)劑量（5）0.0625%bupi+suf0.5、0.75、1μg/ml；6ml/hinfusion結(jié)果：三組舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果無差異；皮膚搔癢隨劑量而增加(zēngjiā)51%、53%、65%結(jié)論：為減輕對(duì)母嬰的不良反應(yīng)，建議使用較低的有效劑量

Acta

AnaesthesiolScand,2000,:919-923

斯堪的納維亞麻醉學(xué)報(bào)〔丹〕

第五十九頁，共六十六頁。編輯ppt當(dāng)復(fù)合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.1%羅哌卡因和0.15%羅哌卡因是等效(děnɡxiào)