自業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)身免疫性肝病

自業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)身免疫性肝病第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二分類自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）重疊綜合征局外綜合征第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二自身免疫性肝炎

(autoimmune

hepatitis)定義：是一種病因未明，伴高球蛋白血癥和自身抗體陽性，呈慢性炎性壞死的肝臟疾病。發(fā)病率：170/100萬無明確性別比例第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二自身免疫性肝炎臨床表現(xiàn)女性多見（>70%）隱襲起病，慢性遷延性病程類似病毒性肝炎癥狀（低熱、乏力、納差、厭油、右上腹隱痛等）PE：皮膚鞏膜黃染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期門脈高壓體征有時伴SLE、SS或甲狀腺疾病第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二自身免疫性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查肝酶：ALT、AST升高明顯高γ球蛋白血癥，IgG升高明顯自身抗體：I型：ANA和/或抗SMA陽性，可能與P-ANCA有關(guān)II型：抗LKM-1陽性，ANA、抗SMA陰性III型：抗SLA/LP陽性，ANA、抗SMA、抗LKM-1陰性注：抗肝腎微粒體抗體：anti-LKM-1；抗可溶肝細(xì)胞抗原抗體：anti-SLA；抗肝胰抗體：anti-LP第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二自身免疫性肝炎病理淋巴細(xì)胞性碎屑樣壞死門管區(qū)周圍肝炎肝硬化形成第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二自身免疫性肝炎診斷：（診斷AIH的積分系統(tǒng)）血ANA陽性，抗SMA陽性或抗LKM-1陽性，滴度1：80以上血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上血轉(zhuǎn)氨酶升高病理上存在碎屑樣壞死伴或不伴小葉型肝炎無活動性病毒感染標(biāo)志，無過度飲酒、輸血史及服用致肝損藥物史無膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn)

（肝活檢的意義？）第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二自身免疫性肝炎第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二自身免疫性肝炎鑒別診斷嗜肝病毒感染和藥物性肝炎SLEPBC、PSC第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二自身免疫性肝炎治療激素和免疫抑制劑強(qiáng)的松30-40mg/d，減至停用或5mg/d維持硫唑嘌呤50-100mg/dCysA肝移植第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二自身免疫性肝炎預(yù)后疾病活動情況：AST>正常值5-10倍以上Y球蛋白>正常值2倍且持續(xù)增高急性病程肝硬化迅速進(jìn)展病理：橋接壞死、纖維隔形成、再生結(jié)節(jié)第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化

(primarybiliarycirrhosis)定義：是一種原因不明的膽汁性肝硬化，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性炎癥，由于長期持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積，最終演變?yōu)樵偕Y(jié)節(jié)不明顯的肝硬化。發(fā)病率：40-150/100萬女：男＝10－20：1，常見于中老年女性發(fā)病機(jī)制：

研究發(fā)現(xiàn)PBC患者泌尿系感染發(fā)病率上升，故有人推測可能由細(xì)菌感染后交叉抗原所引起。第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床表現(xiàn)：（1)早期：嗜睡、瘙癢

(2)晚期：黃疸

(3)骨軟化、骨質(zhì)疏松、腹瀉、營養(yǎng)不良、胃腸出血、腹水等

(4)可合并干燥綜合征(5-10%)、橋本甲狀腺炎(25%)等

(5)體征：肝掌、蜘蛛痔、黃色瘤等

注：黃色瘤：由于血脂、膽固醇持續(xù)增高，組織細(xì)胞吞噬大量膽固醇沉積于皮膚而形成，常見于內(nèi)疵、頸、手掌等部位第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高為主AMA（敏感性和特異性均>90%），特別是AMA-M2第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化病理：肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管早期非化膿性破壞性膽管炎晚期肝硬化第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化分期：（1）肝功能正常無癥狀期；（2）肝功能異常期；（3）癥狀期；（4）失代償期第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷中年女性、不明原因的皮膚瘙癢、乏力、黃疸和體重下降伴右上腹不適，同時血清ALP、GGT增高，AMA滴度>1:80特別是M2亞型陽性。肝穿并非必要第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別診斷：AIH：可AMA陽性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細(xì)胞損害為主。可重疊。PSC：第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化與干燥綜合癥的關(guān)系

二者之間密切相關(guān)

1、均在中年女性多見

2、二者相互高伴發(fā)率

3、均系主要以腺體上皮受累的自身免疫性疾病

4、二者均都可伴發(fā)其它自身免疫性疾病第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化

存在著顯著的不同點(diǎn)

1、抗體譜不同

2、單純SS患者多表現(xiàn)為多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高為主，而單純PBC患者則以IgM升高為主

3、治療反應(yīng)不同

4、發(fā)病機(jī)制第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化自身免疫性膽管炎（autoimmunecholangitis）約有5%的PBC患者，具有PBC典型的臨床、生化及組織學(xué)特征，但是AMA（－），稱為抗線粒體抗體陰性的PBC，即自身免疫性膽管炎。

AMA（－）的PBC患者血中IgM濃度較AMA（＋）者低，但（－）者的ANA陽性率更高。

爭議第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化治療：對癥：消膽胺，維生素免疫治療： 目標(biāo)：減輕膽汁淤積導(dǎo)致的細(xì)胞毒作用 用藥：熊去氧膽酸、秋水仙堿、MTX肝移植第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性硬化性膽管炎

（primarysclerosingcholangitis）定義：是一種原因不明的膽管慢性炎癥性疾病，引起多灶性肝內(nèi)、外膽管狹窄。臨床表現(xiàn)：男性多見（>65%），任何年齡段，多為中青年波動性黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無任何癥狀常伴膽系感染常伴發(fā)IBD，UC明顯多于CD。注：75%的PSC患者合并IBD，其中UC87%，CD13%；

UC中10-15%的患者可有肝功能異常，PSC發(fā)生率為5%。第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性硬化性膽管炎實(shí)驗(yàn)室檢查：肝酶：類似PBC30%高丙球蛋白血癥，以IgM升高為主免疫學(xué)指標(biāo)：ANA、抗SMA、AMA陽性者少見45%-70%ANCA陽性且與膽汁淤積程度平行影像學(xué)：膽管造影見多灶性狹窄和肝內(nèi)外膽管串珠樣改變。第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性硬化性膽管炎病理：纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細(xì)胞變性、消失）晚期肝硬化第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性硬化性膽管炎診斷：有IBD病史，同時出現(xiàn)不明原因的ALP升