腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療與護(hù)理措施

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療與護(hù)理措施第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一概念腰椎間盤突出癥（lumbarintervertebraldischerniation）是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高，約占90%-96%，多個椎間隙同時發(fā)病者僅占5%-22%。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一解剖椎骨：椎體和椎弓組成，椎弓與椎體圍成椎孔，所有椎孔相連形成椎管（走行脊髓）。椎弓與椎體相連部分叫椎弓根（上方有椎上切跡、椎下切跡，相鄰椎上、下切跡圍成椎間孔，走行脊神經(jīng)和血管）。椎弓的后部稱椎弓板，椎弓板上發(fā)出7個突起：棘突、橫突、上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突。椎間盤：是連接相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤，由髓核（蛋白多糖和水分構(gòu)成）和纖維環(huán)（膠原纖維和纖維軟骨構(gòu)成）兩部分組成。腰椎周圍的韌帶：前縱韌帶、后縱韌帶（椎體），黃韌帶（連接相鄰椎弓板之間的短韌帶）、棘間韌帶、棘上韌帶（椎弓）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：相鄰椎骨的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的關(guān)節(jié)。第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一椎間盤退行性變—基本因素?fù)p傷：積累傷力—反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動作

暴力損傷

—椎骨骨折、壓迫間盤遺傳因素妊娠：腰骶部承受重力大，椎間盤損害大病因第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一分型膨出型：纖維環(huán)部分破裂，表層完整突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管脫出型：破裂突出的的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)游離型：脫出椎管內(nèi)并游離，掉入椎管內(nèi)第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一Fourstages(1)discprotrusion(2)prolapseddisc(3)discextrusion(4)sequestereddisc第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一繼發(fā)改變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不穩(wěn)（小關(guān)節(jié)不穩(wěn)）腰椎不穩(wěn)、椎體滑脫（前滑、后滑）后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚椎管狹窄、脊髓受壓椎間隙變窄、椎間孔狹窄第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一癥狀腰痛：最先出現(xiàn)，發(fā)生率91%，突出的髓核機(jī)械性壓迫纖維環(huán)及后縱韌帶，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部疼痛。坐骨神經(jīng)痛：高位腰椎間盤突出（腰2-3、腰3-4）可引起股神經(jīng)痛，但發(fā)生率不足5%，絕大數(shù)腰4-5、腰5-骶1突出，引起坐骨神經(jīng)癥狀：從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。馬尾神經(jīng)受壓（脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)）：大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一體征1.腰椎側(cè)凸（減輕疼痛的被迫姿勢）2.腰部活動受限（腰椎前屈75°---90°，后伸30°，左右側(cè)彎20°---35°，旋轉(zhuǎn)度30°）3.腰部壓痛4.直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性（60°以內(nèi)出現(xiàn)疼痛為陽性）5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

1）感覺異常：坐骨神經(jīng)分布區(qū)皮膚前感覺異常2）肌力下降：下肢肌力包括拇趾背伸、跖屈肌力3）反射異常：膝反射、跟腱反射減弱甚至消失第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一影像學(xué)檢查1.X-ray：脊柱側(cè)凸、椎體邊緣增生及椎間隙變化（腰椎退行性表現(xiàn)）。2.CT和MRI：顯示椎管形態(tài)、黃韌帶、椎間盤突出大小，方向等。3.B超：簡單無損傷，近年來發(fā)展較快，但因受病人體型影響，定位診斷較困難故臨床少用。4.電生理：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位：協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度以及觀察治療效果。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一診斷1.腰痛、下肢放射痛(典型神經(jīng)根分布)2.肌肉萎縮肌力減弱感覺異常反射改變3.股神經(jīng)牽拉、直腿抬高試驗(yàn)陽性4.影像學(xué)表現(xiàn)與臨床一致第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷腰部軟組織損傷：棘上、棘間韌帶損傷（壓痛位置較淺）、腰肌勞損腰3橫突綜合征：第3腰椎橫突通常較長，位于腰椎中部，故成為腰部活動的力學(xué)杠桿支點(diǎn)，容易損傷。壓痛點(diǎn)一般較固定且明顯，無下肢放射痛等神經(jīng)根性癥狀梨狀肌綜合癥：常由于臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成或梨狀肌先天異常、炎癥引起的增生、肥大導(dǎo)致的臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，查體時可見臀部肌肉萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗(yàn)陽性，但神經(jīng)的定位體征多不太明顯。髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)疼痛。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一治療方法非手術(shù)治療（保守治療）外科手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)療法臥床休息：臥硬板床藥物治療：雙氯酚酸鈉，甘露醇、七葉皂甙鈉，地塞米松牽引療法物理治療：紅外線、紅光、微波、熏蒸推拿療法針灸療法封閉療法：維生素B1、維生素B12

、曲安奈德第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一保守治療的特點(diǎn)

以針灸、推拿、按摩、牽引、理療、注射等為主要形式的保守治療技術(shù)，對改善神經(jīng)根微循環(huán)狀態(tài)，恢復(fù)其功能，緩解臨床癥狀具有良好的作用。保守治療僅能暫時緩解癥狀，不能永久解除機(jī)械壓迫因素，因而癥狀緩解后易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效有限是其不足。

第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療腰椎后路開窗椎管擴(kuò)大減壓術(shù)腰椎后路開窗髓核摘除術(shù)腰椎后路開窗神經(jīng)根根管擴(kuò)大減壓術(shù)第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一外科手術(shù)的特點(diǎn)

直接摘除了突出的髓核組織，解除神經(jīng)根的機(jī)械壓迫因素，并能同時治療骨性椎管狹窄等引起神經(jīng)根壓迫的其他病癥，是20世紀(jì)30年代以來治療椎間盤突出的主要方法。但其醫(yī)源性創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥阻礙其臨床的廣泛運(yùn)用，不到萬不得已患者一般很少選擇。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一微創(chuàng)技術(shù)

操作簡便，既能收到良好治療效果，又可以把醫(yī)源性創(chuàng)傷所造成的痛苦降到最低程度。所以目前被患者廣為接受，各大醫(yī)院均爭先開張。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一臨床已開展的微創(chuàng)項(xiàng)目經(jīng)皮穿刺臭氧椎間盤髓核消融術(shù)經(jīng)皮穿刺椎間盤激光氣化減壓術(shù)(PLDD)低溫等離子椎間盤射頻消融術(shù)膠原酶椎間盤內(nèi)、外注射消融術(shù)后路椎間盤鏡手術(shù)(MED)第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一臭氧消融術(shù)的機(jī)理

O3是氧的同素異形體，是一種強(qiáng)氧化劑，同時還具有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用。醫(yī)用臭氧通過瞬間氧化椎間盤髓核組織內(nèi)的蛋白多糖及破壞髓核細(xì)胞，使蛋白多糖的功能喪失，細(xì)胞產(chǎn)生蛋白多糖減少、髓核組織的滲透壓不能維持，導(dǎo)致水分喪失而萎縮，從而達(dá)到椎間盤消融的目的。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一臭氧消融術(shù)的治療方法患者采取腹下墊軟枕俯臥位或側(cè)臥位透視下定位病變椎間盤，在病變椎間隙后正中線患側(cè)旁開8---12cm（腰5-骶1椎間盤旁開7---9cm）標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，利多卡因局部浸潤麻醉在X現(xiàn)或CT透視引導(dǎo)下取與軀干正中矢狀面約45°，沿相應(yīng)"安全三角工作區(qū)"刺入進(jìn)針，刺入病變椎間隙中心部，透視正位位于棘突附近，側(cè)位位于椎間隙中后1／3處。正側(cè)位透視證實(shí)穿刺針位置準(zhǔn)確后注入40---50ug/ml或50---65%臭氧20---30ml。拔出穿刺針，加壓止血后創(chuàng)可貼外敷。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一臭氧消融術(shù)的治療優(yōu)點(diǎn)安全系數(shù)高：主要針對椎間盤髓核組織，對周邊其它組織無影響。治療風(fēng)險(xiǎn)小、痛苦少且起效快：治療僅需一根穿刺針即可，且O3半衰期較短（一般20Min）。精確定位：術(shù)中在X線或CT透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。無明顯并發(fā)癥：O3本身具有消毒作用故發(fā)生感染機(jī)會極小。第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一臭氧消融術(shù)的治療效果參照人民衛(wèi)生出版社第三版《腰椎間盤突出癥》專著（2004）年的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)對確診為腰椎間盤突出癥的48例患者進(jìn)行臭氧消融術(shù)治療，治療過程中及治療后無血管、神經(jīng)、脊髓損傷，感染等并發(fā)癥發(fā)生，出院回訪患者腰部疼痛、下肢酸麻、行走困難癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。（我院治療幾例患者效果也較明顯，術(shù)后未出現(xiàn)不良并發(fā)癥）。王志威劉延青臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效分析［J］中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012,18（7）：393-395第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一臭氧消融術(shù)的護(hù)理措施一般護(hù)理（術(shù)前護(hù)理）：了解并評估患者的心理狀態(tài)，消除其對手術(shù)的緊張及恐懼情緒；平臥硬板床休息，鍛煉腹下墊軟枕俯臥位以適應(yīng)手術(shù)體位，從而以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。術(shù)后護(hù)理：1.術(shù)后患者需采取仰臥位或側(cè)臥位，臥床休息3天后方可正確指導(dǎo)下下床，臥床期間可適當(dāng)自行翻身活動，下床時需佩帶腰圍固定帶。相比傳統(tǒng)硬膜外或腰麻開放手術(shù)術(shù)后護(hù)理明顯簡便（臭氧消融術(shù)是在局麻下進(jìn)行）；2.術(shù)后康復(fù)鍛煉：主要目的是使腰骶部和骨盆等相關(guān)軟組織具有足夠的柔韌性與下腰部功能相關(guān)的肌肉獲得或恢復(fù)足夠的力量。第二十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一臭氧消融術(shù)術(shù)后的康復(fù)鍛煉后伸運(yùn)