腹部脂肪壞死的影像表現及類似病變

腹部脂肪壞死的影像表現及類似病變第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二介紹

腹腔內脂肪是一個活躍的代謝組織，通過各種機制作用可以發(fā)生壞死。脂肪壞死在腹部軸位圖像中是一常見征象，可以引起腹痛、類似急腹癥表現或無癥狀，并且可以伴有其他病理生理過程。通常會出現脂肪壞死的過程包括腸脂垂扭轉、大網膜梗死以及創(chuàng)傷或胰腺炎導致的脂肪壞死。第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二腹部脂肪分布解剖類似于急腹癥的脂肪壞死腸脂垂炎網膜梗塞其他原因的脂肪壞死包裹性脂肪壞死胰腺炎及脂肪皂化脂肪增生和脂營養(yǎng)不良小結第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二腹部脂肪分布腹腔內脂肪分布在腹膜后間隙和腹膜上主要的腹膜后間隙胰腺前間隙腎周間隙胰腺后間隙包含脂肪的腹膜網膜腸系膜第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二腹膜解剖

大網膜是一個四層腹膜結構，呈圍裙樣覆蓋于腹腔內容物，附著于胃大彎側和橫結腸腹側表面。作用：限制感染或腫瘤擴散，被稱為“腹部警察”

在CT上，大網膜被看做是前腹壁到小腸之間的脂肪，下方可延伸至盆腔。第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二腸系膜是后腹膜的折疊，使小腸附于后腹壁。小腸系膜包括空腸和回腸曲。橫結腸系膜是連接腹膜內的橫結腸和后腹壁的腹膜，包含腸系膜上動脈結腸分支。乙狀結腸系膜使乙狀結腸附著于骨盆腔后部，包含腸系膜下動脈分支。第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

大網膜（GO）由胃（S）大彎和橫結腸（C）之間的四層網膜結構，通常會融合形成一個類似圍裙的東西，含脂肪、血管，其形成的潛在空間與小網膜囊（LS）相通。Ao=主動脈，K=腎臟，P=胰腺，Sp=脾臟，1=鐮狀韌帶，2=肝胃韌帶，3=胃脾韌帶。第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二類似于急腹癥的脂肪壞死

腸脂垂炎和網膜梗塞是脂肪壞死的兩種類型，通常表現為類似急腹癥的腹痛。正確鑒別這些疾病對避免不必要的外科手術是有決定意義的。第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二腸脂垂炎

腸脂垂是一些臟層腹膜良性外翻，它包含有脂肪和小血管，在結腸中，它們來自漿膜表面靠近結腸帶。腸脂垂偶爾會經歷扭轉或中央血管閉塞，形成炎癥，最后發(fā)展為急性缺血性梗塞。圖1

臨床表現：與梗塞位置相關的壓痛和反跳痛，表現類似于急性闌尾炎，但化驗檢查通常正常，而且腸脂垂炎的病程通常是自限性的。治療：一般給予患者保守治療，如果需要添加鎮(zhèn)痛藥物。第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

插圖說明腸脂垂炎,腸脂垂包含脂肪和起自結腸漿膜表面的小血管。腸脂垂炎可能是扭轉或腸脂垂中心血管閉塞中任何一個引起。

第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二影像表現典型CT表現：結腸前側或前外側小的、卵圓形的脂肪密度增高區(qū)域包繞一環(huán)形軟組織中心常可看到圓點，表示血栓形成或內出血（圖2）通常不存在結腸壁增厚及其他異常（圖3）超聲表現：不能被壓縮的強回聲腫塊，周圍見低回聲環(huán)（圖4）在最大壓痛點處第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖2，男，23歲，腸脂垂炎伴左下腹部疼痛。周圍CT平掃圖像顯示一卵圓形脂肪密度影及索條影（箭頭）靠近左半結腸，周圍見軟組織環(huán)，這一發(fā)現提示腸脂垂炎。同時看到腸脂垂炎中心點狀影，這一征象表示血管血栓形成。圖3：女，33歲，腸脂垂炎伴右下腹痛。軸位CT圖像示脂肪索條圍繞一卵圓形脂肪密度（箭頭）結構靠近右半結腸，這一發(fā)現復合右側腸脂垂炎改變。

第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖4：男，37歲，腸脂垂炎伴右下腹痛。彩色多普勒超聲圖像示在最大壓痛處一局灶的脂肪回聲包繞一低回聲環(huán)（箭頭）。無可探測的血流。第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

腸脂垂可以在其蒂處完全撕脫，形成腹腔內形成自由活動的腫塊。鈣化通常出現在脂肪壞死中。

實例說明活動的撕脫的腸脂垂可鈣化，通常在周圍，或者是腫塊周圍形成的纖維結締組織內（圖5、6）病例報告描述了慢性撕脫性腸脂垂炎伴中心鈣化表現為一個“煮雞蛋”樣改變。第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖5：男，74歲，推遲為撕脫的腸脂垂脂肪壞死伴移動、鈣化。(a)軸位增強CT圖像提示一腹部脂肪腫塊伴鑲邊樣鈣化（箭頭）。(b)幾天后軸位增強CT圖像示腫塊（箭頭）向左后方移位,這一發(fā)現提示為撕脫的腸脂垂第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖6：男，68歲移動的鈣化腸脂垂表現為“熟雞蛋”征象。（a）軸位CT圖像示近右側腹股溝區(qū)間一中心鈣化、邊緣為軟組織密度的腫塊（箭頭），這一表現稱作“熟雞蛋”征，預示為慢性撕脫性腸脂垂炎伴中心鈣化。（b）3年前CT圖像示腫塊（箭頭）在不同的位置，在做出盆腔接近乙狀結腸。第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二網膜梗塞由于網膜側支豐富，所以網膜梗塞比較罕見，但右側邊緣相對稀疏，推測發(fā)生梗塞時右側緣易損。病因：原發(fā)網膜梗塞常為出血性梗塞，一般發(fā)生在右邊。多為血管出血導致網膜右緣血供減少或靜脈扭轉所致。一些網膜梗塞是由于多種因素導致動靜脈血流量減少而發(fā)生血液高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭和脈管炎所致。繼發(fā)性網膜梗死可以發(fā)生在創(chuàng)傷性損害后，部位接近創(chuàng)傷部位，不是原發(fā)性網膜梗塞的典型的右下腹部。第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖7，插圖示大網膜，示意左側和右側胃網膜動脈。(IllustrationbyAmyN.Morris,StanfordUniversity.)第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二診斷臨床表現：急性的右下腹部疼痛，常伴有白細胞計數輕度升高，無其他消化道癥狀。術前臨床診斷困難。大多數情況下，診斷是在完成軸位影像檢查后由放射科醫(yī)師做出。第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二CT表現在CT上網膜梗塞影像表現多種多樣典型CT表現：脂肪團較大的包裹性腫塊，大于5cm鄰近升結腸早期或輕度的梗塞表現為結腸前方脂肪模糊（圖8、9）。第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖8：女，24歲，大網膜梗塞伴右下腹痛。盆腔軸位增強CT示結腸前方局灶的、脂肪腫塊伴軟組織索條（箭頭），右下腹大網膜梗阻特征性表現。經鑒定無其他引起腹痛的病因。圖9：男，36歲，大網膜梗塞伴腹痛。軸位增強CT示一個渾濁的脂肪區(qū)域（箭頭），為大網膜梗塞的典型表現第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二網膜扭轉是引起網膜梗死少見原因。在大網膜扭轉中，常常可見大網膜內血管回旋（圖10）左側梗死也可能會自發(fā)地發(fā)生（圖11）梗死的不尋常的位置更常見于手術創(chuàng)傷或手術后導致網膜血管供應改變繼發(fā)梗死（圖12，13）。少許結腸壁增厚，網膜炎蔓延所致。第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖10：男，51歲，大網膜扭轉。軸位增強CT示大網膜內一脂肪區(qū)域伴有血管漩渦樣變，這一表現提示由扭轉引起的大網膜梗塞。圖11：女，25歲，網膜左側梗塞伴左下腹痛。盆腔軸位增強CT示左下方部一脂肪渾濁區(qū)域（箭頭），這一表現提示大網膜左側梗塞?；颊咛弁磳ΠY治療后好轉。第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖12，女，78歲，大網膜脂肪壞死，有脾切除史。腹部軸位增強CT示脂肪內多發(fā)模糊區(qū)域，這些表現提示大網膜脂肪壞死。在隨訪圖像上，這些區(qū)域出現鈣化。圖13，女，52歲，大網膜梗塞伴腹痛。軸位增強CT圖像示肝臟前方一中心軟組織密度，周圍見暈環(huán)，這一表現提示一個小的網膜梗塞。表現與腸脂垂炎類似；但是結腸腸脂垂不會到這么遠。第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二其他影像檢查表現在超聲中，大網膜梗死在重點區(qū)域出現強回聲脂肪，這個區(qū)域相當于壓痛的部位（圖14）。大網膜梗死很少會轉變?yōu)楦腥竞湍[塊樣損害或者進展成膿腫（圖15）。在正電子發(fā)射斷層掃描（PET），大網膜梗死可顯示為輕度攝取F18脫氧葡萄糖（FDG）（圖16）。第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二男，21歲，網膜梗塞伴右下腹痛。(a)彩色多普勒超聲在相應疼痛區(qū)域探及一卵圓形無血流區(qū)域（箭頭）。(b)與超聲同一天的軸位CT圖像示獨立的、包裹性脂肪腫塊靠近升結腸，這一表現提示右下腹部網膜梗塞?；颊呓浿委煱Y狀緩解。第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

女，76歲，網膜梗塞伴感染，有遠段胰腺、脾臟及結腸切除病史。（a）軸位CT增強圖像示右腹部片狀脂肪渾濁區(qū)域（箭頭），這一表現提示術后右側網膜梗塞。（b）5天后軸位CT圖像示網膜梗塞，其邊緣強化，見脂-液平和內部小氣體，這些表現提示存在感染。(c)21天后軸位CT圖像示網膜梗塞區(qū)感染環(huán)狀強化及膿腫向前腹壁蔓延。隨后感染灶行經皮導管引流。第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖16，男，78歲，胰腺癌患者網膜梗塞。（a）軸位CT示一局灶的脂肪索條（箭頭），提示網膜梗塞。（b）PET/CT圖像示網膜梗塞區(qū)域FDG攝取。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二包裹性脂肪壞死包裹性脂肪壞死可以發(fā)生于身體的任何部位，認為是由外傷或缺血性損傷導致脂肪變性的結果，脂肪壞死機化形成薄壁或厚壁纖維囊（圖17）偶爾，包裹性脂肪壞死會伴發(fā)感染或鈣化（圖18）。影像表現復雜，具有輕度的占位效應，周圍纖維壁可輕度強化，類似于脂肪肉瘤（圖19，20）。第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖17：男，75歲，囊樣脂肪壞死，有膽囊切除病史。軸位CT示左腹部一圓形囊樣病變（箭頭），中心為脂肪密度，這一改變提示脂肪壞死。

第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖18：男，50歲，脂肪壞死伴鈣化，有胰尾末端神經內分泌瘤切除病史。（a）術后軸位CT圖像顯示胸骨劍突后方模糊的脂肪壞死（箭頭）。（b）1個月后軸位CT示在脂肪壞死區(qū)出現鈣化（箭頭）。第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二(19)男，72歲，包裹性脂肪壞死，有Whipple?。c脂肪肉芽腫癥）病史。軸位CT示網膜上一個被包繞的脂肪壞死區(qū)，內部見不規(guī)則的分隔，類似于分化良好的脂肪肉瘤。隨訪數年證明脂肪壞死區(qū)減小，最后完全消失。(20)女，61歲，包裹性脂肪壞死。(a)T1WI圖像顯示腫塊內部高信號(箭頭)，提示內部存在脂肪。(b)T2WI脂肪抑制序列圖像顯示腫塊不能夠被完全抑制，可能是由于水腫所致(箭頭)。由于擔心是脂肪肉瘤，所以腫塊被切除，證明是包裹性脂肪壞死。(CasecourtesyofHowardHarvin,MD.)第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二脂肪壞死與脂肪肉瘤的區(qū)別（臨床病史很重要）：不浸及鄰近器官在觸診中有觸痛通常有手術史自然進程是大小隨時間推移而減?。▓D21）在某些情況下，組織取樣對于一個復發(fā)的脂肪肉瘤和脂肪壞死之間進行區(qū)分可能是必要的第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖21，女，58歲，包裹性脂肪壞死。下腹部軸位增強CT圖像及隨訪超過6個月圖像顯示包裹性脂肪壞死（箭頭）隨時間推移逐漸減小，包囊增厚。第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二(22)，女，68歲，復發(fā)的脂肪肉瘤。軸位CT增強圖像顯示一混雜包裹性脂肪腫塊靠近做出腰大?。^），經病理證實為脂肪肉瘤。它的影像表現類似于脂肪壞死。(23)男，50歲，復發(fā)的脂肪肉瘤。軸位CT示復發(fā)的脂肪肉瘤（箭頭）經腹壁裂隙疝入前腹壁，呈輕度的脂肪索條，類似于脂肪壞死。病理證實為脂肪肉瘤復發(fā)。第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖24：女，63歲，腎移植術后退化。盆腔水平的軸位CT圖像示右側腎竇脂肪肥大（箭頭），表現提示腎移植術后失敗，表現類似于脂肪壞死。第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二胰腺炎及脂肪皂化腸系膜和腹膜后脂肪壞死可能由胰腺炎所致的脂肪皂化引起機制：受損胰腺釋放的脂解酶自動消化胰腺實質和胰周脂肪組織。受損的脂肪組織激活了巨噬細胞及其他炎性介質，這加劇了炎癥反應。由于磷脂酶和蛋白酶水解脂肪細胞質膜，甘油三酯被釋放并水解，產生游離的脂肪酸結合血清鈣形成沉淀的鈣皂。第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二

在胰腺炎的急性滲出液和腹水消退后，在整個腹腔和腹膜后可以看到散在的脂肪壞死結節(jié)（圖25、26），可出現占位效應和延遲強化。第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖25，女，57歲，胰腺炎、脂肪皂化伴有脂肪壞死結節(jié)。（a）胰腺炎急性期軸位CT顯示急性滲出和腹水。（b）一個月后軸位CT示腹膜后散在脂肪壞死結節(jié)（箭頭及圓圈）。第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二圖26，男，22歲，白血病骨髓移植術后，深部結節(jié)樣脂肪皂化。(