肝臟炎性假瘤診斷和鑒別診斷

簡(jiǎn)要病史：

女性，57歲。腹痛、消瘦、納差，但無(wú)黃疸。AFP檢查正常。當(dāng)前第1頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第5頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)CT表現(xiàn)：

該患者肝臟平掃病灶呈低密度，動(dòng)脈期強(qiáng)化可見(jiàn)小結(jié)及包膜樣強(qiáng)化，門(mén)脈期似有降低包膜強(qiáng)化降低不明顯。延遲依然見(jiàn)包膜強(qiáng)化。當(dāng)前第7頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)討論分析：肝炎性假瘤是各種致炎因子引起的肝局部組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生為病理基礎(chǔ)的腫瘤樣病變。較易與肝細(xì)胞癌及轉(zhuǎn)移性肝癌等相混淆，該病術(shù)前很難明確診斷，誤診率高達(dá)90%以上，病理學(xué)上將肝臟性假瘤大致分為三型：黃色肉芽腫型、漿細(xì)胞肉當(dāng)前第8頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)芽腫型及玻璃樣變硬化型。常規(guī)CT平掃表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)狐立或散在的低密度影，直徑約小于3.0cm，其形態(tài)多樣，如三角形、圓形、類圓形、杵棒狀、香蕉型、葫蘆狀等。病灶邊緣清楚或不清，有時(shí)尚可見(jiàn)到棘狀突起。增強(qiáng)掃描由于肝臟炎性假瘤多無(wú)動(dòng)脈直接供血，所以其動(dòng)脈期強(qiáng)強(qiáng)化不明顯，門(mén)脈期病灶表現(xiàn)較當(dāng)前第9頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)較為復(fù)雜以增強(qiáng)后特點(diǎn)大致分為幾種類型：（1）病灶不均勻強(qiáng)化，周邊環(huán)形強(qiáng)化。中心為低密度或病灶內(nèi)形成高密度的分隔，分隔之間為低密度，表明病灶內(nèi)血管較少，中心以凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，周邊主要為增生的纖維結(jié)締組織；（2）病灶均勻強(qiáng)化。表現(xiàn)病灶內(nèi)血供豐富，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織互相當(dāng)前第10頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)病例1肝炎性假瘤：肝右葉稍低密度影，外周境界不清，中央可見(jiàn)一等稍低密度結(jié)節(jié)影。動(dòng)脈期而中央小結(jié)節(jié)影有輕度強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)壞死區(qū)，門(mén)脈期病灶逐步向外強(qiáng)化，至延時(shí)期基本上呈等密度影。當(dāng)前第11頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)病例1病理：肝內(nèi)纖維血管組織明顯增生，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局部片狀肝組織壞死。當(dāng)前第12頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)病例2肝炎性假瘤：肝臟S6段可見(jiàn)一結(jié)節(jié)影，密度均勻，邊界清楚，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描門(mén)脈期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度大于肝實(shí)質(zhì)，延遲掃描結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度小于肝實(shí)質(zhì)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)夾雜，周?chē)M織明顯充血、出血及炎性反應(yīng)。門(mén)脈期及延遲期病灶多呈中度強(qiáng)化，尤其在病灶周邊可見(jiàn)寬闊而邊緣模糊的強(qiáng)化帶，少數(shù)病灶表現(xiàn)為低密度或等密度充填；（3）病灶無(wú)強(qiáng)化。在病灶內(nèi)血供無(wú)或較少，以大量凝固性壞死為主，多伴有少量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。這種多樣化方式可可能與肝臟炎性假瘤病理成分有關(guān)。當(dāng)前第14頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)病例3（肝炎性假瘤）平掃見(jiàn)一病灶輪廓不規(guī)則的低密影，邊緣不清，略模糊。形態(tài)似呈片狀、或8字形，不成明顯的球形。內(nèi)似有分隔。動(dòng)脈期：未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，邊緣及分隔似有輕度強(qiáng)化。門(mén)脈期：邊緣及分隔有中度強(qiáng)化。延遲掃描病灶邊緣壁及分隔與肝組織密度相同。當(dāng)前第15頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)病灶處于炎性反應(yīng)較強(qiáng)烈時(shí)期，炎性充血、滲出及炎性組織增生較為顯著，病灶多呈等高密度強(qiáng)化。病灶隨炎性過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化瘤體大小強(qiáng)化方式在短期內(nèi)可有變化。肝炎性假瘤要和下述病變相鑒別：1、肝細(xì)胞性肝癌：CT檢查以早期強(qiáng)化為主要特征。三期表現(xiàn)雖“快進(jìn)快出”征象。多有肝炎、當(dāng)前第16頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝硬化病史，AFP多為陽(yáng)性，兩者鑒別不難。但與不典型HCC病例難以鑒別，最終結(jié)果依據(jù)病理檢查。2、轉(zhuǎn)移性肝癌：CT及MRI可見(jiàn)典型“靶征”及瘤周水腫。增強(qiáng)后其周邊環(huán)形強(qiáng)化。大多數(shù)有原發(fā)瘤病史。病灶常多發(fā)，大小不不等，邊緣光整或不光整，部分有液化壞死，囊變及出血。3、膽管細(xì)胞癌：CT表現(xiàn)為境界不當(dāng)前第17頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)清的低密度腫塊有鈣化，增強(qiáng)后出現(xiàn)不均勻，持續(xù)性強(qiáng)化，腫瘤周?chē)懝軘U(kuò)張，肝葉萎縮，門(mén)脈分支閉塞等；血管造影或MRI可見(jiàn)血管受侵犯，AFP多為陰性。但兩者的鑒別也有一定的難度，因強(qiáng)化方式有一定的共同點(diǎn)。4、肝膿腫：CT表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，呈圓形或橢圓形其內(nèi)有分隔，邊界清楚或不當(dāng)前第18頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)清楚。20%病灶內(nèi)可見(jiàn)氣-液平。增強(qiáng)后急性期90%可出現(xiàn)“環(huán)征”。慢性期可見(jiàn)“三環(huán)征”。MRI上膿腫呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)改變，GD-DTPA增強(qiáng)后膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化，膿腔不強(qiáng)化，膿腫內(nèi)可見(jiàn)氣體影，環(huán)征和膿腫內(nèi)小氣泡為肝肝膿腫的特征表現(xiàn)。US常為肝膿腫首選，敏感率可達(dá)100%，對(duì)未液化的早期肝膿腫US易與肝臟炎性假瘤及當(dāng)前第19頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝癌混淆。5、肝細(xì)胞腺瘤：CT多為肝內(nèi)邊界清楚的低密度腫塊，少數(shù)為等密度腫塊，并發(fā)出血?jiǎng)t密度增高。一部分腫瘤周?chē)霈F(xiàn)脂肪變性，腫瘤周?chē)梢?jiàn)環(huán)形低密度影環(huán)繞，此征為肝細(xì)胞腺瘤CT特征性表現(xiàn)。增強(qiáng)后動(dòng)脈期可見(jiàn)粗大的血管穿行于腫瘤內(nèi)。MRI上呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，STRI瘤周呈環(huán)形低信號(hào)。當(dāng)前第20頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)6、肝包蟲(chóng)?。篊T表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不一的低