腹腔高壓癥及腹腔壓力監(jiān)測在危重病人中的應(yīng)用

腹腔高壓癥及腹腔壓力監(jiān)測在危重病人中的應(yīng)用第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二背景19世紀(jì)后期，Eddy1890年，Heinricius1951年，Baggot1984年，Kron第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ResultsfromtheInternationalConferenceofExpertsonIntra-AbdominalHypertension(IAH)andAbdominalCompartmentSyndrome(ACS)DEFINITIONSIntensiveCareMedicine2006;32:1722-1732第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二INTRODUCTIONTOTHEDEFINITIONSIntra-abdominalhypertension(IAH)andabdominalcompartmentsyndrome(ACS)havebeenincreasinglyrecognizedinthecriticallyillascausesofsignificantmorbidityandmortality.Thevarietyofpreviousdefinitionshasledtoconfusionanddifficultyincomparingonestudytoanother.AninternationalgroupofcriticalcarespecialistsconvenedtostandardizedefinitionsforbothIAHandACSaswellasestablishstandardsforthemeasurementofintra-abdominalpressure(IAP).第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二WHATISINTRA-ABDOMINALPRESSURE?ElevatedIAPisacommonfindingintheICUIAPincreasesanddecreaseswithrespirationIAPisdirectlyaffectedby:SolidorganorhollowvisceravolumeSpaceoccupyinglesionsAscites,blood,fluid,tumorsConditionsthatlimitexpansionoftheabdominalwallBurneschars,third-spaceedema第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二WHATISABDOMINALPERFUSIONPRESSURE?“Abdominalperfusionpressure(APP)=meanarterialpressure(MAP)minusintra-abdominalpressure(IAP)=MAP-IAP.”ThecriticalIAPthatleadstoorganfailurevariesbypatientAsinglethresholdIAPcannotbegloballyappliedtoallpatientsAnalogoustocerebralperfusionpressure,APPassessesnotonlytheseverityofIAP,butalsotherelativeadequacyofabdominalbloodflowAPPissuperiortoIAP,arterialpH,basedeficit,andarteriallactateinpredictingorganfailureandpatientoutcomeFailuretomaintainAPP>60mmHgbyday3predictssurvival第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二HOWSHOULDIAPBEMEASURED?“IAPshouldbeexpressedinmmHgandmeasuredatend-expirationinthecompletesupinepositionafterensuringthatabdominalmusclecontractionsareabsentandwiththetransducerzeroedatthelevelofthemidaxillaryline.”PhysicalexamisinaccurateinpredictingIAPSensitivity40-61%Positivepredictivevalue45-76%IAPmeasurementsareessentialtothediagnosis ofelevatedIAPandthemanagementofIAHAvarietyoftechniquesmaybeusedtomeasureIAP第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二WHATISTHEREFERENCESTANDARDFORIAP?“ThereferencestandardforintermittentIAPmeasurementisviathebladderwithamaximalinstillationvolumeof25mlsterilesaline.”第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二WHATISNORMALIAP?“NormalIAPisapproximately5-7mmHgincriticallyilladults.”Normaladult0-5mmHgTypicalICUpatient5-7mmHgPost-laparotomypatient10-15mmHgPatientwithsepticshock15-25mmHgPatientwithacuteabdomen25-40mmHg第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二WHATISINTRA-ABDOMINALHYPERTENSION?“IAHisdefinedbyasustainedorrepeatedpathologicalelevationinIAP≥12mmHg.”ThedefinitionofIAHhasvariedovertheyearswiththresholdsashighas40mmHgbeingpreviouslyadvocated.MostcliniciansarethereforeconcernedonlywhenIAPexceeds20-25mmHgThisiswellabovetheIAPthatcancauseorgandysfunctionandfailureFailuretointervenewhenIAPrisesabove25mmHgisassociatedwithpooreroutcome第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二HOWISIAHGRADED?“IAHisgradedasfollows:GradeI IAP12-15mmHgGradeII IAP16-20mmHgGradeIII IAP21-25mmHgGradeIV IAP>25mmHg.”TheIAHgradeshavebeenreviseddownwardasthedetrimentalimpactofelevatedIAPonend-organfunctionhasbeenrecognized第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二WHATISABDOMINALCOMPARTMENTSYNDROME?“ACSisdefinedasasustainedIAP>20mmHg(withorwithoutanAPP<60mmHg)thatisassociatedwithneworgandysfunction/failure.”ACS=IAH+organdysfunctionThemostcommonorgandysfunction/failure(s)are:MetabolicacidosisdespiteresuscitationOliguriadespitevolumerepletionElevatedpeakairwaypressuresHypercarbiarefractorytoincreasedventilationHypoxemiarefractorytooxygenandPEEPIntracranialhypertension第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二WHATISPRIMARYACS?“PrimaryACSisaconditionassociatedwithinjuryordiseaseintheabdominopelvicregionthatfrequentlyrequiresearlysurgicalorinterventionalradiologicalintervention.” TraumaticInjury Ascites/Fluid AbdominalTumor第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二WHATISSECONDARYACS?“SecondaryACSreferstoconditionsthatdonotoriginatefromtheabdominopelvicregion.” Sepsis/ Burns Massive CapillaryLeak Resuscitation第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二WHATISRECURRENTACS?“RecurrentACSreferstotheconditioninwhichACSredevelopsfollowingprevioussurgicalormedicaltreatmentofprimaryorsecondaryACS.”Followingdamagecontrollaparotomyandatemporaryabdominalclosure(TAC),apatient’sIAHrecurred(IAP24mmHg,APP46mmHg)accompaniedbydecreasedurinaryoutput.RevisionoftheTACallowedtheedematousvisceratodecompressresultinginresolutionoftheIAH(IAP13mmHg,APP67mmHg)andrestorationofadequaterenalfunction.第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二腹腔內(nèi)壓力

(Intra-abdominalPressure,IAP)腹腔高壓癥

(Intra-abdominalHypertension,IAH)IAP≥12mmHg*腹間隔室綜合征

(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)IAP>=20mmHg*出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭*MalbrainML;DeerenD;DePotter,etal..CurrentopinioninCriticalCare.2005,11(2):156-171.第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二IAH/ACS 表現(xiàn)特征性變化腹脹心輸出量（CO）下降肺順應(yīng)性下降，氣道峰壓(Ppeak)急劇升高少尿或無尿第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二病因及流行病學(xué)ACS病因急性慢性腹部因素非腹部因素第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二病因及流行病學(xué)ThehighertheIAP,thepoorerthesurvivalrateMalbrainML,ChiumelloD,PelosiP,etal.CCM,2005,33(2):315-322第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二預(yù)測病人死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素年齡APACHEⅡ收入ICU類型有無肝功能不全I(xiàn)CU期間發(fā)生IAH入院第一日IAP≥12mmHgAPP(腹腔灌注壓)=MAP-IAPMalbrainML,ChiumelloD,PelosiP,etal.CCM,2005,33(2):315-322病因及流行病學(xué)*CheathamML,WhiteMW,SagravesSG,etal.JTrauma2000;49:621-626.第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二病因及流行病學(xué)IAH獨(dú)立預(yù)測因素（independentpredictors）肝功能不全腹部手術(shù)液體復(fù)蘇腸麻痹

--高度警惕IAH的發(fā)生！MalbrainML,ChiumelloD,PelosiP,etal.CCM,2005,33(2):315-322第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二IAP監(jiān)測方法腹腔壓力測定經(jīng)膀胱測壓法間接測壓法直接測壓法下腔靜脈壓經(jīng)胃測壓法經(jīng)直腸測壓法穿刺直接測壓經(jīng)腹引管測壓第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

膀胱內(nèi)壓力測定方法（urinarybladderpressure,UBP）Kron等在1984年提出并推廣應(yīng)用。原理：膀胱內(nèi)有50—100ml液體時(shí)膀胱壁會(huì)象膈肌一樣反映IAP的變化。IAP監(jiān)測方法第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二IAP監(jiān)測方法股靜脈/下腔靜脈壓力測定方法經(jīng)股靜脈（或下腔靜脈）插管測定下腔靜脈壓力與腹內(nèi)壓力變化以及經(jīng)腹腔直接測定、經(jīng)膀胱壓力測定結(jié)果有較好的相關(guān)性股靜脈及下腔靜脈血流與IAP呈負(fù)相關(guān)性改變，即雖著IAP增高而降低第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二IAP監(jiān)測方法胃內(nèi)壓力測定方法經(jīng)鼻胃管向胃內(nèi)注入50-100ml生理鹽水，連接傳感器或壓力計(jì)，以腋中線為零點(diǎn)進(jìn)行測量。第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二IAP監(jiān)測方法患者取仰臥位，適當(dāng)鎮(zhèn)靜與肌松，鎮(zhèn)靜與肌松的程度以能消除腹肌收縮為標(biāo)準(zhǔn)，留置導(dǎo)尿，排空膀胱內(nèi)尿液。將導(dǎo)尿管與連有500ml生理鹽水的輸液皮條連接，往導(dǎo)尿管內(nèi)持續(xù)滴注注射約25ml生理鹽水。將輸液皮條拔出生理鹽水袋，靜置30–60秒，在以腋中線為0點(diǎn)，測量皮條內(nèi)液體高度，讀取呼氣末數(shù)值，即為腹內(nèi)壓值。第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二循環(huán)系統(tǒng)

ACSandMODS胸腔內(nèi)壓力↑靜脈回心血量↓外周血管阻力↑IAP↑機(jī)械性壓迫心輸出量↓下腔靜脈、門靜脈和腹膜后靜脈血流減少膈肌升高，下腔靜脈發(fā)生扭曲、狹窄第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ACSandMODS循環(huán)系統(tǒng)IAP為20～25mmHg時(shí)，出現(xiàn)CO/CI明顯下降，HR增快，BP降低，CVP仍升高IAH增加對前負(fù)荷評估的難度CVP?CO?第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二AlexanderSchachtrupp,JuergenGraf,ChristianTons,etal.JTrauma.003;55:734–740.ACSandMODS

–

循環(huán)系統(tǒng)CVP升高心輸出量(CO)下降第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二AlexanderSchachtrupp,JuergenGraf,ChristianTons,etal.JTrauma.2003;55:734–740.ACSandMODS

–

循環(huán)系統(tǒng)胸腔內(nèi)血流量(ITBV)降低總循環(huán)血量(TCBV)降低第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二AlexanderSchachtrupp,JuergenGraf,ChristianTons,etal.JTrauma.2003;55:734–740.ACSandMODS

–

循環(huán)系統(tǒng)CO與ITBVCO與CVP第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ACSandMODS

呼吸系統(tǒng)最早和顯著的臨床表現(xiàn)。Ppeak升高，肺順應(yīng)性下降，P/F下降，高碳酸血癥。膈肌抬高IAP↑機(jī)械性壓迫胸腔內(nèi)容量減少肺臟擴(kuò)張受限肺臟的血管床阻力↑肺不張肺泡水腫第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ACSandMODS呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)總靜態(tài)順應(yīng)性↓PV曲線變平并右移IAP升高時(shí)，IAP與PV曲線下拐點(diǎn)呈正相關(guān)關(guān)系。肺中性粒細(xì)胞激活，肺臟炎性滲出增加肺泡水腫及壓縮性肺不張MalbrainML,DeerenD,NieuwendijkR,etal.IntensiveCareMed2003;29:S85.第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二AlexanderSchachtrupp,JuergenGraf,ChristianTons,etal.JTrauma.2003;55:734–740.ACSandMODS

–

呼吸系統(tǒng)血管外肺水增加氣道峰壓升高第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ACSandMODS

主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈受壓，腎臟毛細(xì)血管網(wǎng)阻力升高，腎靜脈回流受阻輸尿管受壓IAP↑機(jī)械性壓迫腎動(dòng)脈的灌注血量減少，腎皮質(zhì)的血流分流到髓質(zhì)，致使腎小球的有效濾過率下降，尿的生成減少腎功能FG(腎臟濾過壓)=MAP-2IAP第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ACSandMODS腎功能少尿，Cr,BUN↑,CCr↓

腎素、醛固酮、ADH↑第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二AlexanderSchachtrupp,JuergenGraf,ChristianTons,etal.JTrauma.2003;55:734–740.ACSandMODS–

腎功能尿量減少第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ACSandMODS-

腎功能Balogh,Z,McKinleyBA,HolcombJB.Trauma,2003,54(5)

:848-861第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ACSandMODS-

腎功能Lindstr?mP,Wadstr?mJ,OllerstamA,etal.NephrologyDialysisTransplantation,2003,18(11):2269-2277.第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二胃腸道

大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)小腸血流量與IAH有關(guān)，IAP升至10mmHg，胃腸道灌注減少→細(xì)菌移位內(nèi)臟受壓，內(nèi)臟缺血。研究顯示IAH刺激促炎介質(zhì)的釋放門靜脈及中心靜脈細(xì)胞因子水平顯著升高腸道喂養(yǎng)困難FriedlanderMH,SimonRJ,IvaturyR,etal.JTrauma1998;45:433-489.ACSandMODS

第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二腹腔壓力（IAP）監(jiān)測與EN05101520253035404513579111315171921232527TPNEN+PN第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二神經(jīng)系統(tǒng)

IAP>25mmHg時(shí)出現(xiàn)ICP-顱內(nèi)壓力升高，與IAP成正相關(guān)。CPP-腦灌注壓降低，CPP=MAP-ICP胸腔內(nèi)壓和CVP增高使腦組織靜脈血回流受阻，顱內(nèi)血管床擴(kuò)大所致CPP下降，顱內(nèi)損害加重頭部創(chuàng)傷病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用腹腔鏡診治，并應(yīng)監(jiān)測IAPACSandMODS

第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，