肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用演示文稿

肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)師需要掌握的

三大臨床康復(fù)技能肉毒素注射技術(shù)肌骨超聲診斷技術(shù)肌電圖診斷技術(shù)（針肌電、表面肌電）當(dāng)前第2頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)當(dāng)前第3頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)肉毒毒素概述肉毒毒素是肉毒桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素結(jié)構(gòu)(二硫鍵連接,雙鏈)重鏈(H鏈)：具有膽堿能特異性，與靶位受體結(jié)合，能促進(jìn)輕鏈(L鏈)運(yùn)轉(zhuǎn)，通過(guò)核內(nèi)體膜輕鏈(L鏈)：毒素的活性部分，以鋅肽鏈內(nèi)切酶實(shí)施毒效不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素分為A、B、C、D、E、F、G等7個(gè)抗原型,其中A型毒力最強(qiáng)，是導(dǎo)致肉毒中毒(Botulism)的原因當(dāng)前第4頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)肉毒毒素的結(jié)構(gòu)與BoNTA受體結(jié)合Zn2+-依賴蛋白酶（裂解SNAP-25）50kD100kD輕鏈重鏈SS150KD神經(jīng)毒素的結(jié)構(gòu)采用的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)圖解，經(jīng)允許摘自：Lacyetal.NatStructBiol.1998;5:898-902.BrungerandRummel,Toxicon2009;54（5）:550-60當(dāng)前第5頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)肉毒毒素如何起作用神經(jīng)-肌肉的通信被暫時(shí)性阻斷A）結(jié)合：結(jié)合至運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)的“受體”部位，B）內(nèi)吞：進(jìn)入神經(jīng)末端后BOTOX?的酶成分活化；C）阻斷：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰膽堿的釋放。當(dāng)前第6頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的作用軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

Α-梭外肌-收縮減少γ–梭內(nèi)肌-傳入信號(hào)減弱對(duì)副交感神經(jīng)元的作用內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元內(nèi)臟平滑肌收縮減少腺體分泌減少對(duì)感覺(jué)神經(jīng)的止痛效果痛覺(jué)感受器肉毒毒素阻滯位點(diǎn)肉毒毒素作用機(jī)理的臨床意義當(dāng)前第7頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)當(dāng)前第8頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)肉毒毒素的臨床應(yīng)用當(dāng)前第9頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)一.肉毒毒素與腦卒中當(dāng)前第10頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)二.肉毒毒素與脊髓損傷當(dāng)前第11頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)三.肉毒毒素與腦外傷當(dāng)前第12頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)四.肉毒毒素與腦癱當(dāng)前第13頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)五.肉毒毒素與疼痛頸痛腰痛神經(jīng)性疼痛骨關(guān)節(jié)炎腦卒中后肩痛放療后頸痛腫瘤手術(shù)后疼痛癌性疼痛腸道功能障礙相關(guān)疼痛骨盆疼痛當(dāng)前第14頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)※頸痛當(dāng)前第15頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)※腰痛當(dāng)前第16頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)※偏癱后肩痛當(dāng)前第17頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)※梨狀肌綜合征

直腿抬高試驗(yàn)：在60°以前出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性，因?yàn)槔鏍罴”焕L(zhǎng)至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，疼痛明顯，但超過(guò)60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽(yáng)性當(dāng)前第18頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)※骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)前第19頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)※網(wǎng)球肘通過(guò)降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用當(dāng)前第20頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)※神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)根性疼痛局部疼痛脊髓損傷后疼痛臂叢神經(jīng)損傷后疼痛當(dāng)前第21頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)postherpeticneuralgia

帶狀皰疹后神經(jīng)痛當(dāng)前第22頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)spinalradiculopathy

神經(jīng)根性疼痛當(dāng)前第23頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)complexregionalpainsyndrome

復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征當(dāng)前第24頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)spinalcordinjury

脊髓損傷后疼痛當(dāng)前第25頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)brachialplexusinjury

臂叢神經(jīng)損傷后疼痛當(dāng)前第26頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)※放療后頸痛當(dāng)前第27頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)六.偏頭痛、面肌痙攣、痙攣性斜頸當(dāng)前第28頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)七.肉毒毒素與神經(jīng)源性膀胱BTX-A尿道外括約肌注射術(shù)的適應(yīng)癥：成人保守治療無(wú)效的逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（DESD）治療。BTX-A尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術(shù)的適應(yīng)癥：成人保守治療無(wú)效的逼尿肌無(wú)反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約?。ò螂最i）松弛障礙或痙攣、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。當(dāng)前第29頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)當(dāng)前第30頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)一.注射前明確注射目標(biāo)確定注射部位選擇注射方式選擇注射藥物排除其他禁忌癥簽署知情同意書(shū)當(dāng)前第31頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)1.明確注射目標(biāo)當(dāng)前第32頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)2.確定注射部位運(yùn)動(dòng)學(xué)分析靶肌肉的確定腦外傷腦癱當(dāng)前第33頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)肌肉痙攣還是肌肉攣縮？動(dòng)態(tài)畸形—肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙靜態(tài)畸形--肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形診斷性利多卡因注射（1-2ml/注射點(diǎn)，10ml）當(dāng)前第34頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)3.選擇注射方式徒手定位技術(shù)電刺激定位技術(shù)肌電圖引導(dǎo)定位技術(shù)超聲引導(dǎo)定位技術(shù)當(dāng)前第35頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用對(duì)象電刺激體表體內(nèi)比較準(zhǔn)確找到靶肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，使注射接近神經(jīng)肌肉接頭處刺激反應(yīng)因人、因刺激強(qiáng)度而異適合隨意運(yùn)動(dòng)少，嚴(yán)重痙攣病人孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉肌電圖通過(guò)運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)判斷肌肉痙攣程度，確定累及的肌肉及分布范圍準(zhǔn)確找到神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn)有一定創(chuàng)傷，對(duì)不配合人群(兒童),肌電定位與肉毒毒素注射點(diǎn)一致性不高專業(yè)操作技術(shù)要求高，難以普及深層小肌肉，如痙攣性斜頸，面肌痙攣等不同定位注射方法比較當(dāng)前第36頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用對(duì)象徒手定位觸摸牽拉經(jīng)濟(jì)、便捷，減少患者的痛苦深層、小肌肉無(wú)法觸及四肢、表淺大肌群如肱二頭肌、內(nèi)收肌，面肌等超聲波肌肉、腺體及其神經(jīng)、血管均能很好的識(shí)別；定位十分準(zhǔn)確，能有效地避免誤注成本較高（含設(shè)備及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)）腺體（唾液腺、腮腺、舌下腺），減少流涎不同部位的肌肉不同定位注射方法比較當(dāng)前第37頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)4.選擇注射藥物:高品質(zhì)的肉毒毒素保妥適當(dāng)前第38頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)J.FrancisPoster#51,Toxins2005ToxinsED50±SEM(U/kg)保妥適X?(n=6)3.4±0.3蘭州BTX-A(n=6)5.7±0.3Dysport?(n=3)16.2±1.1Myobloc?(n=5)23.4±1.4平均DAS(小鼠后趾外展肌評(píng)分方法測(cè)試去神經(jīng)化程度)峰值效應(yīng)曲線不同肉毒毒素的效力比較保妥適BOTOX?效力最強(qiáng)*p<0.05one-wayANOVAandposthocTukeyt-test*注意：非線性關(guān)系當(dāng)前第39頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)保妥適BOTOX?

均一900KD，作用集中于靶肌肉衡力分子量范圍：300，500，900KD不等分子量越大越不易引起彌散當(dāng)前第40頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)5.排除其他禁忌癥禁忌證：神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾?。ㄈ缰匕Y肌無(wú)力）妊娠及哺乳期發(fā)熱期正使用氨基類抗生素有肉毒毒素過(guò)敏史肢體軟癱血液系統(tǒng)疾病不建議使用肉毒毒素的狀況：注射肌群攣縮嚴(yán)重者合并使用抗凝藥物的痙攣患者進(jìn)行深部肌肉注射時(shí)當(dāng)前第41頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)6、簽署知情同意書(shū)非常的重要，必須簽署患者的期望值注射醫(yī)生的自我保護(hù)當(dāng)前第42頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)二.注射后觀察注意事項(xiàng)觀察（1周起效）避免短期內(nèi)追加注射藥物時(shí)效（3個(gè)月）運(yùn)動(dòng)治療當(dāng)前第43頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)注射后康復(fù)功能訓(xùn)練牽伸注射肌肉,輔以PT和OT關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù)治療性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練ADL訓(xùn)練電刺激中藥熏蒸按摩、針灸等

系列石膏托、夾板、支具固定肢體的功能性活動(dòng)增強(qiáng)痙攣拮抗肌的控制教育患者和家屬重新評(píng)定功能和目標(biāo)下肢外展支具手支具當(dāng)前第44頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)當(dāng)前第45頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)思考一肉毒素注射治療的時(shí)機(jī)把握康復(fù)訓(xùn)練黃金時(shí)間？肌肉痙攣—攣縮？如何更有利于康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)前第46頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)早期肉毒毒素干預(yù)+康