腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理終稿修改

ICU

2015年01月腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期六\9點前言近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在臨床營養(yǎng)支持中所占比例越來越高。國外應(yīng)用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比例已由8：2轉(zhuǎn)變?yōu)?：9。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)（PN）相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費用低，使用和監(jiān)護(hù)簡便，并發(fā)癥較少且易處理。從長遠(yuǎn)講，對患者的胃腸功能的恢復(fù)也有腸外營養(yǎng)不可替代的作用。當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期六\9點腸內(nèi)營養(yǎng)概念:腸內(nèi)營養(yǎng)是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔，口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸道內(nèi)，從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食。以保證患者能攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法。當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期六\9點30~50%的住院患者存在營養(yǎng)不良Fairy-taleofthesoupclown當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期六\9點營養(yǎng)不良的原因一周以上的主動攝食不足

疼痛，惡心，吞咽方面的問題，等等。

持續(xù)性腹瀉

腫瘤治療

因診斷需要反復(fù)禁食

術(shù)前禁食

術(shù)后經(jīng)口攝食不足超過>5天當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期六\9點

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服瑞能當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期六\9點腸內(nèi)營養(yǎng)患者無法進(jìn)食>7-14天

如果胃腸道有功能，腸內(nèi)喂養(yǎng)是優(yōu)先考慮的（與腸外營養(yǎng)相比）

當(dāng)營養(yǎng)需要預(yù)期<30天，鼻胃管營養(yǎng)一般是適合的

當(dāng)營養(yǎng)需要預(yù)期>30天，直接腸內(nèi)途徑(通過內(nèi)窺鏡,手術(shù))一般是適合的

途徑的選擇由患者個體疾病狀況、以及操作醫(yī)師的經(jīng)驗和選擇而定當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期六\9點誰需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期六\9點適用人群胃腸道功能尚好的患者：

1.急、慢性胰腺炎

2.腸瘺3.大型胃腸手術(shù)患者4.肝移植、肝外傷、肝硬化5.短腸綜合征6.克羅恩病7.潰瘍性結(jié)腸炎8.放射性腸炎9.腦損傷當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期六\9點晚期腫瘤患者當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期六\9點兒科患者當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期六\9點ICU危重病人當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期六\9點吞咽障礙...當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期六\9點耳鼻喉部位的腫瘤當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期六\9點人們所理解的腸內(nèi)營養(yǎng)是什么當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期六\9點答案推薦營養(yǎng)素供應(yīng)當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期六\9點常見的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑康全力碳水化合物較其他營養(yǎng)液低，適用于1，2型糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者。能全力含有膳食纖維碳水化合物含量較多，適用于要求低渣飲食者。百普利幾乎不含乳糖以麥芽糖為主，適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的病人，糖尿病病人也可用維沃本品為復(fù)方制劑，結(jié)晶氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等，主要適用于重癥代謝障礙及胃腸道功能障礙的病人。瑞能高脂肪含量高密度低碳水化合物，適合腫瘤病人的能量供應(yīng)。康全甘本品為復(fù)方制劑，其主要成分為水，麥芽糊精，乳清蛋白水解物，維生素，礦物質(zhì)等，適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的病人。當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期六\9點常見腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞素當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期六\9點1.全面、均衡，符合生理；2.維護(hù)胃腸道功能；3.保護(hù)肝臟功能；4.提高機(jī)體免疫力；5.降低高分解代謝；6.經(jīng)濟(jì)又安全。腸內(nèi)營養(yǎng)治療是疾病治療的基礎(chǔ)當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期六\9點

㈠全面、均衡，符合生理：1.提供足夠的能量；2.提供安全、平衡、完全的營養(yǎng)素和

微營養(yǎng)素；3.提供正常生理所需的多種膳食纖維

和谷氨酰胺；4.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于

蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié),避免從體循

環(huán)釋放含氮廢棄產(chǎn)物;當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期六\9點㈡維護(hù)胃腸道功能：1.維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性；2.保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位；3.維持消化液和消化道激素的分泌，

保護(hù)肝臟功能；4.刺激和促進(jìn)受損的腸道盡快恢復(fù)

功能。當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期六\9點㈢保護(hù)肝臟功能：1.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，維持

營養(yǎng)物質(zhì)正常的代謝過程；2.維持膽汁的正常排泄，維持正常的

肝腸循環(huán)；3.改善肝臟的血供和營養(yǎng)；4.保護(hù)腸粘膜屏障，防止腸源性毒素

通過血液進(jìn)入對肝臟的損害；當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期六\9點㈣提高機(jī)體免疫力：1.改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力；2.保護(hù)腸粘膜屏障，防止因細(xì)菌易位

造成的腸源性感染；3.刺激胃腸道分泌免疫球蛋白。當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期六\9點㈤降低高分解代謝：1.減輕應(yīng)激病人腸缺血，降低

分解代謝激素和細(xì)胞因子水平，

緩解高分解代謝；2.促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成；3.改善氮平衡。當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期六\9點㈥經(jīng)濟(jì)又安全：1.減少臨床并發(fā)癥；2.降低死亡率；3.縮短病人住院時間；4.腸內(nèi)營養(yǎng)避免了腸外營養(yǎng)容易引起

的淤膽、肝臟損害、各種代謝紊亂、5.導(dǎo)管敗血癥等；6.降低醫(yī)療費用。當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期六\9點腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的實施1.盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式；2.逐漸增加輸注速度和輸液量；3.注意營養(yǎng)液的溫度不能太低；4.注意操作衛(wèi)生，每次管飼前后用

清水沖洗管道；5.胃內(nèi)喂養(yǎng)時應(yīng)定時檢查胃滁留量；6.經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)時應(yīng)注意口腔護(hù)理。當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期六\9點腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注操作簡單患者有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥仍很多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最小營養(yǎng)吸收最好病人活動時間少危重病人及空腸造瘺的患者

當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期六\9點內(nèi)含備用電源，可隨身攜帶使用24h常用輸注工具重力滴注當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期六\9點輸注計劃毫升/小時滴數(shù)/分鐘第一天0-6小時6-12小時12-24小時5075100152535第二天0-6小時6-12小時1001253540第三天1251504050當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期六\9點檢查管道位置的方法

X線透視從喂養(yǎng)管中吸取胃內(nèi)容物，（或測定pH值在左右）

用針筒向喂養(yǎng)管中注入氣體，在腹部聽診氣過水聲將胃管尾端置于水中，觀察有無大量氣泡當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期六\9點確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置病人頭部抬高至少30度喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量

<200ml，等量替換

如胃潴留量>200ml，延緩喂養(yǎng)

鼻胃管開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期六\9點腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--常規(guī)護(hù)理監(jiān)測患者的液體進(jìn)出量定期測定電解質(zhì)、血糖、肝功能等評定病人的營養(yǎng)情況口腔護(hù)理當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期六\9點腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--輸注護(hù)理輸注導(dǎo)管應(yīng)每日更換一次控制輸注速度，可用輸液泵控制速度觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度或停止輸注胃內(nèi)輸注時，病人應(yīng)取頭高30°-45°

臥位，以減少誤吸發(fā)生率當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期六\9點腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--心理護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)提前告之病人腸內(nèi)營養(yǎng)的益處，必要時介紹成功的病例，增強(qiáng)病人的信心向病人講明擬采用的置管途徑等及時處理管飼過程中出現(xiàn)的問題，提高病人的安全感長期腸內(nèi)營養(yǎng)者，可向其介紹具體方法，以便讓病人參與實施管理當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期六\9點腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--管道護(hù)理妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔

2-3日更換1次定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)

每4-6小時用無菌水沖洗喂養(yǎng)管1次。每日

輸注完畢，應(yīng)用無菌水沖洗管道。如需通過管道給藥，給藥前后務(wù)必沖洗管道

(至少30毫升清水），以免管道堵塞。當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期六\9點經(jīng)腸管飼喂養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則1.誤吸2.喂養(yǎng)管堵塞3.污染4.腹瀉5.高血糖6.口鼻腔粘膜破損當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期六\9點誤吸原因機(jī)械并發(fā)癥-吸入床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、

食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)殘留>200ml為胃潴留當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期六\9點床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細(xì)軟鼻飼管如>200ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)誤吸的處理當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期六\9點原因1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，

不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬镂桂B(yǎng)管堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期六\9點喂養(yǎng)管堵塞處理原則1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h

用20-50ml清水沖洗使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)

勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期六\9點配方溶液及輸液器械污染感染性并發(fā)癥-污染營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時間過長細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔原因當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期六\9點配置營養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營養(yǎng)液的設(shè)備及場所應(yīng)徹底清潔定時更換容器和管道每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲存的配方必需加蓋打開的配方在冰箱內(nèi)儲存不能超過24小時常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度,配方懸掛時間<8小時營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時間過長細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔器械污染的處理原則當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期六\9點1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期六\9點應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期六\9點腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期六\9點停用可能會引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始