胃食管反流病課件藍(lán)程

胃食管反流病課件藍(lán)程第一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃食管反流?。℅astroesophagealreflexdisease,GERD）

概述第二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二GERD定義“GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications”GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20第三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二反流癥狀引起患者不適

是GERD診斷的關(guān)鍵“反流相關(guān)癥狀影響患者正常生活時(shí)常會(huì)導(dǎo)致患者不適”“輕度癥狀每周發(fā)作2天或以上，中/重度癥狀每周發(fā)作1天或以上常會(huì)導(dǎo)致患者不適”第四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二SenegalItalyBeninSwedenBelgiumEngland0510152025Prevalence(%)USASpainFrance(Paris)JapanNewZealandSouthAfricaGabonDenmarkNorwaySwitzerlandOllyoetal1993ThereportedprevalenceofGERDvariesbetweencountries第五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二北京10.19%西安16.9%上海7.76%國(guó)內(nèi)GERD的流行病學(xué)?？?%-10%第六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管第七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管遠(yuǎn)段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級(jí)第八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

非糜爛性返流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又稱(chēng)內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見(jiàn)Barrett食管及食管黏膜破損最常見(jiàn)，約占GERD的70%第九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二Barrett食管食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加第十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗反流屏障下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力蠕動(dòng)重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymesGERD發(fā)病機(jī)制第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管抗反流防御機(jī)制食管的清除作用：

唾液的中和食管蠕動(dòng)——容量清除食團(tuán)的重力黏膜防御屏障：

黏液層、黏膜表面的HCO3濃度致密結(jié)綈組織基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血液供應(yīng)抗反流屏障：下食管括約肌LES壓力胃食管交界處結(jié)構(gòu)第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二反流物對(duì)食管粘膜攻擊酸和胃蛋白酶pH＜4酸＋膽汁可能比胃酸有更大的損害胃排空延遲第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二侵襲與防御的平衡

食管感覺(jué)異常酸和胃蛋白酶pH＜4

酸＋膽汁胃排空延遲

食管的清除能力黏膜防御抗反流功能

第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素裂孔疝減輕下段食道括約肌壓力的食物(脂肪、辛辣食物、飲酒等)反流性食管炎吸煙餐后不活動(dòng)暴飲暴食妊娠

藥物

Ca2+

拮抗劑安定茶堿抗膽堿藥阻滯劑第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理改變基底細(xì)胞層增生，大于粘膜全層的15％；乳頭狀突起數(shù)量增多，達(dá)粘膜全層的2／3以上；粘膜上皮血管化，血管擴(kuò)張或血管湖形成；上皮層表面見(jiàn)卵圓形的未成熟細(xì)胞或氣球狀細(xì)胞；炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；粘膜糜爛、潰瘍，肉芽組織形成和/或纖維化；Barrett食管：指變異的柱狀上皮替代鱗狀上皮。第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二A級(jí):見(jiàn)黏膜破損，但直徑<5mm；B級(jí)：黏膜破損直徑>5mm，但無(wú)融合；C級(jí):黏膜破損融合，但<食管周徑的75%；D級(jí):黏膜破損累及食管周徑的75%以上。內(nèi)鏡下食管炎洛杉磯分級(jí)第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二ADCB第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二Barrett食管第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20

臨床表現(xiàn)第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥食管狹窄Barrett食管上消化道出血第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二GERD診斷內(nèi)鏡診斷PPI試驗(yàn)24hpH監(jiān)測(cè)食道測(cè)壓食道滴酸試驗(yàn)其他第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)

觀察指標(biāo)：pH<4的百分時(shí)間（診斷病理性反流最有價(jià)值）次數(shù)5分鐘以上反流次數(shù)最長(zhǎng)反流時(shí)間第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二24h食管pH監(jiān)測(cè)第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管測(cè)壓診斷食管動(dòng)力異常的重要手段.LES靜息壓LES壓力與胃內(nèi)壓力之比正常10～30mmHg＞1反流＜6mmHg≤1第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二核素胃食管反流口服核素標(biāo)記液體300ml后平臥位，用γ照相機(jī)掃描計(jì)數(shù)，食管出現(xiàn)放射性活性，提示存在胃食管反流。肺內(nèi)顯示核素增強(qiáng)，表明有反流物進(jìn)入肺部，不僅能顯示酸反流，而且能顯示堿性反流第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管滴酸試驗(yàn)通過(guò)使食管粘膜酸化來(lái)誘發(fā)患者的癥狀(燒心、胸痛)，以確定癥狀是否與酸敏感有關(guān)。坐位插入鼻胃管，固定在距鼻孔30cm處，以每分鐘10～20ml的速度滴注生理鹽水，15分鐘后再以同樣速度滴注0.1NHCl，觀察癥狀是否出現(xiàn)，再換用生理鹽水，癥狀是否緩解。第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二24小時(shí)膽汁監(jiān)測(cè)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素濃度的變化，從而診斷膽汁反流的存在。適應(yīng)癥：對(duì)于抑酸治療無(wú)效的GERD患者、嘔吐膽汁、胃切除術(shù)后有反流癥狀患者及抗反流手術(shù)的術(shù)前和術(shù)后評(píng)價(jià)。注意事項(xiàng)：檢查期間禁食吸收光譜與膽紅素相似的食物，如西紅柿、胡蘿卜等。第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管吞鋇檢查了解有無(wú)器質(zhì)性損害提供食管蠕動(dòng)情況對(duì)食管裂孔疝有較高的診斷價(jià)值第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二檢查方法的選擇 食管吞鋇胃鏡滴酸試驗(yàn)?zāi)懼O(jiān)測(cè)pH監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)有無(wú)反流()()出現(xiàn)反流粘膜損傷出現(xiàn)癥狀診斷或術(shù)前評(píng)估第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)1典型癥狀燒心、反酸、反食2內(nèi)鏡有RE表現(xiàn)3食管功能檢查有反流依據(jù)4PPI試驗(yàn)陽(yáng)性1＋4為臨床診斷1＋2或1＋3可確診TackJetal,AmJGastroenterol,2004,99:981-988第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn)(2007西安)燒心、反流典型癥狀疑診GERD癥狀較輕偶爾發(fā)作生活方式改變/H2RA癥狀較重頻繁發(fā)作PPI經(jīng)驗(yàn)性治療初始治療維持治療有報(bào)警癥狀，年齡>40歲患者要求或醫(yī)師認(rèn)為有必要胃鏡檢查NERD、EEBE伴EE或反流癥狀建議大劑量PPI治療長(zhǎng)期維持未緩解未緩解注：PPI經(jīng)驗(yàn)性治療：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI每天2次，時(shí)間l一2周；初始治療：PPI推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8周；維持治療：分原劑量或減量維持、間隙治療、按需治療三種。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷流程（簡(jiǎn)）第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二鑒別診斷以胸痛為主要癥狀的應(yīng)與冠心病鑒別。吞咽困難應(yīng)考慮是否有食管癌、賁門(mén)失弛緩癥。內(nèi)鏡下食管炎常見(jiàn)的還有霉菌性食管炎、藥物性食管炎。不典型癥狀病人應(yīng)排除原發(fā)咽喉及肺部疾病。第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二GERD治療1、GERD治療目的控制癥狀減少?gòu)?fù)發(fā)防止并發(fā)癥2、GERD治療方法一般治療藥物治療維持治療抗反流手術(shù)治療并發(fā)癥的治療第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃食管反流病的治療目的

控制癥狀

治愈食管炎

預(yù)防并發(fā)癥減少?gòu)?fù)發(fā)第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二一般治療

減體重抬高床頭避免應(yīng)用降低LESP及影胃排空的藥物，如抗膽堿能藥、戒煙及禁酒避免進(jìn)食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品少食多餐,避免睡前用餐

調(diào) 整第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二GERD藥物治療

抗酸劑 促動(dòng)力藥 抑酸劑

H2RA PPI

抗酸藥物

H+抑酸劑H+H+第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物治療質(zhì)子泵抑制劑（PPI）8～12周H2受體拮抗劑（H2RA）促動(dòng)力藥（Prokinetics）

輕度GERD：H2RA，Proximities，PPI

中度GERD：PPI，H2RA+Prokinetics

重度GERD：PPI+Prokinetics，加大PPI第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二H2RA治療GERD抑酸效果：空腹和夜間酸分泌抑制明顯抑制餐后引起的胃酸分泌作用差

pH>4的時(shí)間:8小時(shí)有快速抗藥反應(yīng)(tachyphylaxis)臨床效果通常需要每日兩次對(duì)內(nèi)鏡陰性食管炎有一定作用對(duì)內(nèi)鏡陽(yáng)性食管炎則效果差第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二PPI治療GERD對(duì)酸的抑制抑制各種刺激引起的胃酸分泌(包括餐后)強(qiáng)力抑酸劑，使24小時(shí)Ph>4的時(shí)間：蘭索拉唑30mg:66%

奧美拉唑20mg:51%

潘妥拉唑40mg:56%臨床特點(diǎn)一天一次優(yōu)于H2RA—緩解癥狀快,治愈率高對(duì)不同分級(jí)的食管炎均可有效治愈第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二GERD治療流程內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性PPI15%陰性PHTest85%陽(yáng)性PPI80%陰性NUD20%治愈-繼續(xù)85%失敗-加促動(dòng)力藥15%提高10%