脊柱脊髓損傷及骨盆骨折

脊柱脊髓損傷及骨盆骨折第一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第一節(jié)脊柱骨折FractureoftheSpine第二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二【概述】脊柱骨折十分常見，其發(fā)病率約占全身骨折的5%-/6%。地震或戰(zhàn)爭時，其發(fā)病率可高達10.2%-14.8%。脊柱骨折常并發(fā)脊髓損傷，嚴重的可致殘、致死。第三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二腰椎解剖：腰椎解剖第五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二前縱韌帶后縱韌帶棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶第六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二Denis提出三柱理論：將人體脊柱在解剖學上分三柱：前柱—包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前2/3.中柱—包括椎體和椎間盤的后1/3、后縱韌帶。后柱—包括椎弓根、椎板、小關節(jié)、后方韌帶復合體。中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關鍵，只要中柱是完整的，則脊柱的力學性能穩(wěn)定，能承受正常載荷。若前、中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，同時有可能并發(fā)神經損傷。第七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二【病因和分類】病因：暴力性損傷脊柱有6種運動:Y軸：壓縮、牽拉和旋轉X軸：屈伸和側方運動Z軸：側屈和前后移動Y第八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二【脊柱骨折分類】單純性楔形壓縮性骨折穩(wěn)定性爆裂型骨折不穩(wěn)定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲-牽拉型損傷脊柱骨折-脫位

根據損傷機制和生物力學的綜合分類第九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二（一）胸腰椎骨折的分類1、單純性楔形壓縮性骨折多為高空墜落暴力來自X軸的旋轉前柱損傷穩(wěn)定性好第十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二T12壓縮性骨折第十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二暴力來自Y軸的軸向壓縮前柱和中柱損傷穩(wěn)定性尚可可合并脊髓損傷2、穩(wěn)定性爆裂型骨折第十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二暴力來自Y軸的軸向壓縮，可合并旋轉前、中、后柱同時損傷脊柱不穩(wěn)定3、不穩(wěn)定性爆裂型骨折第十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二臨床少見。（高速汽車，腰部系安全帶；高空仰面落下時，腰部被物體阻擋，使脊柱背伸）暴力來自Y軸的牽拉和X軸的旋轉為椎體水平撕裂性損傷屬于不穩(wěn)定性骨折4、Chance骨折（安全帶骨折）第十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二暴力來自X軸的屈曲、Y軸的牽拉和旋轉前柱因壓縮而損傷，中后柱因牽拉而損傷所有韌帶都有撕裂不穩(wěn)定及脊髓損傷5、屈曲-牽拉型損傷第十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二車禍、高空墜落物砸傷暴力來自Z軸脊柱三柱均毀于剪切力脊髓嚴重損傷多伴有小關節(jié)交鎖6、脊柱骨折-脫位第十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二（二）、頸椎骨折的分類Jefferson骨折Hangman骨折齒狀突骨折1、頸椎解剖部位上頸椎：C1-C2下頸椎：C3-C7Jefferson骨折第十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二前方半脫位（過屈型扭傷）雙側脊椎間關節(jié)脫位單純性楔形（壓縮性）骨折2、根據損傷機制和生物力學綜合分類屈曲型損傷垂直壓縮所致損傷第一頸椎雙側前后弓骨折（Jefferson骨折）下頸椎爆裂性骨折過伸損傷第一頸椎雙側前后弓骨折（Jefferson骨折）下頸椎爆裂性骨折不甚了解機制的骨折：

齒狀突骨折第十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二齒狀突骨折分類：第二十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二頸椎過伸性脫位：第二十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二【臨床表現、檢查和診斷】有嚴重外傷史（就診時詳細詢問受傷方式、受傷姿勢）。局部疼痛，活動障礙腹脹、腹痛等癥狀，需與腹腔臟器損傷相鑒別。臨床表現：第二十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二一般檢查：局部腫脹、局限性后突畸形、壓痛等

（檢查脊柱時應充分暴露、雙側對比）

感覺、運動和括約肌功能、深淺反射情況（應詳細檢查有無脊髓和馬尾神經損傷）。注意有無胸、腹、顱腦等合并傷

影像學檢查：

有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況X-ray:檢查首選，常規(guī)拍攝脊柱正側位片，必要時加拍斜位片。CT：了解椎體等骨性結構的骨折移位情況MRI：了解脊髓損傷及血腫情況

第二十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二【急救搬運】急救搬運總原則：防止牽拉及旋轉，防止脊髓再損傷嚴禁如此搬運：第二十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二正確的搬運方法：第二十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二正確的搬運方法：（2）平托法第二十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二【治療】搶救生命積極治療復合傷盡早治療脊髓損傷搶救脊髓功能治療原則：第二十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二單純壓縮性骨折，壓縮小于1/5.

臥床+鍛煉壓縮大于1/5，青少年及中年患者

二桌過伸復位或雙踝懸吊復位+外固定穩(wěn)定性爆裂型骨折：體位復位+外固定

不穩(wěn)定性爆裂型骨折：切開復位+內固定Chance骨折

屈曲-牽拉型骨折

切開復位+內固定

脊柱骨折-脫位1、胸腰椎骨折或脫位的治療：第二十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二《希波克拉底文集》一書中關于治療椎骨骨折的方法第二十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二脊柱骨折閉合復位法（A）兩桌法（B）懸吊法石膏背心固定箭頭示：胸骨上緣、恥骨聯合、脊柱過伸位凹點三處固定，即可維持復位后的過伸位第三十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二脊柱骨折功能鍛煉方法（1—3）拱橋式鍛煉法（4—6）飛燕式鍛煉法第三十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二腰1椎體骨折經后路切開復位椎弓根系統(tǒng)內固定術陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形經后路截骨植骨融合內固定術第三十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二壓縮或移位較輕者：四頭帶牽引復位后頭頸胸石膏固定3個月有明顯壓縮、移位或有關脫位者：頸椎牽引復位后頭頸胸石膏固定3個月頸椎骨折脫位有關節(jié)突交鎖者：復位慎重，失敗后手術治療爆裂性骨折伴有脊髓、神經損傷：早期手術過伸性損傷：大都采用非手術治療上頸椎骨折：穩(wěn)定性-非手術治療，不穩(wěn)定性-手術治療2、頸椎骨折或脫位的治療：第三十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二【頸椎骨折或脫位治療】壓縮或移位較輕者：四頭帶牽引復位第三十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二【頸椎骨折或脫位治療】有明顯壓縮、移位或有關脫位者：顱骨牽引復位第三十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二頸5、6椎體骨折脫位前后路復位內固定術第三十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第二節(jié)脊髓損傷脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥椎體移位或碎骨片突出于椎管內使脊髓或馬尾神經不同程度損傷胸腰段損傷-截癱；頸段脊髓損傷-四肢癱。第三十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二必須明白的幾個概念：第三十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第三十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二1.脊髓損傷

損傷平面以下的感覺、運動、反射和括約肌功能喪失有病理性錐體束征2.不完全性脊髓損傷

脊髓半切征（Brown-Sequard征）脊髓前綜合征脊髓中央管周圍綜合征

【臨床表現】第四十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二脊髓半切征同側感覺、運動和對側痛溫覺消失第四十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二脊髓前綜合征脊髓前方受壓嚴重，壓迫脊髓前中央動脈，下肢癱瘓重于上肢第四十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二脊髓中央管周圍綜合征多發(fā)生于頸椎過伸傷，椎管容積急劇變小所致，四肢癱，上肢重于下肢，預后差第四十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二多并發(fā)于胸腰段骨折馬鞍區(qū)感覺消失、大小便及性功能障礙下肢感覺及運動可正常

【臨床表現】3.脊髓圓錐損傷正常人脊髓終于第一腰椎下緣第四十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二為弛緩性癱瘓，多為不完全性有感覺、運動障礙、括約肌功能喪失肌張力降低、反射消失、無病理征【臨床表現】4.馬尾神經損傷第四十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二ASIA脊髓損傷分級標準分級標準A級—完全性損害在脊髓損傷神經平面以下包括骶段無任何感覺運動功能保留B級—不完全性損害在脊髓損傷神經平面以下包括骶段（S4—S5）存在感覺功能，但無運動功能C級—不完全性損害在脊髓損傷神經平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌的肌力小于3級D級—不完全性損害在脊髓損傷神經平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌的肌力大于或等于3級。E級—正常感覺和運動功能正常第四十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二

【脊髓損傷并發(fā)癥】1.呼吸衰竭與呼吸道感染高位截癱患者，肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵患者咳嗽，定期翻身、拍背，吸痰器吸痰，合理應用抗生素，必要時行氣管切開，或安裝呼吸機輔助呼吸。第四十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二由于括約肌功能喪失，患者尿液潴留需長期留置導尿，易引發(fā)泌尿道的感染與結石，男性患者還會引發(fā)附睪炎。預防措施：導尿時嚴格無菌操作，導尿管每周更換1次每日膀胱沖洗1-2次鼓勵患者多飲水3000ml/日。合理應用抗生素治療?！炯顾钃p傷并發(fā)癥】2.泌尿生殖道的感染和結石第四十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二患者長期臥床，感覺喪失，皮膚神經營養(yǎng)改變，長期壓迫引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達骨骼，引起骨髓炎。褥瘡不易愈合，甚至可因大量消耗和感染而死亡?！炯顾钃p傷并發(fā)癥】3.褥瘡第四十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二褥瘡分度：分度臨床表現一度表皮無損傷，只是皮膚發(fā)紅，周圍水腫，。二度表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，創(chuàng)面色澤紫黑，組織缺損未及真皮層，痛覺敏感。三度皮膚全層壞死，組織缺損伴有滲出和感染，無痛覺，有壞死組織四度壞死范圍深達韌帶和骨骼，如有神經損傷則伴有劇烈疼痛。第五十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二脊髓損傷后，自主神經系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能發(fā)汗，對體溫的變化喪失了調節(jié)和適應能力。【脊髓損傷并發(fā)癥】4.體溫失調第五十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二合適固定，防止繼發(fā)損傷（脊柱骨折合并脊髓損傷者，應盡早手術解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性）。綜合治療，減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害手術治療【治療】第五十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二脫水法。甘露醇靜滴激素治療。地塞米松靜滴甲基潑尼松龍沖擊療法。脊髓傷后8小時內患者適用此法，首次劑量按30mg/kg給藥，15分鐘內靜脈注射完，休息45分鐘，在以后的23小時內按5.4mg/(kg.h)持續(xù)靜滴。綜合治療第五十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二高壓氧治療自由基清除劑治療：維生素E、A、C、輔酶Q等神經營養(yǎng)藥物：神經節(jié)苷脂等。綜合治療第五十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二恢復脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性手術治療第五十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二手術適應癥脊柱骨折-脫位有關節(jié)突交鎖者脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者影像學顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫脊髓者截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者。第五十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第五十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第三節(jié)骨盆骨折（FractureofthePelvis)第五十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第五十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二

骨盆是承上啟下的重要的樞紐結構，是連接脊柱與下肢的橋梁具有將重力傳達到下肢，將下肢的震蕩向上傳導到脊柱的重要作用第六十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第六十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二【分類】由于骨盆解剖結構復雜，致傷暴力多樣，使骨盆骨折有許多分類方法，目前常見的有：Tile分類、AO分類、Young分類等，但所有這些分類都不外乎是按解剖部位、暴力方向及損傷機制進行分類。第六十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第六十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二（一）按骨折位置與數量分量1.骨盆邊緣撕脫性骨折——穩(wěn)定性骨折

間接暴力致傷，肌肉猛烈收縮造成，多見于青少年足球運動員。髂骨翼骨折則由側方直接暴力所致，骨盆環(huán)不受影響。

髂前上棘撕脫骨折：縫匠肌猛烈收縮髂前下棘撕脫骨折：股直肌猛烈收縮坐骨結節(jié)撕脫骨折：繩肌猛烈收縮第六十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第六十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二（一）按骨折位置與數量分量2.骶尾骨骨折——穩(wěn)定性骨折

骶骨骨折：有時會引起骶神經根與馬尾神經的損傷。

I區(qū)—骶骨翼；II區(qū)—骶孔處