第二章支氣管哮喘1課件

第二章支氣管哮喘優(yōu)選第二章第節(jié)支氣管哮喘支氣管哮喘

(bronchialasthma)簡稱哮喘是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。定義：(一)相關(guān)概念慢性炎癥性疾病氣道高反應(yīng)性可逆性氣流受限定義要點(一)相關(guān)概念全球約有1.6億病人發(fā)達國家＞發(fā)展中國家兒童＞青壯年約40%的病人有家族史(二)流行病學(xué)二、病因與發(fā)病機制（一）病因

（二）發(fā)病機制（一）病因1.遺傳因素多基因遺傳親屬患病率＞群體患病率2.環(huán)境因素吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌；感染：病毒、細菌、寄生蟲；食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶；藥物：阿司匹林、普萘洛爾；其他：氣候、運動、妊娠、職業(yè)。免疫-炎癥機制神經(jīng)機制氣道高反應(yīng)性（二）發(fā)病機制1.免疫-炎癥機制哮喘的炎癥：炎癥細胞炎癥介質(zhì)細胞因子哮喘的類型：速發(fā)性哮喘反應(yīng)遲發(fā)性哮喘反應(yīng)α-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增加，M膽堿能受體功能失調(diào)β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進收縮氣道的受體水平升高α受體，M1受體，M3受體，P物質(zhì)受體2.神經(jīng)機制（一）脫離變應(yīng)原：最有效優(yōu)選第二章第節(jié)支氣管哮喘-夜間及凌晨發(fā)作和加重。激發(fā)試驗陽性：FEV1下降≥20％。<60mmHg,PaCO2支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性（一）脫離變應(yīng)原：最有效咳嗽變異型哮喘：咳嗽為唯一癥狀。（三）急性發(fā)作期的治療身體評估：（1）一般狀態(tài)β2受體激動劑控制急性發(fā)作的首選藥-干粉吸入器：都保裝置和準納器（二）分期及病情評價脫離致敏因素可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁,呼吸>30（一）脫離變應(yīng)原：最有效3.氣道高反應(yīng)性

（airwayhyperresponsiveness,AHR)

氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)。氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機制之一。AHR為哮喘患者的共同病理生理特征。出現(xiàn)AHR并非都是哮喘：長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上感、COPD等也可出現(xiàn)AHR。哮喘發(fā)病機制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個體炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫黏液，血漿滲出哮喘病人的氣道三、臨床表現(xiàn)

（一)癥狀（二）體征（三）并發(fā)癥（一）癥狀

典型表現(xiàn)-發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音

-嚴重者：強迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干咳或咳大量白色泡沫樣痰。特征

-夜間及凌晨發(fā)作和加重。運動性哮喘：青少年在運動時出現(xiàn)癥狀?？人宰儺愋拖嚎人詾槲ㄒ话Y狀。（二）體征發(fā)作時胸部呈過度充氣征象。雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。嚴重者出現(xiàn)心率↑、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。特異性變應(yīng)原（螨、花粉、貓毛等）定期反復(fù)皮下注射，使病人脫敏。除外其他疾病的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。約40%的病人有家族史（三）哮喘控制水平分級四、實驗室及其他檢查脫離致敏因素可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。哮喘的炎癥：炎癥細胞酮替芬：鎮(zhèn)靜、頭暈、口干、嗜睡根據(jù)哮喘的分度進行綜合性治療。氣道高反應(yīng)性

（airwayhyperresponsiveness,AHR)吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌；β2受體激動劑控制急性發(fā)作的首選藥呼吸困難以呼氣流量降低特征。嚴重者出現(xiàn)心率↑、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。呼氣流速峰值（PEF）↓（一）病因

（二）發(fā)病機制散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長。一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值（三）并發(fā)癥1.氣胸2.縱隔氣腫3.肺不張4.慢性支氣管炎5.肺氣腫6.肺源性心臟病四、實驗室及其他檢查

（一）痰液檢查（二）呼吸功能檢查（三）動脈血氣分析（四）胸部X線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測

（一）痰液檢查嗜酸性粒細胞夏科雷登結(jié)晶黏液栓哮喘珠（二）呼吸功能檢查1.通氣功能檢測2.支氣管激發(fā)試驗3.支氣管舒張試驗4.PEF及其變異率測定1.通氣功能檢測一秒鐘用力呼氣量（FEV1）↓一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓呼氣流速峰值（PEF）↓判斷氣道阻塞的最重要指標：

FEV1/FVC%低于70%或低于正常預(yù)計80%（二）呼吸功能檢查2.支氣管激發(fā)試驗用以測定氣道反應(yīng)性。常用吸入激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組胺。適用于FEV1在正常預(yù)計值的70％以上的病人。激發(fā)試驗陽性：FEV1下降≥20％。

（二）呼吸功能檢查3.支氣管舒張試驗測定氣道的可逆性。常用支氣管舒張藥：沙丁胺醇、特布他林。舒張試驗陽性：

FEV1較用藥前增加≥20％,且絕對值增加>200ml；PEF較治療前增加60L/min或≥20%。

（二）呼吸功能檢查4.PEF及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時PEF下降。氣道可逆性改變：晝夜PEF變異率≥20%（二）呼吸功能檢查缺乏正確使用霧化吸人用藥的有關(guān)知識。-意識狀態(tài)，呼吸頻率、節(jié)律和深度收縮氣道的受體水平升高指導(dǎo)病人正確使用吸入器補液：遵醫(yī)囑及時、充分補液合并感染時,可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。特異性變應(yīng)原（螨、花粉、貓毛等）定期反復(fù)皮下注射，使病人脫敏。收縮氣道的受體水平升高（一）脫離變應(yīng)原：最有效（一）脫離變應(yīng)原：最有效藥物治療應(yīng)注意療效和安全性。觀察咳嗽情況、痰液性狀和量60～80mmHgPaCO2氣體交換受損的護理措施遲發(fā)性哮喘反應(yīng)一秒鐘用力呼氣量（FEV1）↓除外其他疾病的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。避免食物添加劑：酒石黃、亞硝酸鹽（4）緩解緊張情緒咳或咳大量白色泡沫樣痰。（三）動脈血氣分析嚴重發(fā)作時可有PaO2降低過度通氣嚴重：PaO2↓、PaCO2↓、pH↑氣道阻塞嚴重：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓

缺氧明顯可合并代謝性酸中毒（四）胸部X線檢查哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。合并感染時,可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。（五）特異性變應(yīng)原的檢測測定變應(yīng)原有助于病因診斷。脫離致敏因素可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。五、診斷要點（一）診斷標準（二）分期及病情評價（三）哮喘控制水平分級（一）診斷標準符合以下1～4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4.除外其他疾病的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5.癥狀表現(xiàn)不典型者至少有以下一項陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性晝夜PEF變異率≥20%

（二）分期及病情評價

1.急性發(fā)作期氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，呼吸困難以呼氣流量降低特征。2.非急性發(fā)作期在較長時間內(nèi)不同頻度和（或）程度出現(xiàn)哮喘癥狀，肺通氣功能下降。

哮喘急性發(fā)作時病情的嚴重度分級程度臨床表現(xiàn)脈率（次/分鐘）血氣分析血氧飽和度支氣管舒張劑輕度對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短<100基本正常,PaCO2<45mmHg＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫100～120PaO260～80mmHgPaCO2≤45mmHg91~95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁,呼吸>30>12PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg≤90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運動>120或徐緩不規(guī)則PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg90%無效（三）哮喘控制水平分級完全控制部分控制未控制六、治療要點（一）脫離變應(yīng)原：最有效（二）藥物治療（三）急性發(fā)作期的治療（四）哮喘的長期治療（五）免疫療法（一）脫離變應(yīng)原（二）藥物治療1.糖皮質(zhì)激素控制氣道炎癥最有效2.β2受體激動劑控制急性發(fā)作的首選藥3.白三烯調(diào)節(jié)劑抗炎和舒張支氣管平滑肌4.茶堿類舒張支氣管平滑肌5.抗膽堿藥舒張支氣管及減少痰液6.其他（三）急性發(fā)作期的治療

治療目的緩解氣道阻塞、糾正低氧血癥、恢復(fù)肺功能預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥根據(jù)哮喘的分度進行綜合性治療。（四）哮喘的長期治療

1.病情、控制水平是選擇治療方案的依據(jù)。2.藥物治療應(yīng)注意療效和安全性。3.根據(jù)病情及時修訂治療方案。（五）免疫療法

1.特異性免疫療法（脫敏療法）特異性變應(yīng)原（螨、花粉、貓毛等）定期反復(fù)皮下注射，使病人脫敏。2.非特異性免疫療法注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等抑制變應(yīng)原反應(yīng)過程。采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘。

七、哮喘病人的護理（一）護理評估（二）護理診斷（三）護理措施（四)評價1.病史：（1）患病與治療經(jīng)過（2）與哮喘有關(guān)的病因和誘因（3）心理社會資料2.身體評估：（1）一般狀態(tài)（2）皮膚和黏膜（3）胸部體征3.實驗室及其他檢查（一）護理評估l.氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。2.清理呼吸道無效與黏膜水腫、分泌物增多、無效咳嗽有關(guān)。3.知識缺乏缺乏正確使用霧化吸人用藥的有關(guān)知識。

（二）護理診斷1.氣體交換受損的護理措施（1）環(huán)境與體位（2）飲食護理（3）口腔與皮膚護理（4）緩解緊張情緒（5）用藥護理（6）氧療的護理（7）病情觀察（三）護理措施（1）環(huán)境與體位環(huán)境：安靜、舒適、清潔、空氣流通、溫濕度適宜避免接觸變應(yīng)原：花草、皮毛、羽絨等體位：端坐位（2）飲食護理清淡、易消化、足夠熱量避免硬、冷、油煎食物避免與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物：魚、蝦等避免食物添加劑：酒石黃、亞硝酸鹽（一）脫離變應(yīng)原：最有效（五）特異性變應(yīng)原的檢測細胞因子觀察咳嗽情況、痰液性狀和量缺氧明顯可合并代謝性酸中毒運動性哮喘：青少年在運動時出現(xiàn)癥狀。（五）特異性變應(yīng)原的檢測β2受體激動劑控制急性發(fā)作的首選藥是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長。-鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢觀察咳嗽情況、痰液性狀和量嗽，伴有哮鳴音吸入：聲音嘶啞、咽部不適、口腔念珠菌感染白三烯調(diào)節(jié)劑抗炎和舒張支氣管平滑肌呼吸困難以呼氣流量降低特征。普通霧化吸入器驅(qū)動裝置吸入：聲音嘶啞、咽部不適、口腔念珠菌感染氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌；（3）口腔與皮膚護理保持皮膚：清潔、干燥、舒適保持口腔清潔（4）緩解緊張情緒耐心溝通心理疏導(dǎo)和安慰（5）用藥護理觀察藥物療效和不良反應(yīng)-糖皮質(zhì)激素-β2

受體激動劑-茶堿類-其他糖皮質(zhì)激素吸入：聲音嘶啞、咽部不適、口腔念珠菌感染口服：骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等β2

受體激動劑耐藥：不一長期、規(guī)律、單一、大量使用不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震顫、低血鉀茶堿

不良反應(yīng)：惡心/嘔吐、心律失常、血壓下降、呼吸中樞興奮其他：抗膽堿藥：口苦或口干酮替芬：鎮(zhèn)靜、頭暈、口干、嗜睡白三烯：胃腸道癥狀、皮疹、血管性水腫（6）氧療護理流量：1～3L/min,濃度不超過40%吸入的氧氣盡量溫暖濕潤機械通氣：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg（7）病情觀察前驅(qū)癥狀-鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢哮喘發(fā)作-意識狀態(tài)，呼吸頻率、節(jié)律和深度（三）護理措施2.清理呼吸道無效（1）促進排痰（2）補充水分（3）病情觀察（1）促進排痰定時霧化吸入-生理鹽水加入沐舒坦、β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素。指導(dǎo)病人有效咳嗽協(xié)助扣背體位引流吸痰（2）補充水分稀釋痰液：每天攝入水量2500～3000ml補液：遵醫(yī)囑及時、充分補液（3）病情觀察觀察咳嗽情況、痰液性狀和量3.知識缺乏：

指導(dǎo)病人正確使用吸入器-普通霧化吸入器-定量霧化吸入器（MDI）-干粉吸入器：都保裝置和準納器

（三）護理措施

普通霧化吸入器驅(qū)動裝置

普通霧化吸入器普通霧化吸入器口含嘴

MDI是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。缺乏正確使用霧化吸人用藥的有關(guān)知識