2023慢性咳嗽的常見(jiàn)原因及治療(全文)

2023慢性咳嗽的常見(jiàn)原因及治療（全文）臨床上通常將以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，時(shí)間超過(guò)8周，胸部X線檢查無(wú)明顯異常者稱為慢性咳嗽。慢性咳嗽的常見(jiàn)病因主要為咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma,CVA)，上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS)；嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis,EB）；變應(yīng)性咳嗽（atopiccough,AC）；胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough,GERC），這些病因占慢性咳嗽的70%~95%。本文主要介紹了這幾種慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法。CVACVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應(yīng)性。符合以下全部標(biāo)準(zhǔn)可確診CVA：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流量（PEF）平均晝夜變異率>10%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③抗哮喘治療有效。CVA的治療原則與典型哮喘相同，大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β受體激動(dòng)劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周。多數(shù)患者對(duì)治療有較好反應(yīng)，病情緩解后可數(shù)年不復(fù)發(fā)。但部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期使用預(yù)防治療。白三烯受體拮抗劑可有效緩解CVA的咳嗽癥狀和氣道炎癥。對(duì)于采用吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid，ICS）和支氣管舒張劑治療無(wú)效的難治性CVA咳嗽，排除依從性差和其他病因后，可加用白三烯受體拮抗劑或中藥治療。UACSUACS是指引起咳嗽的各種鼻咽喉疾病的總稱，既往稱為鼻后滴漏綜合征（post-nasaldripsyndromPNDS）。UACS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大且多無(wú)特異性，因此，必須綜合病史、體征、相關(guān)檢查及治療反應(yīng)綜合判斷。診斷建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽，以白天或體位轉(zhuǎn)變后咳嗽為主，入睡后較少；②有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史；③輔助檢查支持鼻部和（或）咽喉疾病的診斷；④針對(duì)基礎(chǔ)疾病病因治療后咳嗽緩解。對(duì)于UACS，其治療的選擇某種程度上取決于其基礎(chǔ)疾病。對(duì)病因明確的患者采取針對(duì)性的特異性治療方法；而病因不明確者，應(yīng)在明確診斷之前給予經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。病因治療?非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒推薦首選口服第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委?。大多?shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。?變應(yīng)性鼻炎推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療。鼻用糖皮質(zhì)激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻噴劑等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、西替利嗪等。若無(wú)第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有同樣效果，但嗜睡等不良反應(yīng)較明顯。白三烯受體拮抗劑治療變應(yīng)性鼻炎有效。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應(yīng)性鼻炎，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。?慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細(xì)菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但要注意的是多數(shù)情況下為定植菌，可能與急性發(fā)作有關(guān)，另外培養(yǎng)菌群可有細(xì)菌生物膜形成。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施。建議抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者應(yīng)用≥2周，慢性者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。聯(lián)合鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。推薦應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術(shù)。對(duì)于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療。藥物治療還是手術(shù)治療的效果更佳，目前尚無(wú)定論。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢耳鼻咽喉科醫(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。對(duì)癥治療鼻用減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。鼻用減充血?jiǎng)┋煶桃话?lt;1周。建議聯(lián)合應(yīng)用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血?jiǎng)煶?~3周。黏液溶解劑（羧甲司坦/厄多司坦）治療慢性鼻竇炎可能使患者獲益。生理鹽水鼻腔沖洗對(duì)慢性鼻竇炎治療有效。EB臨床上表現(xiàn)為慢性刺激性干咳或咳少許黏痰，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，Eos）增高，糖皮質(zhì)激素治療效果良好，患者肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性（airwayhyper-responsiveness，AHR）、峰流速變異率正常，無(wú)法診斷為支氣管哮喘，稱為嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchi-tis，EB）。臨床上以刺激性干咳或伴少許黏痰為唯一癥狀或主要癥狀，肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞（eos）比例≥2.5%，糖皮質(zhì)激素治療有效即可診斷為EB。通過(guò)誘導(dǎo)痰檢查與治療反應(yīng)可與其他慢性咳嗽病因相鑒別。須注意與CVA相鑒別：CVA與EB均以刺激性咳嗽為主要臨床癥狀，誘導(dǎo)痰eos比例增高，通氣功能正常，但CVA表現(xiàn)為氣道反應(yīng)性增高，組胺或乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或氣道峰流速變異率>20%。通常采用中等劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，布地奈德200~400μg/次，或等效劑量的其他吸入性糖皮質(zhì)激素治療，每天2次，持續(xù)應(yīng)用8周以上。嚴(yán)重的病例需加用潑尼松口服10~30mg/d，持續(xù)3～7天。EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后很快咳嗽消失或明顯減輕，痰Eos數(shù)明顯下降至正?；蚪咏！€(gè)別病例需要長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素甚至系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，才能控制痰Eos增高。AC臨床上，某些慢性咳嗽患者具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為AC。符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的一條可確診AC：①慢性咳嗽，多為刺激性干咳。②肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。③誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。④具有下列指征之一：a.有變應(yīng)性疾病史或變應(yīng)原接觸史；b.變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；c.血清總IgE或特異性IgE增高。⑤糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。治療AC方面，抗組胺藥物治療對(duì)60%左右的變應(yīng)性咳嗽有效，常用藥物有氯雷他定，西替利嗪，氮卓斯汀，依匹斯汀和非索非那定等。抗組胺藥物雖能明顯緩解咳嗽，但要完全消除咳嗽常需加用糖皮質(zhì)激素治療。吸入糖皮質(zhì)激素是最合適的方法。對(duì)咳嗽劇烈或不適合吸入糖皮質(zhì)激素者，短期（1~2周）每天口服潑尼松20~30mg有助于快速控制癥狀。另外，有研究顯示，用甲磺司特（為T(mén)h1/Th2平衡調(diào)節(jié)劑）這種新穎抗變態(tài)反應(yīng)藥300mg/d治療4周能提高變應(yīng)性咳嗽患者的咳嗽閾值，并可降低外周血中嗜酸性粒細(xì)胞水平和血清IgE水平，這些研究表明Th2細(xì)胞因子可能會(huì)增大AC患者的氣道咳嗽反射敏感性。其他治療包括針對(duì)病因治療，避免接觸變應(yīng)原。有日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)氣道擔(dān)子菌感染引起的AC，用低劑量抗真菌藥伊曲康唑（50~100mg/d）治療2周后緩解，并認(rèn)為低劑量抗真菌藥可能是治療真菌在氣道定植引起AC的治療策略。GERC因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽，以白天咳嗽常見(jiàn)，少數(shù)患者可有夜間咳嗽；②食管反流監(jiān)測(cè)酸暴露時(shí)間（acidexposuretime,AET）>6%和癥狀相關(guān)概率（symptomassociationprobability,SAP）≥95%；③抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。對(duì)GERC的治療主要包括以下幾方面。調(diào)整生活方式：對(duì)懷疑為GERC的患者，控制飲食、減重、抬高床頭及避免睡前進(jìn)食等有利于緩解癥狀。另外，需避免過(guò)飽，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。抑酸藥物：推薦抑酸藥物，包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷劑作為GERC的首選治療方法。PPI的抑酸效果和癥狀緩解速度佳，但需餐前半小時(shí)或1h服用。無(wú)PPI時(shí)也可選用H2受體拮抗劑。促胃動(dòng)力藥：促胃動(dòng)力藥對(duì)緩解胃食管反流病相關(guān)癥狀可能有效，建議對(duì)于GERC患者，可在抑酸基礎(chǔ)上聯(lián)用促胃動(dòng)力藥?？狗戳髦委煰煶讨辽?周，逐步減量。存在異常反流客觀證據(jù)的慢性咳嗽患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗反流藥物治療效果欠佳或無(wú)效時(shí)，一方面應(yīng)考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，同時(shí)應(yīng)考慮是否存在非酸反流、非反流或其他復(fù)合病因引起的慢性咳嗽。抑酸治療無(wú)效的GERC患者建議行食管反流監(jiān)測(cè)，以確定其無(wú)效的原因。加巴噴丁與巴氯芬對(duì)抑酸治療無(wú)效的難治性GERC具有類似的治療效果，但需注意不良反應(yīng)。手術(shù)治療：對(duì)于藥物治療失敗或反復(fù)復(fù)發(fā)的GERC患者，謹(jǐn)慎選擇抗反流手術(shù)（腹腔鏡胃底折疊術(shù)或內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)），必要時(shí)咨詢相關(guān)專科醫(yī)生共同研究治療方案。因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問(wèn)題，對(duì)手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握。END參考資料：陳榮昌,鐘南山,劉又寧等.呼吸病學(xué),第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2022年.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與